анкету на участие в проекте «ВЕС ЗА

Анкета для участников проекта «ВЕС ЗА ПРОЕКТОМ»
1. Фамилия, Имя,
Отчество
2. Дата рождения
(полных лет)
3. Гражданство
4. Контактная
информация
(телефоны, e-mail,
ссылки на странички
в социальных сетях)
5. Как с Вами можно
связаться в случае
возникновения
проблемы с
телефонами и
e-mail (контакты
родственников,
знакомых)
6. Место проживания
(регион, край,
область, город,
район, поселок)
7. Семейное
положение
8. Дети (сколько,
возраст)
9. Образование
10. Специальность
11. Место работы,
(должность) учебы
12. Рост (см)
13. Вес (кг)
14. В каком возрасте у
Вас начались
проблемы с
лишним весом?
15. Какие хронические
заболевания у Вас
есть?
16. Проводилось ли
когда-либо
хирургическое
вмешательство
(какое именно)?
1.
2.
3.
4.
17. Есть ли у Вас
аллергия (на что,
на какие продукты)?
18. Есть ли у Вас
противопоказания
к физическим
нагрузкам?
19. Как давно Вы
проходили
исследования у
сосудистого
хирурга?
20. Присутствуют ли
кожные
заболевания
(какие)?
21. Фобии?
22. Любимая еда?
23. Какая еда
вызывает
отвращение?
24. У кого из Ваших
родных есть
проблемы с
лишним весом, и
какие именно?
25. Почему Вы не
похудели
самостоятельно?
(укажите как
минимум 3 пункта)
26. Какое количество
килограммов Вы
считаете лишними
в своем весе?
27. Есть ли у Вас
комплексы
относительно
вашего тела? Какие
именно?
28. Каких результатов
Вы достигали в
своих попытках
похудеть?
29. Возникают ли у Вас
конфликты из-за
лишнего веса в
семье, на работе
или во время
учебы?
1.
2.
3.
30. Считаете ли Вы
себя конфликтным
человеком?
31. Насколько Вы
коммуникабельны?
32. Как Вы себя
обычно чувствуете
в большой
компании
незнакомых людей?
33. Как Вы относитесь
к людям с
физическими
недостатками?
34. О чем Вы мечтаете,
и как этому мешает
лишний вес?
К анкете необходимо приложить самое последнее свое фото в полный рост, желательно в
минимальном количестве верхней одежды. Также свои фотографии, когда Вы были в меньшем
весе или, как Вы считаете, в идеальной форме. По возможности присылайте видео (небольшого
объема) с кратким рассказом о своей проблеме.
E-Mail проекта: kilogramm.pro@gmail.com
Группа Вконтакте: http://vk.com/kilogramm_pro
* Заполнение анкеты производится самостоятельно. Возможно, выборочно отвечать только
нате пункты анкеты, которые сочтете нужными. Максимально заполненная анкета дает
больше шансов на утверждение кандидатуры участника.
** Все личные данные участников, содержащиеся в анкете предоставлены ими добровольно
и являются конфиденциальными, не подлежат разглашению и передаче третьим лицам.
Используются исключительно в ознакомительных целях.