Disappearance of glomerular IgA deposits in childhood IgA

C- 01: IgA-нефропатия
C- 01: нефротический синдром
Исчезновение гломерулярных депозитов IgA при IgA-нефропатии с
диффузной мезангиальной пролиферацией у детей после
комбинированной терапии или монотерапии преднизолоном в
течение 2 лет
Yuko Shima, Koichi Nakanishi, Koichi Kamei, Hiroko Togawa и соавт.
Nephrol. Dial. Transplant. (2011) 26 (1): 163-169.
+ Сведения о принадлежности авторов
1.
1
2.
2
3.
3
4.
4
5.
5
Department of Pediatrics, Wakayama Medical University, Wakayama City, Wakayama,
Japan
Department of Nephrology, National Center for Child Health and Development, Setagaya,
Tokyo, Japan
Department of Pediatrics, Kobe University Graduate School of Medicine, Kobe, Hyogo,
Japan
Department of Pediatric Nephrology, Hyogo Prefectural Kobe Children’s Hospital Kobe,
Hyogo, Japan
Department of Pediatrics, Hokkaido University Graduate School of Medicine, Sapporo,
Hokkaido, Japan
Корреспонденцию и запросы на отдельные оттиски направлять Koichi Nakanishi; E-mail:
knakanis@wakayama-med.ac.jp
РЕЗЮМЕ
Актуальность темы
Прогноз у детей с тяжелой IgA-нефропатией, характеризующейся диффузной
мезангиальной пролиферацией, неблагоприятный. Однако он может улучшиться на фоне
комбинированной терапии (преднизолон + азатиоприн или мизорибин + варфарин +
дипиридамол) или монотерапии преднизолоном в течение 2 лет. При этом часто
наблюдается исчезновение гломерулярных депозитов IgA. Точная частота и клиникопатологическое значение исчезновения гломерулярных депозитов IgA до сих пор
неизвестны.
Методы
С целью изучения этого феномена мы ретроспективно собрали и проанализировали данные
124 последовательно обследованных детей (возраст на момент первой биопсии ≤ 18 лет) с
впервые диагностированной тяжелой IgA-нефропатией, характеризующейся диффузной
мезангиальной пролиферацией, которые в течение 2 лет получали комбинированную
терапию или монотерапию преднизолоном, и которым была выполнена повторная биопсия
почки.
Результаты
Из 124 пациентов 90 детей получали комбинированную терапию и 34 – монотерапию
преднизолоном. Через 2 года терапии у 27 пациентов (21,8%) депозиты IgA исчезли из
клубочков. Логистический анализ показал, что исчезновение IgA было ассоциировано с
менее выраженной протеинурией на момент окончания терапии. Анализ течения
заболевания по методу Каплана-Мейера выявил достоверные различия в длительности
периода без протеинурии после 2 лет терапии между пациентами, у которых депозиты IgA
исчезли и теми, у кого остались (P = 0,008; логранговый критерий). Модель
пропорциональных рисков Кокса показала, что исчезновение депозитов IgA из клубочков на
фоне терапии было фактором, достоверно ассоциированным с длительностью периода без
протеинурии, как при монофакторном, так и при многофакторном анализе.
Выводы
Согласно полученным результатам, исчезновение депозитов IgA через 2 года терапии
свидетельствует о меньшей тяжести заболевания (даже у пациентов с диффузной
мезангиальной пролиферацией) и является прогностическим фактором, ассоциированным с
длительностью периода без протеинурии.
Ключевые слова





дети
депозиты
иммунодепрессанты
протеинурия
глюкокортикостероиды
КОММЕНТАРИИ
IgA нефропатия (IgA-Н) представляет собой наиболее распространенную форму
гломерулонефрита в мире и служит основной причиной терминальной почечной
недостаточности (ТПН) у больных любого возраста с первичным гломерулярным
заболеванием.
Дети с IgA-Н, у которых в биоптатах почки наблюдается диффузная мезангиальная
пролиферация, имеют повышенный риск прогрессирующего снижения функции почек.
Единое мнение по поводу оптимальной терапии отсутствует. Широко используются
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и/или блокаторы рецепторов
ангиотензина II (БРА) (у пациентов с протеинурией) и глюкокортикостероиды (при более
тяжелых формах IgA-Н).
