ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПРИКАЗ от 28.12.2008 № 630 г. Анадырь Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности (В редакции приказа Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 30.10.2008 № 547) В соответствии с пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии», постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности», пунктом 3.2.10. приложения 4 к постановлению Правительства Чукотского автономного округа от 14.09.2007 № 122 «Об утверждении положений о Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, Департаменте культуры, спорта, туризма и информационной политики Чукотского автономного округа, Департаменте образования и молодежной политики Чукотского автономного округа, их структуры и предельной штатной численности» ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить формы документов, используемых Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа в процессе лицензирования фармацевтической деятельности: 1.1. Заявление о предоставлении лицензии (об оформлении приложения к лицензии), опись документов, согласно приложению 1; 1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению 2; 1.3. Заявление выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению 3; 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Главное управление здравоохранения Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (Е.В. Подлесный). Начальник Департамента В.Г. Анисимова Подготовил: ________________ Е.В. Подлесный Согласовано: ________________ Е.И. Видякова ________________ А.Н. Рудченко ________________ И.С. Шапошникова Разослано: дело, Главное управление здравоохранения, отдел лицензирования и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности Главного управления здравоохранения, ГП ЧАО «Чукотфармация, МП МО Анадырский район «Фармация», МП МО Чукотский «Фармация», ГУЗ «Чукотская окружная больница» Приложение 1 Утверждено приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 28.12.2008 № 630 Регистрационный номер ______________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В Департамент социальной политики Чукотского автономного округа Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) _____* о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности; _____ * об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ____________, предоставленной _____________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) срок действия с_______________по________________ 1 2 3 4 Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя Сокращенное наименование (если имеется)* Фирменное наименование (если имеется)* Место нахождения 5 6 юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) Почтовый адрес лицензиата /соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) Вид обособленного объекта ____ * Аптека _____ * Аптечный пункт _____ * Аптека ЛПУ ____ * Аптечный киоск ____ * Аптечный магазин 7. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации 8. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 9. Государственный регистрационный номер (для юридического лица) 10. Данные документа, Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) Виды работ, осуществляемые на объекте ____*розничная торговля лекарственными средствами; ____*розничная торговля лекарственными средствами ____*с правом изготовления лекарственных средств ____*розничная торговля лекарственными средствами ____*с правом изготовления лекарственных средств; ____*розничная торговля лекарственными средствами ____*без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН; ___*с правом изготовления лекарственных средств; ___*без права изготовления лекарственных средств; ____ розничная торговля лекарственными средствами Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) ___________________________________________________________ Дата выдачи __________________ Бланк: серия ____________ № _________ Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) ___________________________________________________________ подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 11. Идентификационный номер налогоплательщика 12. Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ____________ 13. Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе 14. Контактный телефон, факс соискателя лицензии / лицензиата Адрес электронной почты (при наличии) Выдан __________________________________________ Код подразделения _________________________________ Адрес налоговой инспекции__________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия __________________ № _______________ ______________________________ * Нужное указать В лице _________________________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании __________________________ просит предоставить (документ, подтверждающий полномочия) лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю. "____"______________200_ г. Руководитель организации-заявителя _____________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. Опись документов Настоящим удостоверяется, что __________________________________________, (Ф.И.О.) представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________ (наименование соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________________________представил, а лицензирующий орган___________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял "___"______________ 200__г. за № ___________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности: № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Наименование документа Кол-во листов Дополнительно представлено Заявление Копии * учредительных документов Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии Копии * документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности Копии * документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности Копия * выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил Копии * документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование * Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала. Документы сдал ________________ _______________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) М.П. Документы принял _______________ ________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Приложение 2 Утверждено приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 28.12. 2008 № 630 Регистрационный номер ______________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В Департамент социальной политики Чукотского автономного округа Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность регистрационный № __________, выданного________________________________ (наименование лицензирующего органа) _____________________________________________________________________ на срок с ________________по_________________________ в связи с: __________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования; __________ * изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя; __________ * изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя; __________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем; __________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния № Перечень сведений п/п 1 2 1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя 2. Сокращенное наименование* 3. Фирменное наименование* 4. Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) 5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов работ, осуществляемых на объекте 6. 7. 8. Почтовый адрес лицензиата /соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный Сведения о лицензиате 3 Сведения о правопреемнике 4 1. Адрес: _______________ ________________________ ________________________ Основание использования: ________________________ ________________________ ________________________ 1.Адрес ________________ ________________________ ________________________ Основание использования: ________________________ ________________________ ________________________ Основание изменения: 2. Вид обособленного объекта: ________________________ ________________________ ________________________ 2.Вид обособленного объекта ________________________ ________________________ Выдан _________________ Выдан _________________ (орган, выдавший документ) (орган, выдавший документ) ____________________________ ____________________________ реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 9 Государственный регистрационный номер (для юридического лица) 10. Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 11. Идентификационный номер налогоплательщика 12. Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) Дата выдачи ____________ Бланк: серия __________ № _________ Дата выдачи ____________ Бланк: серия __________ № _________ Адрес налоговой инспекции______________ Адрес налоговой инспекции______________ 13. Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе Выдан_________________ Выдан ________________ (орган, выдавший документ) орган, выдавший документ) Выдан __________________________________________ (орган, выдавший документ) __________________________________________________________ Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия __________ № _________ Код подразделения ______ ____________________________ Дата выдачи ___________ Бланк: серия ___________ № _______________ Код подразделения ______ ____________________________ Дата выдачи____________ Бланк: серия ___________ № _______________ 14. Контактный телефон, факс соискателя лицензии / лицензиата 15. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________ * Нужное указать. в лице ____________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ____________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Руководитель организации-заявителя ______________ . (ФИО, подпись) М.П "____"_________200__г. Приложение 3 Утверждено приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 28.12. 2008 № 630 В Департамент социальной политики Чукотского автономного округа Исх. № от __ __________ Заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 № 416 «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности» ________________________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/Фмили, Имя и отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ (место нахождения юридического лицаместо жительства /индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии __________________ (нужное подчеркнуть) Руководитель организации заявителя ______________ _________________ (подпись) М.П. "____"_________200__г. (Ф.И.О.)