ООО «Н-СЕРВИС» Юридический адрес: 426006, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Телегина, д. 30/590 ОКПО 09370508, ОГРН 1121832003710, ИНН/КПП 1832099924/183201001 тел.: (3412) 908-193, факс: (3412) 908-320 www.izhmk.ru е-mail: info@izhmk.ru ОПРОСНЫЙ ЛИСТ № НА ЁМКОСТЬ ПОДЗЕМНУЮ ДРЕНАЖНУЮ ЕП/ЕПП 1. ДАННЫЕ ПРЕДПРИЯТИЯ-ЗАКАЗЧИКА 1.1 НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ 1.2 ГОРОД (РЕГИОН) 1.3 ТЕЛЕФОН 1.4 E-mail: 1.5 Ф.И.О. КОНТАКТНОГО ЛИЦА 1.6 ДОЛЖНОСТЬ 2. ОБЩИЕ ДАННЫЕ 2.1 НОМИНАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ЕМКОСТИ: КУБ.М. 2.2 КОЛИЧЕСТВО ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЕМКОСТЕЙ: ШТ. 2.3 ВНУТРЕННИЙ ДИАМЕТР: ММ. 2.4 ВЫСОТА ГОРЛОВИН: ММ. 2.5 НАЛИЧИЕ ПОДОГРЕВАТЕЛЯ: НЕТ 2.6 НАЛИЧИЕ И ТИП ЭЛЕКТРОНАСОСНОГО АГРЕГАТА: НЕТ ВОДЯНОЙ ЭЛЕКТРОКАБЕЛЬ МАРКА НАСОСА 2.7 ГЛУБИНА ПОГРУЖЕНИЯ ЭЛЕКТРОНАСОСНОГО АГРЕГАТА: ММ. 3. ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОЧЕЙ СРЕДЫ 3.1 НАИМЕНОВАНИЕ: 3.2 ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ: ГАЗ 3.3 СОСТАВ, КОНЦЕНТРАЦИЯ: % 3.4 ПЛОТНОСТЬ: ПАР ЖИДКОСТЬ КГ/М3 3.5 КОРРОЗИОННОСТЬ: 3.6 СКЛОННОСТЬ К КРИСТАЛЛИЗАЦИИ: 3.7 КЛАСС ОПАСНОСТИ ПО ГОСТ 12.1.007-76: 3.8 ПОЖАРООПАСНОСТЬ ПО ГОСТ 12.1.004-91: 1 ООО «Н-Сервис» 2015 г. 4. РАБОЧИЕ ПАРАМЕТРЫ ПРОЦЕССА 4.1 ДАВЛЕНИЕ РАБОЧЕЕ 4.2 ТЕМПЕРАТУРА СРЕДЫ МАКСИМАЛЬНАЯ: °С 4.3 ТЕМПЕРАТУРА СРЕДЫ МИНИМАЛЬНАЯ: °С РАСЧЕТНОЕ 5. МАТЕРИАЛ 5.1 КОРПУС АППАРАТА 5.2 ПРИПУСК НА КОРРОЗИЮ: ММ. 5.3 ДЕТАЛЕЙ, ПОПРИКАСАЮЩИХСЯ С РАБОЧЕЙ СРЕДОЙ (ЗМЕЕВИК, ВНУТРЕННИЕ УСТРОЙСТВА): 5.4 ДЕТАЛЕЙ, НЕ СОПРИКАСАЮЩИХСЯ С РАБОЧЕЙ СРЕДОЙ (РУБАШКА И Т.Д.): 6. ТИП ОПОР 6.1 БЕТОННЫЕ: 6.2 МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ НА ФУНДАМЕНТЕ: 6.3 МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ НА МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИИ: 7. ТИП УПЛОТНИТЕЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ФЛАНЦЕВЫХ СОЕДИНЕНИЙ (ГЛАДКАЯ, ШИП-ПАЗ) ПО ГОСТ 12815 7.1 СОПРИКАСАЮЩИХСЯ С РАБОЧЕЙ СРЕДОЙ: 7.2 СОПРИКАСАЮЩИХСЯ С ТЕПЛОНОСИТЕЛЕМ: 8. ХАРАКТЕРИСТИКИ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И МЕСТА УСТАНОВКИ ЕМКОСТИ 8.1 МЕСТО РАСПОЛОЖЕНИЯ ЕМКОСТИ: ГОРОД 8.2 ТЕМПЕРАТУРА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, °С: МАКСИМАЛЬНАЯ 8.3 МЕСТО УСТАНОВКИ: РАЙОН МИНИМАЛЬНАЯ НАРУЖНАЯ В ОТАПЛИВАЕМОМ ПОМЕЩЕНИИ В НЕОТАПЛИВАЕМОМ ПОМЕЩЕНИИ 9. НАЛИЧИЕ ТЕПЛОИЗОЛЯЦИИ И НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИВАРКИ ДЕТАЛЕЙ ДЛЯ ЕЁ КРЕПЛЕНИЯ 9.1 НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИВАРКИ ДЕТАЛЕЙ ДЛЯ ТЕПЛОИЗОЛЯЦИИ: 9.2 НАЛИЧИЕ ТЕПЛОИЗОЛЯЦИИ: 9.3 МАРКА ТЕПЛОИЗОЛЯЦИОННОГО МАТЕРИАЛА: 9.4 ТОЛЩИНА ТЕПЛОИЗОЛЯЦИОННОГО МАТЕРИАЛА: 2 ООО «Н-Сервис» 2015 г. 10. НАРУЖНОЕ ПОКРЫТИЕ 10.1 ГРУНТ ГФ-021 ГОСТ 25129-82 10.2 "ЦИНОТАН"+"АЛЛЮМОТАН" по 2 слоя 10.3 МАСТИКА МБР-Х-65 ГОСТ 30693-2000 ИЛИ АНАЛОГИ: 10.4 ДРУГОЕ (УКАЗАТЬ КАКОЕ) 11. ВНУТРЕННЕЕ ПОКРЫТИЕ 11.1 БЕЗ ПОКРЫТИЯ 11.2 "ЦИНОТАН"+"ФЕРРОТАН" по 2 слоя 11.3 ДРУГОЕ (УКАЗАТЬ КАКОЕ) 12. ТАБЛИЦА ШТУЦЕРОВ Обозначение Кол. шт. Назначение Проход условный Ду, мм. Условное давление Р, МПа Вылет, мм. А Б В Г Д Е Ж З И К Л 13. СХЕМА ЕМКОСТИ С УКАЗАНИЕМ ШТУЦЕРОВ 14. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И ТРЕБОВАНИЯ 3 ООО «Н-Сервис» 2015 г. 15. ДОСТАВКА И МОНТАЖ 15.1 НЕОБХОДИМОСТЬ ДОСТАВКИ ДО ПОТРЕБИТЕЛЯ 15.2 АДРЕС ДОСТАВКИ 15.3 НЕОБХОДИМОСТЬ МОНТАЖА ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАКАЗЧИКА ИЛИ УПОЛНОМОЧЕННОЕ ЗАКАЗЧИКОМ ЛИЦО ДАТА Ф.И.О. ПОДПИСЬ 4 ООО «Н-Сервис» 2015 г.