Форма самосертификации в целях FATCA для Клиентов

Форма самосертификации в целях FATCA1 для Клиентов-финансовых организаций
Уважаемый Клиент АКБ «НРБанк» (АО)!
Заполните, пожалуйста, все пункты формы по порядку, если в комментариях не предусмотрено иное.
Наименование организации:
Адрес организации (страна, почтовый
индекс,
единица
территориального
деления, населенный пункт, улица, дом)
ЧАСТЬ 1: ВИД ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Укажите, имеет ли Ваша организация лицензию (или разрешение) на осуществление какого-либо из
следующих видов деятельности:
 деятельность кредитной организации
 депозитарная деятельность
 деятельность специализированного депозитария
 брокерская деятельность
 управление ценными бумагами
 управление инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными
пенсионными фондами
 негосударственный пенсионный фонд
 страхование жизни
Если Вы отметили хотя бы один вид лицензии, после заполнения Части 1 (пункт 1 и пункт 2) перейдите к Части 2
В ином случае перейдите к Части 3.
2.
Укажите, является ли организация финансовым институтом для целей FATCA?
Внимательно ознакомьтесь с описанием организаций, которые относятся к категории финансового института для целей FATCA, указанных в Инструкции по заполнению
данной формы. Если у Вас возникнут вопросы, связанные с классификацией Вашей организации, пожалуйста, обратитесь в Вашу юридическую службу.
 НЕТ, организация не соответствует признакам, указанным в Инструкции по заполнению Формы
самосертификации или относится к исключениям.
 ДА (укажите вид финансового института):
 Банковская организация (depository institution)
 Депозитарная организация (custodial institution)
 Инвестиционная компания (investment company)
 Холдинговая компания (Holding company)
 Казначейская компания (Treasury company)
 Страховая компания (Insurance institution)
Если Вы ответили «НЕТ», перейдите в раздел 3 данной формы.
Если Вы ответили «ДА», перейдите в раздел 2 данной формы.
ЧАСТЬ 2: ФИНАНСОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.
1. Укажите, есть ли у организации Global Intermediary Identification Number (GIIN) для целей FATCA?
 ДА
Укажите номер GIIN: ______________________
Укажите статус организации для целей FATCA:
 Участвующий ФИ2 (без МС3) (Participating FFI not covered by IGA)
 ФИ, предоставляющий информацию в соответствии с МС М1 (Reporting Model 1 FFI)
 ФИ, предоставляющий информацию в соответствии с МС М2 (Reporting Model 2 FFI)
 Регистрируемый условно участвующий ФИ (Registered Deemed Compliant FFI)
 Спонсируемый ФИ (Sponsored Investment Entity)
Укажите наименование организации на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA:
_________________________________________________________________________________
Для спонсируемых ФИ (Sponsored Investment Entity) укажите наименование организации-спонсора на английском
языке, указанное в регистрационной форме по FATCA:
_________________________________________________________________________________
2.
1
2
3
Укажите, является ли Ваша организация Квалифицированным посредником (qualified intermediary) в рамках
«FATCA» - (Foreign Account Tax Compliance Act) – Закон США «О налогообложении иностранных счетов».
ФИ (FFI) – финансовый институт (Foreign Financial Institute).
МС – межправительственное соглашение по обмену информацией в рамках FATCA; М1 – модель 1; М2 – модель 2.


FATCA4?
ДА
НЕТ
Укажите данные ответственного сотрудника (Responsible Officer) и контактных лиц (Point of Contacts) по FATCA:
ФИО
Должность
Номера контактных
телефонов и факсов
Адрес электронной почту
 НЕТ, укажите причину
 Организация не участвует в FATCA
 Организация с ограниченным статусом (Limited FFI) до 01.01.2016 года
 Организация освобождена от требований FATCA (Exempted FFI5)
 Организация зарегистрирована, GIIN был запрошен и будет предоставлен в течение 90 дней
 Организация является ФИ – резидентом США (US FI)
 Организация является ФИ, оформленным собственником (Owner documented Foreign Financial Institution)
 Организация является сертифицированным условно участвующим ФИ (укажите вид):


Не регистрирующийся локальный
банк (No registering Local Bank)
Финансовый
институт
низкостоимостными счетами
with only Low-value Accounts)
с
(FFI


Спонсируемая,
принадлежащая
узкому кругу лиц, инвестиционная
компания (Sponsored Closely Held
Investment Vehicles)
Компания с ограниченным сроком
существования, созданная в рамках
долгового финансирования (Limited
Life Debt Investment Entity)
ЧАСТЬ 3: ПРИЗНАКИ РЕГИСТРАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ США
1. Ваша организация зарегистрирована/учреждена на территории США?
 НЕТ (перейдите к Части 4)
 ДА (ответьте на следующий вопрос):
2. Укажите, относится ли Ваша организация к одной из категории юридических лиц, исключенных из состава
специально указанных налоговых резидентов США (перечень приведен к Инструкции по заполнению данной
формы)
 ДА (укажите категорию):
__________________________________________________
 НЕТ (укажите EIN6 организации при наличии): ____________________________________
Название организации на английском языке: ______________________________________
Перейдите к Части 5.
ЧАСТЬ 4: ПРОЧЕЕ
1. Укажите вид Вашей организации7:
 Центральный банк, государственное учреждение, государственное ведомство (государственное агентство),
международная организация и организация, которая на 100% принадлежит данным лицам (перейдите к
Части 5)
 Организация, акции которой обращается на организованном рынке ценных бумаг 8 (перейдите к Части 5)
 Прочее (перейдите к следующему вопросу)
2.
4
Укажите, входит ли в состав контролирующих лиц (бенефициаров) Вашей организации, которым прямо или
косвенно принадлежит более 10% доли в ней, одно из следующих лиц 9:
 Физические лица, которые являются налоговыми резидентами США 10;
Квалифицированный посредник – финансовый институт, который заключил с IRS специальный договор квалифицированного посредника, согласно которому финансовый институт принимает на
себя обязательства налогового агента США.
5
Данный статус может быть присвоен только государственным организациям
6
EIN (Employer Identification Number) – индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика США.
7
Внимательно ознакомьтесь с описанием видов организаций указанных в Инструкции по заполнению данной формы. Если у Вас возникнут вопросы, связанные с классификацией Вашей
организации, пожалуйста, обратитесь в Вашу юридическую службу.
8
См. определение в Инструкции по заполнению данной формы.
9
Порядок определения доли косвенного владения см. в Инструкции по заполнению данной формы.

Юридические лица, которые зарегистрированы/учреждены на территории США и не исключены из
состава специально указанных налоговых резидентов США11.
 НЕТ (перейдите к Части 5)
 ДА (перейдите к следующему вопросу)
3.
Укажите, составляют ли указанные ниже доходы («пассивные доходы») более 50% (по отдельности или в
совокупности)совокупного дохода Вашей организации за предшествующий год и составляют ли активы,
приносящие такой доход, более 50% по отдельности или в совокупности от средневзвешенной величины
активов Вашей организации (на конец квартала):
 Дивиденды;
 Проценты;
 Доходы, полученные от пула страховых договоров, при условии что полученные суммы рента и роялти (за исключением ренты и
роялти, полученные в ходе активной операционной деятельности);
 Аннуитеты;
 Зависят целиком или в части от доходности пула;
 Прибыль от продажи или обмена имущества, приносящего один из видов вышеуказанных доходов;
 Прибыль от сделок с биржевыми товарами (включая фьючерсы, форварды и аналогичные сделки), за исключением сделок, которые
являются хеджирующими, при условии что сделки с такими товарами являются основной деятельностью Вашей организации;
 Прибыль от операций с иностранной валютой (положительные и отрицательные курсовые разницы);
 Контракты, стоимость которых привязана к базовому активу (номиналу), например деривативы (валютный своп, процентный своп,
опционы и др.);
 Выкупная сумма по договору страхования или сумма займа, обеспеченная договором страхования;
 Суммы, полученные страховой компанией за счет резерва на осуществление страховой деятельности и аннуитетов.
 ДА, указанные виды доходов/активов составляют более 50% (по отдельности или в совокупности)
 НЕТ, указанные виды доходов составляют менее 50% (по отдельности или в совокупности)
Перейдите к следующему вопросу.
4.


Предоставляет ли Ваша организация самостоятельно информацию о контролирующих лицах в Налоговую
службы США в качестве Direct Reporting NFFE?
ДА (укажите GIIN): _______________
НЕТ
Предоставьте следующую информацию о каждом контролирующем лице (бенефициаре) Вашей организации,
которые определено в пункте 2.
SSN/ITIN: ____________________________
Название/фамилия, имя и (если имеется) отчество на английском языке в соответствии с документами,
удостоверяющими личность, выданными официальными органами США:
______________________________________________________________________________________________________
5.
Адрес регистрации/места проживания:
______________________________________________________________________________________________________
5а. Имеет ли какое-либо контролирующее лицо (бенефициар) Вашей организации – физическое лицо, указанное
в пункте 2, одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства (за
исключением гражданства государства – члена Таможенного Союза) или вид на жительство в иностранном
государстве.
 ДА
Укажите название иностранного государства: _____________________________________________________________
Предоставьте копию паспорта гражданина иностранного государства (или иного государства)
 НЕТ
 НЕ ПРИМЕНИМО, контролирующее лицо не является гражданином РФ
ЧАСТЬ 5: ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И ПОДПИСЬ
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей анкете, является достоверной.
Я понимаю, что несу ответственность за предоставление заведомо ложных и заведомо недостоверных сведений об
организации в соответствии с применимым законодательством.
Я подтверждаю, что организация полностью соответствует требованиям, предъявляемым законодательством США к
FATCA-статусу, указанному в Части 2 настоящей формы.
Я подтверждаю, что АКБ «НРБанк» (АО) может руководствоваться данной формой для принятия решения о
10
11
См. определение в Инструкции по заполнению данной формы.
Перечень приведен в Инструкции по заполнению данной формы.
классификации организации в соответствии с FATCA.
Я понимаю, что в случае моего отказа от предоставления АКБ «НРБанк» (АО) в течение 15 рабочих дней
информации, запрашиваемой АКБ «НРБанк» (АО) в целях соблюдения требований Федерального закона от 28.06.2014
№ 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими
лицами и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», АКБ «НРБанк» (АО)
имеет право принять решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в пользу финансовой организации
или по поручению по договору финансовой организации, предусматривающему оказание финансовых услуг, и
расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг, в случаях,
предусмотренных Федеральным законом.
Я даю / не даю (ненужное зачеркнуть) согласие АКБ «НРБанк» (АО) на предоставление Налоговой службе США/лицу,
исполняющему функции налогового агента в соответствии с FATCA, данных об организации, необходимых для
заполнения установленных Налоговой службой США форм отчетности и для удержания налогов в соответствии с
Главой 4 Налогового кодекса США.
Я подтверждаю, что получил согласие от контролирующих лиц (бенефициаров) организации на предоставление АКБ
«НРБанк» (АО) Налоговой службе США данных, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой
форм отчетности.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках настоящей формы, организация
предоставит обновленную информацию АКБ «НРБанк» (АО) не позднее 30 дней с момента изменения сведений.
ФИО единоличного исполнительного органа,
либо лица уполномоченного подписывать форму:
Подпись
Печать.