Алгоритм действий врача при эклампсии.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
«УТВЕРДЖЕНО»
на методическом совещании кафедры
акушерства и гинекологии №2
Заведующий кафедры
____________ проф. Булавенко О.В.
«31» августа 2012 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль № 4
Смысловой модуль №9
Тема занятия
Курс
Факультет
Автор
Акушерство и гинекология
Акушерство и гинекология
Патология беременности и родов.
Ранние гестозы. Гипертонические расстройства при
беременности. Преэклампсия. Эклампсия. Показания,
противопоказания, условия и технические особенности
оперативных вмешательств в акушерстве.
6
Медицинский
д.мед.н., доцент Гайструк Н.А.
д.мед., асистент Рудь В.О.
к.мед.н., доцент Супрунова Т.В.
Винница – 2012
1. Актуальность темы: данная тема ценна для будущих врачей семейной медицины
и акушеров-гинекологов, поскольку ранняя диагностика и профилактика
возникновения гестозов беременных способствует снижению материнской
смертности и перинатальной заболеваемости. А знание алгоритма действий врача
при эклампсии сохраняет жизнь пациенту.
2. Конкретные цели:
- Анализировать причины осложнений при гестозах беременных.
- Объяснять теории возникновения гестозов беременных.
- Предложить рассмотреть факторы риска развития гестозов беременных и выявить
женщин из групп риска по возникновению гестозов
- Классифицировать гестозы по степени тяжести.
- Трактовать данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
- Рисовать схемы, графики лечения гестозов в зависимости от степени тяжести.
- Проанализировать причины перинатальной заболеваемости при данной
патологии.
- Сложить алгоритм действий врача при возникновении приступа эклампсии,
тактику для выбора метода родоразрешения в зависимости от акушерской
ситуации.
В результате проведенного занятия студенты должны знать:
1) показания к операции вакуум-экстракции плода, акушерских щипцов, кесаревого
сечения;
2) противопоказания к данным операциям;
3) методы операций;
4) осложнения для матери и плода при данных операциях;
5) условия для выполнения данных операций;
6) методы профилактики осложнений данных операций;
7) строение щипцов и вакуум-экстрактора;
8) этапы данных операций;
9) разница между вакуумной стимуляцией и вакуум-экстракцией;
В результате проведенного занятия студент должен уметь:
1) определить показание, противопоказание и условия к операции наложения
акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и кесаревого сечения;
2) выполнить на фантоме операцию исходных акушерских щипцов; выполнить на
фантоме операцию полостных акушерских щипцов;
3) выполнить на фантоме операцию вакуум-экстракции плода;
4) провести необходимую подготовку женщины к выполнению данных операций.
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция)
Названия предыдущих дисциплин
Полученные навыки
1. Пропедевтика внутренних болезней.
Описывать
синдромы
и
симптомы,
характерные для данной нозологии.
2. Фармакология.
Рассчитывать
необходимую
дозу
лекарственного вещества, необходимую на
сутки при лечение данной патологии,
определять
косвенные
противопоказания лекарств.
действия
и
3. Лабораторная диагностика
Применять необходимые лабораторные
методы для диагностики патологических
отклонений в организме при данной
патологии, владеть умением трактовать
полученные
результаты
лабораторных
исследований.
4. Акушерство
Классифицировать
виды
гестозов,
в
зависимости от срока беременности,
идентифицировать данную патологию среди
других
заболеваний,
сравнить
виды
родоразрешения
в
зависимости
от
акушерской ситуации, демонстрировать
тематических беременных.
4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятии:
Термин
Определение
1. Гестозы беременных
это такие состояния беременных
женщин, которые возникают в связи с
развитием всего плодового яйца или
отдельных его элементов, характеризуются
разнообразием симптомов, из которых
наиболее постоянными и выраженными
являются нарушения функции центральной
нервной системы, сосудистые расстройства
и нарушения обмена веществ. При
удалении плодового яйца или его
элементов заболевание, как правило,
прекращается.
