ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская акадения Минздравсоцразвития России» Кафедра эндокринологии

ГБОУ ДПО «Казанская государственная
медицинская акадения Минздравсоцразвития России»
Кафедра эндокринологии
Метаболический синдромом
с точки зрения профилактики
сахарного диабета 2 типа.
Г.Р. Вагапова
член-корреспондент АН РТ, д.м.н.,
профессор, зав. кафедрой эндокринологии
Казань, 11.10.12.
Концепция метаболического синдрома (МС)
Начиная с 20-х годов прошлого века стало известно, что
ожирение приводит к развитию артериальной гипертензии,
нарушению липидного обмена, НТГ к глюкозе или СД 2
типа.
В 1989 г. M.Kaplan показал, что именно это сочетание
значительно увеличивает смертность от ССЗ.
С середины 90 годов прошлого века для обозначения
этой группы состояний стал применяться термин
«метаболический синдром», предложенный M.Henefeld и
W.Leonhardt еще в 1980 г.
Определения МС по включаемым
компонентам и критериям
В настоящее время существует по крайней мере 8 определений
МС, которые по своей сути представляют группы факторов
риска развития ССЗ и СД2 типа.
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения (1999)
МКБ-9 - Международная классификация болезней 9
пересмотра (2000 г.)
АНА - American Heart Association (2001)
NCEP ATP III - National Cholesterol Educational Program
American Treatment Panel (2001)
EGIR - European Group on Insulin Resistance (2002)
AACE - American Association of Clinical Endocrinologists (2003)
IDF - International Diabetes Federation (2005)
EASD- European Association of Diabetes Study (2007)
Определение и диагностические критерии МС
В 2005 году на І Международном конгрессе по предиабету и
метаболическому синдрому была представлена новая
редакция критериев МС:
1. Центральное ожирение: ОТ≥ 94 см для мужчин и ≥80 см
для женщин;
2. Уровень ТГ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл) или получение
гиполипидемической терпии;
3. Уровень ХС-ЛПВП <1,03 ммоль/л (<40 мг/дл) для мужчин
и <1,29 ммоль/л (<50 мг/дл) для женщин;
4. Артериальное давление ≥ 135/85 мм рт.ст. а также прием
гипотензивных препаратов;
5. Глюкоза натощак ≥ 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) или ранее
диагностированный СД 2 типа.
Определение и диагностические критерии МС
Принципиально новой позицией было утверждение
абдоминального ожирения, как основного критерия
диагностики МС.
Накоплено много доказательств, демонстрирующих тесную
связь между абдоминальным ожирением и комплексом
гормональных и метаболических нарушений, лежащих в
основе МС.
Окружность талии
> 94 см (для мужчин)
> 80 см (для женщин)
Эволюция представлений и компоненты МС
Метаболический синдром - частое клиническое состояние, в
среднем он встречается у 20% взрослого населения развитых
стран.
Частота МС в популяции с незначительно отстает от
распространенности ожирения.
МС чаще встречается у мужчин. У женщин его частота
возрастает в постменопаузальном периоде.
За последние два десятилетия наблюдается устойчивый рост
частоты МС среди подростков и юношества. Что составляет
10% и достигает 22,1% при выраженном ожирении .
Распространенность МС в зависимости от возраста
(NHANES III) по приблизительным расчетам
распространенность МС составляет значения возраста минус 20.
Распространенность, %
50%
45% 44%
40%
30% 24%
23%
20%
8% 6%
10%
0%
20-70
мужчины
женщины
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70
Возраст, годы
Ford ES et al. JAMA 2002;287:356-359.
В основе современной концепции патогенеза МС
лежит инсулинорезистентность.
МС характеризуется увеличением массы висцерального жира,
снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и
гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений
углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной
гипертензии.
Инсулинорезистентность
Ожирение
МС
Сердечно-сосудистые
заболевания
Сахарный диабет
2 типа
Reaven G. Drugs. 1999;58 (suppl):19-20
Инсулинорезистентность
Инсулинорезистентность (ИР) - это снижение
биологического действия инсулина. Концепция ИР
распространяется на все биологические эффекты инсулина.
Следовательно, понятие ИР не сводится только к
изменениям углеводного обмена, а включает также
изменения других видов обмена веществ, функции клеток,
активности симпатической нервной системы, экспрессии
генов и многое др.
Инсулинорезистентность
Наибольшее значение для патогенеза МС имеет потеря
чувствительности к инсулину инсулинозависимых тканей:
мышечной, жировой и печеночной.
