Этапы оказания неотложной помощи (1)

Азербайджанский Государственный
Институт Усовершенствования Врачей
Кафедра педиатрии
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У
ДЕТЕЙ
Лекцию подготовила
асс. кафедры педиатрии, к.м.н.
Рустамова Санубар Таги к.
Определение



A. Gyton пишет, что сердечная
недостаточность - это недостаточность
сердца как насоса.
Ф.З. Меерсона, сердечная недостаточность "…это состояние, при котором нагрузка,
падающая на сердце, превышает его
способность совершать работу"
В.А. Фролов и соавт. (1994) считают, что
«сердечная недостаточность - это состояние,
характеризующееся снижением резервных
возможностей сердца».
По Э.К. Цыбулькину (1994) ОСН
клинически проявляется:


синдромом малого сердечного выброса (СМСВ)
в виде артериальной гипотонии и признаков
централизации кровообращения (при бради – и
тахиаритмиях);
застойной сердечной недостаточностью
(ЗСН) с перегрузкой малого или большого
кругов кровообращения. Признаки застоя в
большом круге: периферические отеки,
увеличение печени, контурирование
шейных вен, асцит, гидроторакс. Признаки
застоя в малом круге: одышка, влажные
хрипы в нижних отделах легких, клиника
отека легких, неэффективность
ингаляции больших концентраций
кислорода.
У детей причинами развития синдрома
острой сердечной недостаточности могут
являться:


острые бронхо-легочные изменения (пневмонии, синдром
острого повреждения легких, ателектазы, гидро- и
пневмоторакс, пр.), при которых главными механизмами
формирования сердечной недостаточности являются
собственно гипоксия и легочная гипертензия вследствие
внутрилегочного шунтирования крови;
экзо- и эндогенные токсикозы, синдром системного
воспаления, ожоговая болезнь, тяжелые гнойносептические процессы, т.е. состояния, при которых
вследствие гиперкатаболизма системный транспорт
кислорода и глюкозы не покрывает возросших
потребностей тканей и органов
Острая сердечная
недостаточность I степени

- уменьшение минутного объема, гиперволемия, признаки
застоя жидкости в одном или в обоих кругах кровообращения.
- тахикардия и одышка в покое, не соответствующие
лихорадке,
- изменение соотношения между ч.с.с. и ч.д. (у детей первого
года жизни - более 3,5:1; старше года - более 4,5:1),
- увеличение размеров печени,
- периорбитальные отеки (преимущественно на первом году),
- набухание шейных вен и одутловатость лица,
- цианоз,
- бронхоспазм,
- незвучные крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы в
нижних отделах легких,
- акцент второго тона на легочной артерии,
- приглушенность тонов сердца.
Острая сердечная
недостаточность II степени

присоединяется общая задержка
жидкости с олигурией или анурией,
- появляются периферические отеки в
наиболее удаленных от сердца местах
(на нижних конечностях, ягодицах, в
области крестца),
- возможен отек легких.
Острая сердечная
недостаточность III степени

гипосистолическая форма с развитием
артериальной гипотензии на фоне
клиники перегрузки малого круга,
- снижение на фоне тотального застоя
сначала систолического, а затем и
минимального давления,
- на фоне глухости тонов - существенное
расширение границ сердца.
На догоспитальном этапе оказание
неотложной помощи включает:

при I стадии ОСН:
- положение больного с опущенными ногами;
- сосудорасширяющие препараты - папаверин;
- лазикс 2-4 мг/кг;
- госпитализация в профильное отделение.
при II стадии ОСН:
- положение больного с опущенными ногами;
- доступ свежего воздуха;
- лазикс 2-4 мг/кг;
- вызов бригады интенсивной терапии.
при III стадии ОСН:
- положение больного с опущенными ногами;
- доступ свежего воздуха;
- преднизолон 5 мг/кг;
- вызов бригады интенсивной терапии.
Основные причины острой
левожелудочковой недостаточности:



Заболевания миокарда в стадии
декомпенсации (миокардиты,
кардиомиопатии различного генеза).
Гемодинамическая перегрузка объемом и
давлением левых отделов сердца при
пороках сердца
Нарушения ритма сердца
(пароксизмальная тахикардия,
мерцательная аритмия).
Интерстициальная стадия



Сердечная астма проявляется приступами удушья, которым
часто предшествует физическое и эмоциональное
перенапряжение. Манифестирует приступообразной
одышкой, мучительным удушьем и ортопноэ, возникающими
чаще в ночные (предутренние) часы; кашлем (вначале сухим,
а затем с отделением мокроты, что не приносит облегчения),
позже - пенистой мокротой, бледностью, акроцианозом,
гипергидрозом и сопровождается возбуждением, страхом
смерти.
Ребенок беспокоен, жалуется на стеснение в груди, нехватку
воздуха. Занимает вынужденное положение: сидит с
опущенными ногами.
При остром застое влажные хрипы вначале могут не
выслушиваться или определяется скудное количество
мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких;
набухание слизистой мелких бронхов может проявляться
умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха,
сухими хрипами и признаками эмфиземы легких.
Дифференциальный
диагноз