Кроме того, было предложено проведение комбинированной терапии презнизолоном и
азатиоприном или мизорибином, варфарином и дипиридамолом в течение 2 лет.
У детей с тяжелой IgA-Н, характеризующейся диффузной мезангиальной пролиферацией,
исчезновение из клубочков депозитов IgA после 2-летней комбинированной терапии или
монотерапии преднизолоном наблюдалось во многих случаях. Однако частота и клиникоморфологическое значение этого феномена до сих пор неизвестны.
Исследование представляло собой ретроспективный анализ историй болезни 124 детей с
впервые диагностированной IgA-Н, последовательно поступивших в ряд центров в период с
января 1990 г. по октябрь 2004 г. и соответствующих следующим критериям: (i) возраст на
момент первой биопсии < 18 лет; (ii) впервые диагностированная тяжелая IgA-Н с
диффузной мезангиальной пролиферацией; (iii) проведение комбинированной терапии или
монотерапии преднизолоном в течение 2 лет и (iv) наличие повторной биопсии.
Преднизолон назначали внутрь в дозе 2 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут) ежедневно в три
приема в течение 4 недель, затем по 2 мг/кг через день однократно утром в течение 4
недель, далее по 1,5 мг/кг через день однократно утром 4 недели и по 1 мг/кг через день
однократно утром в течение 21 месяца. Азатиоприн назначали внутрь в дозе 2 мг/кг/сут
однократно утром в течение 2 лет. Мизорибин назначали внутрь в дозе 4 мг/кг/сут в два
приема вместо азатиоприна, чтобы избежать тяжелых побочных эффектов последнего.
Варфарин назначали 1 раз в сутки утром в течение 2 лет в дозе, необходимой для
поддержания результата тромботеста на уровне 30-50%. Дипиридамол назначали внутрь в
дозе 5 мг/кг/сут в три приема (суммарная доза не более 400 мг/сут) в течение 2 лет.
Преднизолон при монотерапии назначали по той же схеме, что и при комбинированной
терапии.
Через 2 года лечения у 27 пациентов (21,8%) из клубочков исчезли депозиты IgA.
Корреляция между видом терапии (комбинированная или монотерапия преднизолоном) и
долей пациентов, у которых исчезли депозиты IgA, отсутствовала.
Наблюдалось достоверное снижение протеинурии, эритроцитурии в утренней порции мочи и
уровня IgA в сыворотке крови в обеих группах. рСКФ в обеих группах не изменялась.
Сравнительная характерика показателей в обеих группах через 2 года терапии
IgA[−] (n = IgA[+] (n = P
27)
97)
Клинические показатели
Протеинурия [г/м2/сут; ср.знач. (ст.откл.)]
0,05 (0,12) 0,31 (0,77) <0,001
Гематурия (утренняя порция)a [ср.знач. (ст.откл.)]
0,1 (0,4)
0,8 (1,2)
<0,001
Расчетная скорость клубочковой фильтрации [мл/мин/1,73
м2; ср.знач. (ст.откл.)]
151 (47)
135 (35)
0,2
Уровень IgA в сыворотке [мг/дл; ср.знач. (ст.откл.)]
181 (63)
213 (84)
0,2
% склерозированных клубочков [ср.знач. (ст.откл.)]
3,9 (7,0)
9,0 (11,7)
0,008
% клубочков с полулуниями [ср.знач. (ст.откл.)]
0,2 (0,9)
2,1 (6,1)
0,005
% клубочков с синехиями с капсулой [ср.знач. (ст.откл.)]
4,0 (8,2)
6,6 (9,0)
0,04
1,7 (0,7)
<0,001
Морфологические данные
Интенсивность свечения депозитов IgA в мезангии b [ср.знач. 0
(ст.откл.)]
Таким образом, исчезновение из клубочков депозитов IgA у детей с IgA-Н и наличием
диффузной мезангиальной пролиферации – нередкое явление, которому, по-видимому,
способствует активная терапия. Кроме того, этот феномен, возможно, является фактором,
ассоциированным с хорошим прогнозом.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии