Форма-заявки-по-223-ФЗ - Управление муниципальных

Форма № 1
УТВЕРЖДАЮ:
__________________________________
(должность руководителя)
___________
_____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
«____»____________________20___г.
М.П.
Заявка на осуществление закупки товара, работы, услуги
№
п/п
1.
Наименование заказчика
2.
Способ закупки
3.
Предмет договора
4.
Начальная (максимальная) цена договора
(Н(М)ЦД), руб.
Количество поставляемого товара, объем
выполняемых работ, оказываемых услуг
Номер позиции плана закупок
5.
6.
7.
8.
Наименование пункта
Текст пояснений
Код
по
общероссийскому
классификатору продукции по видам
экономической деятельности (ОКПД 2)
(в соответствии с планом закупок)
Требования к гарантийному сроку и
(или) объему предоставления гарантий
качества товара,
работы, услуги, к
обслуживанию товара, к расходам на
эксплуатацию товара, об обязательности
осуществления монтажа и наладки
товара,
к
обучению
лиц,
осуществляющих
использование
и
обслуживание товара
(устанавливается при необходимости)
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Порядок формирования цены договора (с
учетом или без учета расходов на
перевозку,
страхование,
уплату
таможенных пошлин, налогов и других
обязательных платежей)
Форма, сроки и порядок оплаты товара,
работы, услуги
Место поставки товара, выполнения
работы, оказания услуги
Сроки поставки товара, выполнения
работы, оказания услуги
Условия поставки товара, выполнения
работы, оказания услуги
Срок
и
порядок
осуществления
заказчиком
приемки поставленного
товара, оказанной услуги и срок
оформления результатов такой приемки
Срок подписания победителем закупки
проекта договора
Обоснование начальной (максимальной) На __________ листах.
2
17.
цены договора указывается по форме
согласно Приложению № 1 к заявке на
осуществление закупки товара, работы,
услуги*
Размер обеспечения заявки
(не более 5% от Н(М)ЦД)
(в случае установления обеспечения заявки)
18.
Размер
обеспечения
исполнения
договора (не более 30% от Н(М)ЦД)
(в случае установления обеспечения исполнения
договора)
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Реквизиты
счета,
на
котором
учитываются операции со средствами,
поступающими заказчику (обеспечение
заявки,
обеспечение
исполнения
договора,
средства,
направленные
оператором
электронной
площадки
заказчику)
(________________________________________)
(наименование заказчика)
л/с ______________________________________
р/с:
______________________________________
ИНН: ___________________________________
КПП: ___________________________________
Наименование банка: ______________________
БИК: ____________________________________
корр./сч: _________________________________
Требования к участникам закупки и
перечень документов, предоставляемых
участниками закупки для подтверждения
их
соответствия
установленным
требованиям
Требования к качеству, техническим На __________ листах.
характеристикам товара, работы, услуги,
к их безопасности, к функциональным
характеристикам
(потребительским
свойствам) товара, к размерам, упаковке,
отгрузке товара, к результатам работы и
иные
требования,
связанные
с
определением
соответствия
поставляемого товара, выполняемой
работы,
оказываемой
услуги
потребностям
заказчика
(закупки
указывается
по
форме
согласно
Приложению № 2 к заявке на
осуществление закупки товара, работы,
услуги*)
Источник(и) финансирования закупки с
подтверждением наличия денежных
средств
от
приносящей
доход
деятельности (согласно Приложению №3
к заявке на осуществление закупки
товара, работы, услуги*)
Перечень запасных частей к технике, к
оборудованию в случае, если при
проведении
аукциона
на
право
заключить договор на выполнение
технического обслуживания и (или) на
ремонт
техники,
оборудования
невозможно определить необходимое
количество запасных частей к технике, к
оборудованию и необходимый объем
услуг и (или) работ
Размер пени в случае просрочки Устанавливается % от суммы просроченных
исполнения обязательств (в том числе обязательств
гарантийного
обязательства)
поставщиком (исполнителем)
3
25.