2. Преэклампсия
-гипертензия, что возникла после 20-й
недели беременности в сочетании с
протеинурией.
3. Эклампсия
- приступы судорог у пациенток с
преэклампсией.
4. Экламптический статус
- судорожные нападения, которые
следуют друг за другом у пациентки с преэклампсией.
5. Экламптическая кома
- развитие отека головного мозга, в
результате эклампсии, потеря сознания
центрального генеза.
6. НЕLLP - синдром
- это одна из клинических форм
позднего гестоза, которая характеризуется
развитием
гемолиза
эритроцитов
(hemolysis(Н)
микроангиопатичная
гемолитическая анемия), elevated liver
fermehts(ЕL) - повышением концентрации
ферментов печени в плазме крови; low
platelet quantity(LP) - снижением уровня
тромбоцитов.
7. Гипертензивные расстройства беременных
хроническая
гипертензия,
гестационная гипертензия, транзиторная
(преходящая) гестационная гипертензия,
хроническая гестационная гипертензия
преэклампсия, соединенная преэклампсия.
-Тетания
беременных
(tetania
gravidarum) оказывается судорогами мышц
верхних конечностей ("рука акушера"),
реже
нижних
конечностей
("нога
балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе
заболевание лежит понижение или
выпадение функции паращитовидных
желез и, как следствие, нарушения обмена
кальция.
8. Хорея беременных
9. Рвота беременных
- форма раннего гестоза, который
часто встречается и характеризуется частой
эвакуацией содержимого желудка (2-15 раз
в сутки) и появлением ацетонемического,
гиповолемического и интоксикационного
синдрома.
10. Дерматоз беременных
- редкая форма раннего гестоза. Это
группа разных кожных заболеваний,
которые возникают при беременности и
исчезают после ее окончания. Дерматозы
появляются в виде зуда, крапивницы,
герпетических высыпаний.
11. Острая
беременных.
желтая
дистрофия
печенки
-(atrophia
heratis
blava
acuta)
наблюдается чрезвычайно редко и может
быть результатом чрезмерной рвоты
беременных или возникнуть независимо от
нее. В результате жирового и белкового
перерождения
печеночных
клеток
происходит уменьшение размеров печени,
возникновения некрозов и атрофии печени.
Заболевание крайне тяжелое (интенсивная
желтуха, зуд, рвота, судорожные приступы,
кома), обычно приводит к гибели больной.
12. Хроническая гипертензия
- гипертензия, которая наблюдалась
до беременности или возникла (впервые
была
выявлена)
до
20-й
недели
беременности.
13. Гестационная гипертензия
- гипертензия, которая возникла
впервые после 20-й недели беременности и
не сопровождается протеинурией вплоть до
родов.
14. Протеинурия
- наличие белка в концентрации 0,3
г/л в средней порции мочи, собранной
дважды с интервалом 4 часа и больше, или
экскреция белка количеством 0,3 г за сутки.
15. Соединена преэклампсия
- возникновение протеинурии после
20-й недели беременности на фоне
хронической гипертензии.
16. Транзиторная(преходящая) гестационная
- нормализация АД у пациентки, что
гипертензия
перенесла гестационную гипертензию, в
течение
12
тиж.
после
родов
(ретроспективный диагноз).
17. Хроническая гестационная гипертензия
- гипертензия, которая возникла после
20-й недели беременности и сохраняется в
течение 12 тиж. после родов.
18. Гипертензия неуточненная
- гипертензия, выявленная после 20-й
недели беременности, при условии
отсутствия информации относительно АД
до 20-й недели беременности.
4.2. Теоретические вопросы к занятию:
1. Что такое гестозы беременных?
2. Какая этиология гестозов беременных?
3. Классификация гестозов беременных.
4. Клиника редких форм гестозов беременных.
5. Лечение ранних гестозов.
5. Показы к прерыванию беременности при гестозах беременных.