ИР мышечной ткани проявляется в снижении поступления и
утилизации глюкозы в миоцитах, что приводит к
гипергликемии.
ИР жировой ткани проявляется в снижении
антилиполитического действия инсулина, что приводит к
усилению липолиза, накоплению СЖК и глицерина,
прогрессированию атеросклероза
ИР ткани печени характеризуется снижением синтеза
гликогена, активацией процессов гликогенолиза и
глюконеогенеза, что так же что приводит к гипергликемии.
Состояния ассоциированные с ИР
МС является наиболее частым проявлением ИР, однако понятие
ИР гораздо шире.
ИР наблюдается более чем у 25% практически здоровых лиц.
Почти 50% взрослого населения земного шара имеет разную
степень выраженности ИР, которая встречается при многих
заболеваниях, сопровождающихся нарушениями обмена
веществ.
Для объяснения генетической предрасположенности к ИР
J. Neel в 1962 г. выдвинул теорию «бережливого генотипа».
Считается, ИР способствовала выживанию человека в периоды
голода.
В настоящее время в условиях гиподинамии и хронического
переедания жиров при наличии других неблагоприятных
факторов ИР становится патологическим механизмом и
приводит к развитию, болезней цивилизации: МС, СД 2типа,
артериальной гипертензии и атеросклероза.
В развитии ИР четко прослеживается два компонента:
генетический (наследственный) и приобретeнный.
Наследственные причины
ИР (мутации генов):
1. Рецепторы инсулина
2. Транспорт глюкозы
3. Сигнальные белки:
Субстрата инсулинового рецептора
Гликоген-синтетазы
Гормоночувствительной липазы
α3-адренорецепторов
Липопротеидлипазы
ФНО-α
Разобщающего протеина (UCP-1)
ГЛЮТ-2,4
Гексокиназы-2
Лептина и его рецептора
Белка, связывающнго СЖК
(FABR2)
Хромосомы 20q13.1-13.2
Приобретенные причины ИР
1. Абдоминальное ожирение
2. Гиподинамия
3. Возраст
4. Менопауза у женщин
5. Гипергликемия
6. Повышение уровня СЖК
Связь между висцеральным жиром и ИР
Гормончувствительная
липаза
Липопротеиновая
липаза
СРБ
Лактат
ФНО- α
Адипсин
(Комплемент D)
αР2
Металлотионин
Удаление подкожного жира путем
липосакции не улучшает
ИФР-1
СЖК
Инсулинчувствительность к инсулину и не
Монобутирил снижает риска ССЗ
PPARг
Висцеральный
адипоцит
Резистин
Верхний (абдоминальный) тип
ожирения повышает уровень
Ингибитор
активатора
циркулирующих СЖК, которые
плазминогена 1
способствуют развитию ИР и МС.
(ИАП-1)
Висфатин
Адипонектин
Цинк-α2гликопротеин
Висцеральная, но не подкожная
жировая ткань ассоциируется с ИР
Ангиотензиноген
Ретинолсвязывающий
белок
ИЛ- 6
Лептин
Перилипин
Апелин
Стероидные
гормоны
Lebovitz HE, Banerji MA. Diabetes Care 2005;28:2322-5;
Miles JM, Jensen MD. Diabetes Care 2005;28:2326-8.
Абдоминальное ожирение
способствует развитию ИР
Поглощение глюкозы ( mol/min/kg)
p<0.01
Абдоминальное
ожирение
40
есть
нет
p<0.01
p<0.01
20
0
Внутрибрюшная
жировая ткань
П/к жировая ткань
брюшной стенки
Скелетная
мышца
Virtanen KA et al. Diabetes 2005;54:2720-6.
Сахарный диабет 2 типа и концепция МС
Эксперты ВОЗ охарактеризовали МС как «пандемию 21 века».
МС можно рассматривать как предстадию атеросклероза и
СД 2 типа.
Каждые 10 секунд два человека в мире заболевают СД 2 типа.
Риск развития СД 2 типа у пациентов с МС в 7- 9 раз выше по
сравнению с лицами, не имеющими МС.
В настоящее время в мире насчитывается свыше 300 млн.
людей с НТГ. Ежегодно у 4 - 9% пациентов с НТГ развивается
СД 2 типа.
Лечение МС - профилактика СД 2 типа
МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с
одной стороны, он предшествует возникновению
атеросклероза, CСЗ, СД 2 типа, являющихся основными
причинами смертности населения развитых стран.