Размер штрафа за неисполнение (или Устанавливается % от суммы неисполненных
ненадлежащее исполнение) обязательств обязательств
поставщиком (исполнителем)
26.
Критерии оценки и сопоставления заявок
на участие в конкурсе
(в случае проведения открытого конкурса)
27.
Порядок оценки и сопоставления заявок
на участие в конкурсе
(в случае проведения открытого конкурса)
28.
Место нахождения, почтовый адрес,
номер телефона, адрес электронной
почты заказчика;
Ф.И.О., должность, номер контактного
телефона ответственного за заключение
договора
Руководитель организации (уполномоченное лицо):
Ф.И.О. ______________________________
Должность ___________________________
Подпись _____________________________
Согласовано:
Главный бухгалтер _______________________________
(Ф.И.О)
Подпись ________________________________________
Примечание:
* Приложения № 1, 2 к заявке на осуществление закупки товара, услуги подаются в отсканированном и в
неотсканированном виде.
4
Приложение № 1
к заявке на осуществление закупки товара, работы, услуги
Расчет-обоснование Н(М)ЦД (указывается объект закупки)
Цена за ед. товара, руб.*
№
п/п
Наименование товара
Кол-во
Средняя
цена, руб.
Ед. изм.
Поставщик 1
Поставщик 2
Общая сумма,
руб.
Поставщик 3
1
2
…
ИТОГО:
Поставщик № 1: Коммерческое предложение №___, от чч.мм.гггг ;
Поставщик № 2: Коммерческое предложение №___, от чч.мм.гггг;
Поставщик № 3: Коммерческое предложение №___, от чч.мм.гггг.;
Дата подготовки расчета-обоснования НМ(Ц)Д:
* Обоснование должно содержать полученные заказчиком информацию или расчеты и использованные заказчиком источники информации о
ценах товаров, работ, услуг, в том числе установленные в рамках государственного регулирования цен (тарифов), установленные
муниципальным правовым актом, а также путем указания соответствующих сайтов в сети Интернет или иного указания.
Руководитель организации (уполномоченное лицо):
Ф.И.О. ______________________________
Должность ___________________________
Подпись _____________________________
5
Приложение № 2
к заявке на осуществление закупки товара, работы, услуги
Описание объекта закупки
Технические
характеристики
№
п/п
Наименование
объекта закупки с
указанием
товарного знака
Колво
Ед.
изм.
Функционал
ьные
характерист
ики
1
2
3
4
5
Наименова
ние
показателя
Значение,
ед. изм.
6
7
1.
2.
…
Руководитель организации (уполномоченное лицо):
Ф.И.О. ______________________________
Должность ___________________________
Подпись _____________________________
Качественны
е
характерист
ики
Эксплуатаци
онные
характеристи
ки (при
необходимос
ти)
Код по
общероссийс
кому
классификат
ору
продукции
по видам
экономическ
ой
деятельности
(ОКПД2)
(код
указывается
до 9-ой
цифры)
Источник
информации о
характеристиках
объекта закупки
и его
эквивалента
(сайт в сети
«Интернет»,
копии
инструкций
производителей
и т.д.)
8
9
10
11
6
Приложение №3
к заявке на осуществление закупки товара, работы, услуги
УТВЕРЖДАЮ:
__________________________________
(должность руководителя)
___________
(подпись)
_____________________
(расшифровка подписи)
«____»____________________20___г.
М.П.
Бланк
на подтверждение наличия денежных средств от приносящей доход деятельности
1. Наименование и адрес заказчика
2. Наименование объекта закупки
3. Код по общероссийскому
классификатору продукции по видам
экономической деятельности (ОКПД2)
(код указывается до 9-ой цифры)
4. Источник(и) финансирования закупки:
Сумма, руб.
4.1.
4.2….
ИТОГО:
Главный бухгалтер
_____________ / ________________ /
(подпись)
(ФИО)
_____________ / ________________ /
(подпись)
(ФИО)