6. Диагностика поздних гестозов беременных.
7. Лечение поздних гестозов беременных.
8. Методы родоразрешения при поздних гестозах беременных.
9. Показы к кесаревому сечению при поздних гестозах.
10. Алгоритм действий врачи при приступе эклампсии.
11. Лечение приступа эклампсии.
12. Осложнение поздних гестозов.
13. Осложнение эклампсии.
14. Профилактика гестозов беременных.
15. Реабилитация женщин, которые перенесли поздний гестоз.
4.3. Практические работы(задание), которые выполняются на занятии:
1. Определять степень прогнозируемого риска развития гестоза беременных.
2. Сложить схему ранней профилактики позднего гестоза беременных в
конкретную женщину.
3. Отработать на манекене тактику врача при приступе эклампсии.
4. Сложить таблицу методов родоразрешения при поздних гестозах в зависимости
от акушерской ситуации.
5. Сложить схему терапии при преэклампсии средней и тяжелой степеней.
6. Разработать схему реабилитации женщин, которые перенесли поздний гестоз.
5. Содержание темы:
Гестозы- это такие состояния беременных женщин, которые возникают в связи с
развитием всего плодового яйца или отдельных его элементов, характеризуются
разнообразием симптомов, из которых наиболее постоянными и выраженными
являются нарушения функции центральной нервной системы, сосудистые
расстройства и нарушения обмена веществ. При удалении плодового яйца или его
элементов заболевания, как правило, прекращается.
Классификация:
А) за сроком возникновения :
1. Ранние( в И триместре);
2. Поздние( в ІІ, ІІІ триместрах).
2.1. первичные;
2.2. вторичные.
За клиническим ходом:
1. Гипертензия во время беременности.
2. Отеки во время беременности.
3. Протеинурия во время беременности.
4. Преэклампсия легкой степени (отвечает понятию нефропатии И степени тяжести
за предыдущей классификацией).
5. Преэклампсия средней степени (отвечает понятию нефропатии ІІ степени
тяжести за предыдущей классификацией).
6. Преэклампсия тяжелой степени (отвечает понятию нефропатии ІІІ степени
тяжести, или/ и преэклампсии за предыдущей классификацией).
7. Эклампсия.
Б) за частотой:
1. Частые формы гестозов;
2. Редкие формы.
В) за клиническим ходом:
1. Рвота беременных.
2. Слюнотечение беременных.
3. Дерматозы беременных.
4. Остеомаляция.
5. Тетания.
6. Острая желтая атрофия печенки.
7. Бронхиальная астма беременных.
Теории патогенеза:
1. Рефлекторная.
2. Неврогенная.
3. Гормональная.
4. Аллергическая.
5. Иммунная.
6. Кортико-висцеральная.
7. Нарушение обмена веществ.
Клиника ранних гестозов.
Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает приблизительно в 50-60
беременных, но в лечении имеют потребность не больше 8-10 них. Чем раньше
возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от
выраженности рвоты беременных различают три степени тяжести: легкая, средняя
и тяжелая.
При легкой степени (I степень) - рвоты беременных общее положение больного
остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 5 раз в сутки чаще после еды,
иногда натощак. Это снижает аппетит и подавляет настроение беременной
женщины. Больная теряет в массе не больше 3 кг, температура тела остается в
пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается
нормальной, частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не
изменяется. Клинические анализы мочи и крови без патологических изменений.
При средней степени (II степень) - рвота средней степени тяжести. Общее
состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки
и уже не связана с едой, потеря массы тела от 2 до 3 кг за 1,5-2 недели. Возможна
субфебрильная температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых
оболочек остается нормальной. Тахикардия до 90-100 уд/мин. Артериальное
давление может быть немного снижено. Ацетонурия - у 20-50 больных.
При тяжелой степени (III степень(чрезмерная) рвота беременных) - общее
состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки, иногда
при любом движении беременной. Нарушенный сон, адинамия. Потеря массы тела
до 8-10 кг Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык
обложен. Повышается температура тела (37,2-37,5 0С). Тахикардия до 110-120
уд/мин., артериальное давление снижается. Беременные не удерживают еду,
жидкость, которая приводит к обезвоживанию организма и метаболическим
нарушениям. Нарушаются все виды обмена веществ.
Суточный диурез снижен, ацетонурия, нередко протеинурия и цилиндрурия.
Иногда повышается содержимое гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием
организма. В анализах крови гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия,
повышение креатинина. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.
При исследовании электролитов находят снижения калия, натрия и кальция.
Проявления раннего гестоза беременных необходимо дифференцировать с рядом
заболеваний, при которых также наблюдается рвота (пищевая токсикоинфекция,
гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение рвоты беременных должно быть комплексным и дифференцированным с
одновременным многосторонним действием на разные стороны патогенеза
заболевания.
Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, которые влияют на
ЦНС, нормализуют эндокринные и обменные нарушения (в частности, водноэлектролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении
необходимо придерживаться лечебно-охранного режима. Нельзя класть в палату
двух подобных больных, поскольку у выздоравливающей женщины может
возникнуть рецидив заболевания под воздействием больной с рвотой, которая
продолжается.
Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию.
Длительность действия - 60-90 минуты. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов. С
целью действия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия.
Хороший эффект дают разные варианты рефлексотерапии.
Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и возобновления КОС
применяют инфузионную терапию в количестве 2,0-2,5 л в сутки. Ежедневно в
течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5озчин глюкозы
(500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5озчин 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1
ОТ инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии
используют альбумин (10 или 20озчин в количестве 100-150 мл), плазму. При
нарушении КОС рекомендуют внутривенное введение натрия
гидрокарбоната(5озчин) или лактосоль и др.
В результате ликвидации обезвоживания и потери солей, а также дефицита белка
состояние больных быстро улучшается.
Для притеснения возбудимости рвотного центра можно использовать аминазин,
церукал, торекан, дроперидол и др. Основным правилом медикаментозной терапии
при тяжелой и средней степени тяжести рвоты являются парентеральный метод
введения медикаментов в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).
В комплексную терапию рвоты беременных включают внутримышечные инъекции
витаминов (В1, В6, В12) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют дипразин
(пипольфен), что предоставляет седативное действие на ЦНС, что способствует
уменьшению рвоты. Препарат владеет пролонгированной антигистаминной
активностью. В комплекс медикаментозной терапии включают и другие
антигистаминные препараты - супрастин, диазолин, тавегил и др.
Критериями эффективности инфузионной терапии являются уменьшение
обезвоживания и повышение тургору кожи, нормализация величины гематокрита,
увеличения диуреза, улучшения самочувствия. Комплексную терапию продолжают
к стойкому прекращению рвоты, нормализации общего положения, постепенного
нарастания массы тела. Выписка проводится через 5 - 7 дней после прекращения
рвоты.
Неэффективность терапии, которая проводится, нарастание симптомов
интоксикации является показанием для прерывания беременности.
Показаниями для прерывания беременности являются:
- непрерывная рвота;
- нарастающее обезвоживание организма;
- прогрессирующее снижение массы тела;
- прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;
- выраженная тахикардия;
- нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
- билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л
является критической;
- желтуха склеры и кожи.
Основой профилактики раннего гестоза является выявление и устранение
психогенных факторов и оздоровление женщин с хроническими заболеваниями
печенки, желудочно-кишечного тракта и другими экстрагенитальными
заболеваниями к наступлению беременности.
Слюнотечение(ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже
возникает как самостоятельная форма раннего гестоза. При выраженном
слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Рясна
слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации
кожи лица, негативно влияет на психику, масса тела снижается.
Лечения выраженного слюнотечения должны проводить в стационаре. Назначают
полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола
и средства, которые снижают слюноотделение (атропин, церукал, дроперидол).
При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы
Рингера-Локка, 5% глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано
вливание растворов альбумина, плазмы. Хороший эффект достигают при
проведении гипнозу, иглорефлексотерапии.
Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют
смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.
Дерматозы беременных - редкие формы раннего гестоза. Это группа разных
кожных заболеваний, которые возникают при беременности и исчезают после ее
окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических
высыпаний.
Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum).
Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться
областью внешних половых органов или распространяться по всему телу. Зуд
нередко бывает болезненным, вызывает бессонницу, раздражительность или
притеснение настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с
заболеваниями, которые сопровождаются зудом: сахарный диабет, грибковые
заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции.
Лечение заключается в назначении седативных средств, десенсибилизирующих
(димедролу, пипольфен) препаратов, витаминов В1 и В6, общего
ультрафиолетового облучения.
Тетания беременных (tetania gravidarum) оказывается судорогами мышц верхних
конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица
("рыбий рот"). В основе заболевание лежит понижение или выпадение функции
паращитовидных желез и, как следствие, нарушения обмена кальция. При тяжелом
течении заболевания или обострении во время беременности латентно
перебегающей тетании, следует прервать беременность. Для лечения применяют
паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.
Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме
встречается очень редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана.
Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции - симфизиопатию. Заболевание
связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцифкацией и
размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются
боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость,
парестезии; изменяется поступь ("утиная"), повышаются сухожильные рефлексы.
Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда
обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от
действительной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения.
Стертая форма остеомаляции - проявление гиповитаминоза D.
Лечение заболевания. Хороший эффект дает употребления витамину D, рыбьего
жира, назначения ультрафиолетового облучения (общего и местного),
прогестерона.
Острая желтая атрофия печенки. (atrophia heratis blava acuta) наблюдается
чрезвычайно редко и может быть результатом чрезмерной рвоты беременных или
возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения
печеночных клеток происходит уменьшение размеров печенки, возникновения
некрозов и атрофии печенки. Заболевание очень тяжелое (интенсивная желтуха,
зуд, рвота, судорожные нападения, кома), обычно приводит к гибели больной.
Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание
беременности редко улучшает прогноз.
Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается
очень редко. Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция
паращитовидных желез и нарушения кальциевого обмена.
Лечение: препараты кальция, витамины группы ,,В", седативные средства, обычно,
дают позитивный результат.
Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением
бронхиальной астмы, которая существовала до беременности.
Профилактика раннего гестоза заключается в своевременном лечении хронических
заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных влияний
внешней среды. Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение
начальных(легких) проявлений гестоза, а, следовательно, предупреждение
развития тяжелых форм заболевания.
Классификация поздних гестозов у беременных.
- Преэклампсия
- Легкая
- Умеренная
- Тяжелая
- Эклампсия
- Соединенная преэклампсия
Согласно протоколов МОЗ Украины гипертензию, связанную с беременностью,
диагностируют и оценивают за степенью тяжести на основе диастолического АО,
которое больше характеризует периферическое сосудистое сопротивление и
является менее зависимым от эмоционального состояния пациентки, чем
систолический. Для определения объема лечения и антигипертензивной терапии
(целевого уровня АД) также используют уровень диастолического АО.
Требования относительно качества измерения диастолического АО.
Пациентка должна находиться в состоянии спокойствия по меньшей мере 10 мин,
рука - свободно лежать на твердой поверхности; манжетку размещают на уровне
сердца и обвертывают вокруг плеча не меньше чем на три четверти. При длине
окружности верхней части плеча 33-41 см используют нестандартную манжетку
размером 15х33 см, при длине свыше 41 см - специальная бедренная манжетка.
Желательно применять ртутный сфигмоманометр. Измерения АД повторяют
дважды, а в случае расхождения результатов - трижды и больше.
Для определения уровня диастолического АД используют V тон за Коротковим (не
IV, как доныне), беря точку полного исчезновения артериальных шумов.
Экспресс-тест на наличие белка в моче.
Среднюю разовую порцию мочи доводят до кипения в стеклянной пробирке с
добавлением 2озчину уксусной кислоты. Стойкий осадок свидетельствует о
наличии белка в моче, количество осадка коррелирует с выраженностью
протеинурии.
Диагностику хронической гипертензии во время беременности проводят на основе:
- анамнестических данных относительно повышения АО свыше 140/90 мм рт. ст. к
беременности та/или
- определение уровня АД свыше 140/90 мм рт. ст. в состоянии спокойствия
дважды, с интервалом не менее 4 часа, или свыше 160/110 мм рт. ст. одноразово в
сроке беременности до 20 нед.
Беременные с хронической гипертензией представляют группу риска
относительно развития:
- преэклампсии
- преждевременного отслаивания плаценты
- задержки роста плода
- материнских и перинатальных осложнений.
Вопрос о возможности вынашивания беременности решается акушеромгинекологом совместно с терапевтом (кардиологом) с учетом данных обследования
и информации о предыдущем течении основного заболевания.
Противопоказание к вынашиванию беременности (до 12-й недели):
- тяжелая АГ (гипертензия 3-й степени за ВОЗ) - уровень АО свыше 180/110 мм рт.
ст.;
- вызваны АГ тяжелые поражения органов-мишеней:
- сердца (перенесен ІМ, сердечная недостаточность);
- мозга (перенесенный инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертензивная
энцефалопатия);
- сетчатки глаза (геморрагии и экссудаты, отек диска зрительного нерва);
- почек (почечная недостаточность);
- сосудов (аневризма аорты);
- злокачественный ход АГ (уровень диастолического АО >130 мм рт. ст.,
изменения на глазном дне по типу нейроретинопатии).
Показание к прерыванию беременности на поздних сроках:
- злокачественный ход АГ;
- аневризма аорты;
- острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения (только после
стабилизации состояния больной);
- раннее возникновение соединенной преэклампсии, что не поддается интенсивной
терапии.
Способом прерывания беременности на поздних сроках за вышеуказанными
показаниями абдоминальный кесарево сечение. Вопрос относительно
необходимости прерывания беременности на поздних сроках решается
консилиумом врачей при участии кардиолога, окулиста и в случае необходимости других специалистов.
Главной целью медицинской помощи беременным с хронической гипертензией
есть предупреждение возникновения соединенной преэклампсии или установление
этого диагноза как можно раньше. Сочетание преэклампсии с хронической АГ у
пациентки значительно ухудшает прогноз беременности на конечном этапе,
увеличивает риск возникновения материнских и перинатальных осложнений.
Профилактика развития преэклампсии предусматривает использование следующих
мероприятий:
- Назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 60-100 мг/сут, начиная с 20-й
недели беременности.
- Применение препаратов кальция в дозе 2 г/сут (в пересчете на элементарный
кальций), начиная с 16-й недели беременности.
- Наличие в рационе питания морских продуктов с высоким содержанием
полиненасыщенных жирных кислот.
- Не ограничивать употребление соли и жидкости.
Постоянная антигипертензивная терапия не предотвращает развития соединенной
преэклампсии, зато может уменьшать выраженность последней, а также частоту
материнских осложнений.
Показанием к назначению постоянной антигипертензивной терапии беременной с
хронической АГ есть уровень диастолического АД ≥100 мм рт. ст.
Если хроническая АГ характеризуется повышением преимущественно
систолического АД (изолированная систолическая, атеросклеротическая,
гемодинамическая гипертензия, вызванная недостаточностью аортального клапана
или открытым артериальным проливом), показанием до антигипертензивной
терапии есть определение уровня систолического АД ≥150 мм рт. ст.
