Приложение № 4 к письму Фонда поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации от 28 июля 2015 г. № 518-06-МГ «Отчет принят» От Фонда поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации Председатель правления Фонда _____________________ (М.В. Гордеева) (подпись) М.П. ОТЧЕТ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПРОЕКТА Титульный лист 1. 2. 3. Наименование Проекта Грантополучатель Основание представления Отчета 4. 5. 6. Дополнительное соглашение к Договору Территория реализации Проекта Отчетный период 7. 8. Соисполнители Проекта Контактное лицо Договор от «___» _____________ 20___ г. № _____ Дополнительное соглашение от «___» _____________ 20___ г. № _____ с «___» _______________ 20___ г. по «____» ______________ 20___ г. Указать в соответствии с пунктом 5.2 Договора (для казенных учреждений – пунктом 6.2 Договора) 2 9. 10. Исполнитель Контактная информация Грантополучателя Почтовый адрес (с указанием почтового индекса): Телефон: Факс: Адрес электронной почты: Раздел 1. ОПИСАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОЕКТУ ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД 1.1. Цель Проекта: _______________________________________________________________________________________________________ 1.2. Задачи Проекта: _____________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ №№ п/п 1 1.3. Реализация мероприятий Проекта за отчетный период Наименование мероприятия 2 Наименование и охват целевой группы 3 Сроки исполнения плановые фактические 4 5 Ожидаемый результат 6 Достигнутый результат 7 Раздел 2. ХОД РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД 2.1. Описание деятельности, проведенной в рамках Проекта за отчетный период и направленной на достижение цели и задач Проекта ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 3 №№ п/п 2.2. Показатели эффективности реализации Проекта Наименование показателя 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 2 Число детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, включенных в состав целевой группы Проекта и получивших помощь с использованием новых технологий и (или) методик Число семей, находящихся в трудной жизненной ситуации, включенных в состав целевой группы Проекта и получивших помощь с использованием новых технологий и (или) методик Общее число детей и взрослых, принимающих участие в мероприятиях Проекта Число добровольцев, обученных навыкам работы с целевой группой и привлекаемых к реализации мероприятий Проекта Число специалистов, прошедших в рамках Проекта обучение, направленное на практическое применение внедряемых технологий и (или) методик предоставления социальных услуг целевой группе Число специалистов заинтересованных учреждений и (или) организаций, принявших участие в мероприятиях по распространению эффективных социальных практик, технологиям и (или) методикам предоставления социальных услуг целевой группе Количество мероприятий по распространению новых методик и (или) технологий в работе с целевой группой Проекта (тренинги, обучающие семинары, стажировки, научно-практические конференции) Количество изданных методических материалов по использованию новых технологий и (или) методик, внедренных в Единица измерения 3 человек семей человек человек человек человек единиц единиц Значение показателя ожидаемое значение за отчетный период 4 достигнутое значение за отчетный период 5 4 9. 10. ходе проектной деятельности Общий тираж методических изданий, изданных в рамках Проекта Число публикаций в печатных средствах массовой информации о ходе и результатах реализации Проекта Другие показатели экземпляров единиц 2.3. Анализ эффективности реализации Проекта за отчетный период _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Раздел 3. ПЕРЕЧЕНЬ ОТЧЕТНЫХ ДОКУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ, ПРИЛАГАЕМЫХ К ОТЧЕТУ №№ п/п 1 Наименование отчетного документа (материала) 2 ______________________________________ ______________________________________ (должность лица, подписавшего Договор) __________________ (_________________) (подпись) (расшифровка подписи) «____» _________________ 20____ г. М.П. Количество экземпляров 3