Прогностическая ценность исходных биопсий

H-13: патология почечного трансплантата
H-15: Позднее отторжение
Прогностическая ценность
аллотрансплантата
для
трансплантата
исходных биопсий почечного
долгосрочной
выживаемости
Katrien De Vusser*†, Evelyne Lerut‡§, Dirk Kuypers*†, Yves Vanrenterghem*†, Ina
Jochmans‖¶, Diethard Monbaliu‖¶, Jacques Pirenne‖¶ and Maarten Naesens*†
JASN November 2013 vol. 24 no. 11: 1913-1923
Корреспонденция: Dr. Maarten Naesens, Nephrology and Renal Transplantation, University
Hospitals
Leuven,
Herestraat
49,
3000
Leuven,
Belgium.
Email:
maarten.naesens@uzleuven.be
РЕЗЮМЕ
Эффект базовой гистологии и отдельных гистологических повреждений во время
трансплантации на долговременное выживание трансплантата оценивался с
использованием различных систем оценки, но предсказательная мощность этих систем
не была должным образом подтверждена. В это проспективное исследование были
включены все реципиенты почек прошедшие трансплантацию в одном учреждении между
1991 и 2009, которые подверглись базовой биопсии аллотрансплантата почек при
пересадке (N = 548). Все базовые биопсии были переоценены в соответствии с
обновленной классификации Банф, и связь между отдельными гистологическими
поражениями и демографией доноров оценивалась с помощью иерархической
кластеризации и анализа главных компонентов. Анализ выживаемости проводился с
использованием анализа пропорциональных рисков Кокса и лог-рангового тестирования.
Средний период наблюдения составил 6,7 лет после трансплантации. Интерстициальный
фиброз, тубулярная атрофия, и гломерулосклероз были значимо связаны с
выживаемостью трансплантата (с учетом смертности пациентов не из-за отказа
трансплантата), в то время как артериолярный гиалиноз и утолщение сосудистой интимы
не показали такой связи. Примечательно, что возраст донора значимо коррелировал с
интерстициальным фиброзом, тубулярной атрофией и гломерулосклерозом и был
независимо связан с выживаемостью трансплантата. На основании этих выводов, с
помощью логистического регрессионного анализа была построена новая система
подсчета очков для прогнозирования 5-летней выживаемости трансплантата. Хотя
прогностическая эффективность ранее опубликованных гистологических оценочных
систем было недостаточной, чтобы направлять распределение почек в нашей когорте
(площадь под ROC-кривой составила ≤ 0.62 для каждой системы), новая система
основана на гистологических данных и возрасте доноров была удовлетворительной для
прогнозирования потери аллотрансплантата (площадь под ROC-кривой = 0,81), и может
оказаться полезной в оценке качества почек до трансплантации.
КОММЕНТАРИИ
Спрос на трансплантаты почки превышает предложение доступных органов. В
результате, имеет место более широкое использование старых донорских почек и
донорских почек с расширенными критериями. Это не остается без последствий. Риск
отторжения трансплантата после пересадки донорской почки с расширенными
критериями на 70% выше, чем после трансплантации донорской почки со стандартными
критериями. Неотъемлемое качество почки при пересадке становится все более важным
для посттрансплантационной гистологической эволюции и перспективы долгосрочной
выживаемости трансплантата.
Предсказательная ценность исходных биопсий почечного аллотрансплантата для
долгосрочной выживаемости трансплантата
Одномерный и многомерный анализ пропорциональных рисков Кокса по выживаемости
трансплантата (с учетом смертности пациентов не из-за отказа трансплантата), на основе
исходной гистологии и донорских демографических переменных (n = 542)
Переменные
Одномерный анализ
Многомерный анализ
Отношение
рисков P
(95% Доверительный
интервал)
Отношение
рисков P
(95% Доверительный
интервал)
Демография доноров
Возраст доноров ( <40 и 1.72 (1.2 до 2.46)
40–60 и >60 yr)
0.003
1.90 (1.24 до 2.9)
0.003
Инсульт
как
смерти донора
0.60
–
–
у 1.18 (0.61 до 2.29)
0.62
–
–
Диабет у донора
1.69 (0.23 до 12.2)
0.60
–
–
История курения у донора
0.90 (0.49 до 1.69)
0.75
–
–
Тубулярная
атрофия 1.60 (0.99 до 2.58)
(сравнение
наличия
с
отсутствием)
0.05
0.98 (0.59 до 1.76)
0.90
Артериолярный гиалиноз 1.230 (0.71 до 2.38)
(сравнение
наличия
с
отсутствием)
0.40
–
–
Интерстециальный
1.85 (1.32 до 2.57)
фиброз
(сравнение
наличия с отсутствием)
0.0003 1.51 (1.02 до 2.26)
Утолщение
интимы
0.92
История
донора
причина 1.38 (0.83 до 2.29)
гипертензии
Гистология
биопсии
исходной
сосудистой 1.08 (0.26 до 4.43)
(сравнение
–
0.03
–
наличия с отсутствием)
Гломерулосклероз
и <10%)
(≥10% 1.98 (1.21 до 3.26)
0.01
1.32 (0.73 до 2.39)
0.35
De Vusser и его коллеги предлагают новую систему оценки, оценка риска доноров Leuven,
предсказывающую 5-летнюю выживаемость трансплантата с чувствительностью 81% и
специфичностью 85% (3). Предложенная система оценки является суммарной оценкой,
основанной на известных гистологических (гломерулосклероз, интерстициальный фиброз,
тубулярная атрофия) и демографических (возраст донора) характеристиках, которые, как
отмечалось выше, индивидуально, связаны с той или иной степенью выживаемости
трансплантата. Сильные стороны исследования De Vusser и коллег включают: большую
когорту пациентов, данные по долгосрочному наблюдению, углубленный статистический
анализ и сравнительная оценка исторических, ранее опубликованные альтернативных
систем оценки.
Несмотря на некоторую неоднозначность этих данных, оценка риска доноров Leuven,
предложенная авторами на данный момент является наиболее точной предсказательной
моделью. Важно отметить, что она имеет определенные недостатки, некоторые из
которых описанны самими авторами. Анализ основан на одном центре Центральной
Европы и наблюдения описывают демографические характеристики, характерные для
конкретного региона. Авторы сообщают о отличной выживаемости трансплантата, 94%
через 2 года и 90% в течение 5 лет.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии