ИП Цурпал Е.В. 630126, г. Новосибирск, ул. Выборная, 201 от ф

ИП Цурпал Е.В.
630126, г. Новосибирск, ул. Выборная, 201
от ______________________________________________
ф.и.о.
проживающего по адресу: индекс:___________
________________________________________________
________________________________________________
паспорт (иной документ)___________________________
________________________________________________
контактный телефон______________________________
Заявление
о замене / возврате товара с недостатками
Мною ______________в магазине www.levall.ru был приобретен товар:
____________________________________________________________по цене__________ руб.
Факт и условия покупки товара подтверждаются:
кассовым чеком № _____________от__________на сумму_________________руб.;
иным документом__________________________________________________________________
показаниями свидетелей:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
указываются фамилия, имя, отчество, место проживания свидетелей
Указанный товар имеет следующие недостатки:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу:
- вернуть уплаченную за товар денежную сумму
- заменить товар с недостатком на товар аналогичной модели (артикула)
- заменить товар с недостатком на товар другой модели (другого артикула) с
соответствующим перерасчетом покупной цены
- уменьшить покупную цену товара с недостатком (ненужное зачеркнуть)
Мои банковские реквизиты :
ФИО владельца счета ( полностью)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наименование банка ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Кор. Счет _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
БИК ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лицевой счет _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Расчетный счет ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________/____________________/
подпись
«……» ………………….. 20... г.
ф.и.о.
Данный раздел подписывается покупателем при необходимости производства экспертизы
В случае выявления недостатков товара и/или признаков использования в соответствии с п.5
ст.18 Закона РФ «О защите прав потребителей» ИП Цурпал Е.В. вправе провести экспертизу для
установления причины и характера недостатка товара.
Я предупрежден о том, что если экспертизой будет установлено, что товар был в
употреблении или имеет недостатки, возникшие после передачи товара покупателю, на меня
возлагается обязанность возместить расходы по проведению экспертизы. До возмещения
указанных расходов товар, переданный на экспертизу, в соответствии со ст.359 ГК РФ
удерживается ИП Цурпал Е.В.
Я, __________________________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку моих персональных данных, к которым относятся:
фамилия, имя, отчество;
паспортные данные;
адрес места жительства по паспорту;
номера контактных телефонов;
Я даю согласие на использование моих персональных данных исключительно в целях оформления
расходно-кассового ордера на выдачу денежных средств из кассы или банковского перевода от
ИП Цурпал Е.В.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих
персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей.
ИП Цурпал Е.В. гарантирует, что обработка моих личных данных осуществляется в соответствии
с действующим законодательством РФ.
Я проинформирован, что ИП Цурпал Е.В. будет обрабатывать мои персональные данные способом
обработки, соответствующим действующему законодательству РФ.
Данное Согласие действует до истечения сроков, установленных действующим законодательством
РФ.
Согласие может быть прекращено по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
_______________/_____________________________________/
подпись
ф.и.о.
Директор магазина (администратор):
___________________/___________________/
«……» ……………………20__ г.