Дифференциально-диагностическим
признаком, позволяющим разграничить
это состояние с бронхиальной астмой,
может служить диссоциация между
тяжестью состояния больного и (при
отсутствии выраженного экспираторного
характера одышки, а также «немых зон»)
скудностью аускультативной картины.
Альвеолярная стадия

При развитии кардиогенного отека легких в
начале отмечается беспокойство, дети могут
метаться в постели, в последующем может быть
нарушение сознания. Кожа сначала бледная, а
затем синюшная, покрыта холодным липким потом.
При кашле выделяется пенистая мокрота розового
цвета, возможны прожилки крови. Дыхание
шумное, клокочущее. Над легкими выслушивается
большое количество влажных мелко- и
среднепузырчатых хрипов, появляющихся вначале
паравертебрально, а затем над всеми остальными
отделами грудной клетки. Возможно развитие
олигоанурии.
Острая правожелудочковая
недостаточность

является результатом резкой перегрузки
правых отделов сердца. Она возникает
при тромбоэмболии ствола легочной
артерии и ее ветвей, врожденных
пороках сердца (стеноз легочной
артерии, аномалия Эбштейна и др.),
тяжелом приступе бронхиальной астмы и
др.
При острой застойной
правожелудочковой недостаточности
диагностическим значением обладают:

· набухание шейных вен и печени;
· симптом Куссмауля (набухание
яремных вен на вдохе);
· интенсивные боли в правом
подреберье;
· ЭКГ-признаки острой перегрузки
правого желудочка и признаки перегрузки
правого предсердия (высокие
остроконечные зубцы PII, III).
Лечение проводят с учетом причины

· Придать больному возвышенное положение тела в постели.
· Оксигенотерапия.
· Ввести 2% раствор лазикса в дозе 2-3 мг/кг внутривенно струйно.
· Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3-5 мг/кг внутривенно
струйно.
· Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 2-4 мг/кг внутривенно струйно
медленно в 20-40 мл физраствора.
· При болевом синдроме и выраженном психомоторном возбуждении
ввести 1% раствор промедола в дозе 1 мг/год жизни.
· При ВПС применяют сердечные гликозиды в малых дозах и
диуретики внутривенно.
· Больным с тромбоэмболией легочной артерии назначают гепарин
(20-400 ЕД/кг в сутки внутривенно 4-6 раз в день под контролем
коагулограммы) и фибринолитические средства (стрептокиназа),
дипиридамол (5-10 мг/кг внутривенно).
· Эффективны периферические вазодилататоры (нитроглицерин и
нитропруссид внутривенно или нитроглицерин внутрь), которые,
способствуя депонированию крови на периферии, могут улучшить
функцию правого желудочка.
Обморок (syncope).
Внезапно наступившая дурнота,
головокружение, слабость и потеря сознания.
 Значительное побледнение и похолодание
кожных покровов, похолодание конечностей.
 Дыхание замедленное, поверхностное, иногда
глубокое.
 Наблюдается острое падение артериального
давления,
 Пульс редкий — до 40—50 ударов в минуту,
малый, слабого наполнения и напряжения.

Обморок
(синкопальное состояние) –
внезапная кратковременная потеря сознания с
утратой мышечного тонуса вследствие преходящих
нарущений мозгового кровообращения.



Синкопе вследствие нарушения нервной
регуляции сосудов: вазовагальные,
ортостатические, синокаротидные,
рефлекторные, ситуационные, при
гипервентиляционном синдроме
Гипогликемические синкопе
Кардиогенные синкопе
Классификация
Нейрогенные обмороки





Эмоциональный (вазовагальный)
Гастроинтестинальная стимуляция
(синкопе при глотании, дефекации)
Глоссофарингеальный
Никтурический
Обморок при повышении
внутригрудного давления (игра на
духовых инструментах, натуживание,
поднятие тяжестей)
Редко встречающиеся и
полифакторные
синкопальные состояния
Никтурические
 Кашлевые

Обморок:
кардиогенные синкопе при



Брадиаритмиях (атриовентрикулярная блокада II-III
степени с приступами Морганьи – Эдамса –Стокса,
синдром слабости синусового узла)
Тахиаритмиях (пароксизмальная тахикардия,
мерцательная аритмия)
Механическом препятствии кровотоку на уровне
сердца или крупных сосудов (стеноз аорты,
гипертрофический субаортальный стеноз,
недостаточность аортальных клапанов)
Патогенез кардиогенных
обмороков обычно
развивается по 3 путям:
Кардиоингибиторному
 Вазодепроссорному
 Смешанному

Кардиоингибиторный механизм
возможен с асистолией и без нее
Кардиоингибиторный
вариант


Кардиоингибиция с асистолией
характеризуется продолжительностью
последней более 3 сек и снижением САД
на 50 мм.рт.ст. и более в момент
обморока.
Кардиоингибиция без асистолии
сопровождается урежением ЧСС до
менее 40 уд/мин в течении 10 с и более и
снижением АД во время синкопе
Вазодепрессорный
вариант
Вазодепрессия характеризуется тем,
что во время обморока ЧСС не
уменьшается более чем на 10%
Вазодепрессорный синкоп
(28 – 93,1%)
Больной неподвижен
 Кожа бледная или серо-землистого
цвета, холодная, покрыта потом.
 Брадикардия, экстрасистолия.
 АД сист. падает до 55 мм.рт.ст.

Ортостатический синкоп



Проба с 30 – минутным стоянием,
определяется постепенное снижение АД
Положительная проба Шеллонга – резкое
падение АД при вставании из
горизонтального положения с
отсутствием компенсаторной тахикардии
В отличии от вазодепрессивного
обморока отсутствует бради – и
тахикардия
Гипервентиляционные
синкопы




Отсутствие внезапной потери сознания
Признаки измененного состояния
сознания: ощущение нереальности,
странности окружающего, ощущение
легкости в голове, сужение сознания
Феномен мерцания сознания –
чередование периодов возврата и потери
сознания
Гемодинамические показатели не
нарушены
Синокаротидные синкопы
Исследовать сонные артерии
 При массаже каротидного синуса в
положении лежа возникновение
периода асистолии более 3 сек
 Снижение систолического АД более
чем на 50 мм.рт.ст.

Другие варианты синкопов
Никтурические синкопы
 Синкопальные состояния при
невралгии языкоглоточного нерва
 Гипогликемические синкопы
 Синкопальные состояния
истерической природы

Неотложная помощь при
обмороках






Уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец на 40-500.
растегнуть воротничок, ослабить пояс и др, обеспечить доступ
свежего воздуха.
Использовать рефлекторные воздействия: обрызгать лицо водой
или похлопать по щекам влажным полотенцем; дать вдохнуть пары
нашатырного спирта. При выходе из этого состояния дать выпить
горячий сладкий чай.
При затянувшемся обмороке назначить: 10% раствор кофеин –
бензоат натрия 0,1 мл/год жизни п/к или раствор кордиамина 0.1
мл/год жизни п/к
При выраженной артериальной гипотензии ввести 1% раствор
мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно
При гипогликемическом состоянии ввести 20-40% раствор глюкозы 2
мл/кг в/в струйно
При выраженной брадикардии провести первичные
реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, введение
0,1% раствора атропина 0,01 мл/кг в/в струйно
Коллапс – угрожающая жизни острая
сосудистая недостаточность,
характеризующаяся резким снижением
сосудистого тонуса, уменьшением ОЦК,
признаками гипоксии мозга и угнетением
жизненно важных функций





Тяжелое течение острой инфекционной
патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРВИ,
пневмония, пиелонефрит, ангина и др.)
Острая надпочечниковая недостаточность
Передозировка гипотензивных средств
Острая кровопотеря
Тяжелая травма
Коллапс (collapsus)




При коллапсе в отличие от обморока больные сознания полностью
не теряют.
Характерны жалобы на жажду и холод. Общий вид больного очень
быстро приобретает типичные для коллапса черты: бледность
кожных покровов, часто холодный липкий пот, заостренные черты
лица, глубоко запавшие глаза с теневыми кругами вокруг них.
Зрачки расширены.
Дыхание поверхностное, учащенное. Тоны сердца глухие, пульс
частый, слабого напряжения, иногда нитевидный, нередко
отмечается маятникообразный ритм.
Температура быстро снижается и падает иногда до 35°. При
нарастании клинических явлений и неоказании больному
своевременной помощи может наступить смерть.
Неотложная помощь при
коллапсе






Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой
головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего
воздуха
Снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков:
2% раствор папаверина или 0,5% раствор дибазола или раствор ношпы 0,1 мл/год жизни
При нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности уже в
этой фазе необходимо назначение глюкокортикоидов в/в струйно или
в/м: гидрокортизон 4 мг/кг или преднизолон 1-2 мг/кг
Инфузионная терапия реополюгикином или растворами кристаллоидов
20 мл/кг
При некупирующейся артериальной гипотензии повторно ввести
реополюгликин или растворы кристаллоидов 10 мл/кг
Назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно
или 0,2% раствор норадреналина 0,1мл/год жизни в/в капельно
Программа обследования
для выяснения причин
синкопального состояния











Анамнез жизни: сведения о перенесенных заболеваниях, травмах,
принимаемых лекарственных средствах
Жалобы в межприступный период
Данные о том, на протяжении какого времени и как часто повторяются
обмороки
Факторы, провоцирующие обморок
Особенности синкопального состояния (пред -, пост -, обморочное состояние,
их продолжительность)
Физикальное обследование с акцентом на выявление сердечно-сосудистых
заболеваний (контроль АД и частоты пульса на обеих руках, аускультация
сердца и сосудов)
Анализ ЭКГ, ЭЭГ в динамике
Лабораторные методы: анализ крови, содержание глюкозы
Консультации специалистов: невропатолог, кардиолог, психиатр
При необходимости проведение кардиоваскулярных провокационных тестов
(активная ортостатическая проба, проба Вальсальвы, массаж каротидного
синуса)
Специальные тесты – мониторинг ЭКГ, АД, ЭхоКГ
Шок (англ. Schock).
(анафилактический,
травматический и т.д.)




Коллапс +
анурия
гипотермия тела (признак блокады клеточного
метаболизма)
симптом "мраморной кожи" - появление на
бледно-серой холодной коже конечностей и
туловища белых, цианотичных и красноцианотичных пятен и полос в связи с резкими
расстройствами микроциркуляции.
Шок любой этиологии характеризуется
фазностью развития расстройств
кровообращения.

Компенсированная фаза: сознание ясное, часто ребенок
возбужден, отмечается тахикардия, АД нормальное или
повышенное, бледность или мраморность кожи, цианоз губ,
конечности холодные на ощупь, ЦВД снижено до 40-20 мм
вод. ст.
Фаза выраженного шока: ребенок заторможен,
систолическое АД ниже 80 мм рт. ст., пульс нитевидный,
тахикардия до 150% от возрастной нормы, резкая бледность
кожи, тахипноэ, акроцианоз, олигурия, пульс слабый, ЦВД
снижено до 20 мм вод. ст.
Декомпенсированная фаза: выраженные нарушения
сознания вплоть до комы, мышечная гипотония,
систолическое давление ниже 60 мм рт. ст.,
распространенный цианоз кожи и слизистых, нитевидный
пульс, анурия, ЦВД отрицательное.
Дифференциальный диагноз
с острой сердечной
недостаточностью





положение больного в постели (низкое при сосудистой и
полусидячее при сердечной недостаточности),
внешний вид (при сердечной недостаточности синюшное
одутловатое лицо, набухшие пульсирующие вены, акроцианоз),
дыхание (при сосудистой недостаточности оно учащенное,
поверхностное, при сердечной— учащенное и усиленное, нередко
затрудненное),
расширение границ сердечной тупости и признаки сердечного
застоя (влажные хрипы в легких, увеличение и болезненность
печени) при сердечной недостаточности и падение артериального
давления при сосудистой недостаточности.
Часто наблюдается смешанная картина, поскольку имеется острая
сердечно-сосудистая недостаточность. Во всех случаях важно
определить основное заболевание, которое осложнилось
недостаточностью кровообращения.
Хроническая системная
сосудистая
недостаточность







низкое АД
общая слабость и быструю утомляемость при физической и
умственной нагрузке,
нередко зябкость;
склонность к гипотермии (если нет текущей хронической
инфекционной интоксикации),
ортостатическим обморокам, тахикардии;
малый пульс на лучевых артериях, особенно при вертикальном
положении тела.
Патогенетический диагноз уточняют с помощью исследования
величины сердечного выброса (в условиях поликлиники
определение ее возможно методом реокардиографии) и среднего
АД (методом механокардиографии), проведения ортостатических
проб.
Причина смерти

”Острая сердечно сосудистая
недостаточность.
Субэндокардиальное
кровоизлияние левого
желудочка сердца”
Этапы оказания
неотложной помощи (1)
Этапы оказания
неотложной помощи (2)
Этапы оказания
неотложной помощи (3)
Этапы оказания
неотложной помощи (4)
Этапы оказания
неотложной помощи (5)
Этапы оказания
неотложной помощи (6)
Этапы оказания
неотложной помощи (7)
Интенсивная терапия






0,5 – 1 мл адреналина в/в, реже
внутрисердечно
Повторные введения возможны через 3-5
мин суммарно до 5-6 мл
В/в натрия гидрокарбонат 3мл/кг массы
тела больного
0,5 – 1 мл 0,1% атропина
5 мл 10% раствора кальция хлорида (для
ликвидации гиперкалиемии)
Адреналин, атропин и кальция хлорид
могут вводиться вместе в одном шприце
Спасибо за внимание!