С другой стороны, это состояние является обратимым.
При соответствующем своевременном лечении можно
добиться исчезновения или уменьшения выраженности
основных его проявлений.
Главной целью лечения больных МС является
максимальное снижение общего риска СД 2 типа, ССЗ и
смертности
Модифицируемые и немодифицируемые
факторы риска при СД 2 типа
Модифицируемые факторы
Немодифицируемые факторы
1. Избыточная масса тела или
центральное ожирение
2. Малоподвижный образ
жизни
3. Метаболический синдром
4. Артериальная гипертензия
5. НТГ и/или НГН
6. Сниженный уровень ЛПВП
7. Повышенный уровень ТГ
8. Факторы питания
1.Этническая принадлежность
2. Отягощенная наследственность
по СД 2 типа и/или по ССЗ
3. Возраст старше 45 лет
4. Пол
5. Гестационный СД в анамнезе
7. Синдром поликистозных
яичников
Лечение МС - профилактика СД 2 типа
Изменения образа жизни, доказавшего свою
эффективность в профилактике СД 2 типа по данным
ключевых клинических исследований (DPP, IDPP, STOPPNIDDM), в силу низкой приверженности пациентов , к
сожалению, оказывается недостаточно.
Поэтому, актуальными становятся использование
фармакологических препаратов воздействующих на
ключевое патофизиологическое звено МС - ИР.
Что позволяет улучшить чувствительность к инсулину и
позитивно повлиять на другие составляющие МС с
позиции предотвращения развития СД 2 типа и ССЗ.
Лечение МС - профилактика СД 2 типа, ССЗ
На практике больные МС обращаются к врачам
различных специальностей, которые назначают
фармакотерапию отдельных компонентов МС, не
акцентируя внимание на необходимости снижать массу
тела и не воздействуя на ключевое звено патогенеза - ИР.
Закономерным следствием такого лечения становится
полипрагмазия, приводящая к низкой комплаентности
пациентов и неэффективности фармакотерапии.
Исходя их этих позиций препаратом первого выбора в
лечении МС является Метформин, который не только
воздействует на ИР, но и обладает рядом благоприятных
кардиоваскулярных и метаболических эффектов .
Метформин (Сиофор®) - селективное снижение массы
висцерального жира
Изменения композиционного состава тела
Среднее снижение, по сравнению
с исходным уровнем (%)
Масса тела
0
Подкожная
жировая ткань
Висцеральная
жировая ткань
-2
-4
-8
-10
Терапия:
максимальная
переносимая доза
метформина,
в среднем 1200
мг/сут
- 4.1 %
- 5.8 %
-6
p < 0.008
Длительность:
6 месяцев
p = 0.11
-12
-14
ИМТ исходно:
28.9 ± 3.5 кг/м2
- 15.7 %
-16
-18
p = 0.025
Kurukulasuriya R et al. Diabetes 1999;48:A315
Лечение МС - профилактика СД 2 типа, ССЗ
В крупнейшем исследовании DPP (Diabetes Prevention
Program, 2002) было убедительно показано снижение
риска развития СД 2 типа на 58% при изменении образа
жизни и на 31% на фоне терапии Метформином в дозе
1700 мг/сутки по сравнению с плацебо.
Наиболее эффективным препарат оказался у молодых
пациентов со значительно выраженным ожирением и
нарушениями гликемии.
Cumulative Incidence of Diabetes According to Study Group.
The diagnosis of diabetes was based on the criteria of the American Diabetes Association.
The incidence of diabetes differed significantly among the three groups
(P<0.001 for each comparison).
В рандомизированном
популяционном исследовании
IDPP Метформин
продемонстрировал снижение
вероятности развития СД 2
типа на 30%, вне зависимости
от модификации образа
жизни, по сравнению с
плацебо.
Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin
Diabetes Prevention Program Research Group
N ENGL J MED 2002; 346:393-403February 7, 2002DOI: 10.1056/NEJMOA012512
Лечение МС - профилактика СД 2 типа, ССЗ
На основании накопленной доказательной базы
Международная и Американская диабетологические
ассоциации предложили использовать Метформин на
этапе нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и/или
нарушенной гликемии натощак (НГН) в сочетании с
изменением образа жизни.
Рациональная терапия МС Метформином в сочетании с
нефармакологическими методами является эффективным
способом коррекции ИР и позволяет существенно
повлиять на возникновение опасных для жизни ССЗ и СД
2 типа.