Основным способом раннего (своевременного) выявления соединенной
преэклампсии является тщательный надзор за беременной, необходимо обращать
внимание на признаки соединенной преэклампсии:
- возникновение протеинурии ≥0,3 г/сут во второй половине беременности
(вероятный признак);
- прогресс гипертензии и снижение эффективности предыдущей
антигипертензивной терапии (вероятный признак);
- генерализованные отеки;
- возникновение угрожающих симптомов (сильная стойкая головная боль,
нарушение зрения, боль в правом подреберье та/или в эпигастральном участке
брюшной полости, гиперрефлексия, олигурия).
- Определить признаки соединенной преэклампсии помогает тщательный
мониторинг состояния беременной, куда следует включить ряд обследований
беременной женщины:
- Обзор в женской консультации с измерением АД в первой половине
беременности один раз на три недели, в период из 20-го до 28-й недели
беременности - один раз на 2 недели, после 28-й недели - еженедельно.
- Определение суточной протеинурии при первом посещении женской
консультации, из 20-го до 28-й недели - 1 раз на 2 недели, после 28-й недели еженедельно.
- Ежедневный самоконтроль АД в домашних условиях с регистрацией результатов.
- Обзор окулиста с проведением офтальмоскопии при первом посещении женской
консультации, в срок беременности 28 и 36 нед. В случае необходимости обзор
глазного дна может проводиться чаще и в другие сроки (определяется наслоением
преэклампсии).
- Экг-исследование проводят при первом посещении женской консультации, в 2630 нед и после 36-й недели беременности.
- Биохимическое исследование крови (общего белка, мочевины, креатинина,
глюкозы, калия, натрия, фибриногена, фибрина, фибриногену В, протромбинового
индексу) проводят при первом посещении женской консультации и после 36-й
недели беременности. При втором исследовании дополнительно определяют
концентрацию билирубина и активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) и
аспартатаминотрансферазы (АсАТ).
А также необходимо проводить мониторинг состояния плода:
1. Ультразвуковое исследование плода(эмбриона) и плаценты(хориона) проводят в
сроки беременности 9-11, 18-22, 30-32 нед.
2. Актографию (тест движений плода) изучают ежедневно после 28-й недели
беременности с отметкой в дневнике.
3. Клеточный состав влагалищного мазка (гормональную кольпоцитологію)
исследуют в И, ІІ и ІІІ триместрах беременности.
4. Кардиотокографическое исследования(КТГ) проводят после 30-й недели
беременности, доплерографию маточно-плацентарно-плодового кровотока,
экскрецию эстриола - за показаниями.
Госпитализация беременной.
Показание к госпитализации:
- соединена преэклампсия;
- неконтролируемая тяжелая гипертензия, гипертензивный криз;
- возникновение или прогресс изменений на глазном дне;
- нарушение мозгового кровообращения;
- коронарная патология;
- сердечная недостаточность;
- нарушение функции почек;
- задержка роста плода;
- угроза преждевременных родов.
Лечение АГ
Пациенткам с мягкой или умеренной первичной АГ, которые к беременности
получали постоянную антигипертензивную терапию, медикаментозное лечение
после установления диагноза беременности прекращают. Прием препаратов,
которым свойственный синдром отмены (β-адреноблокатори, клонидин),
прекращают постепенно.
В дальнейшем за беременной тщательным образом присматривают, предупредив ее
о необходимости ежедневного самоконтроля АО в домашних условиях. Не
исключенная возможность возвращения к постоянной антигипертензивной терапии
препаратами, допустимыми к применению во время беременности.
Пациенткам с тяжелой АГ, вазоренальной АГ, синдромом Кушинга, узелковым
периартериитом, системной склеродермией, сахарным диабетом и с тяжелыми
поражениями органов-мишеней продолжают постоянную антигипертензивную
терапию во время беременности. Если к беременности лечения проводилось с
помощью препаратов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента(АПФ),
или блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ, или мочегонных средств, больной
назначают другой препарат, применение которого более безопасно для плода.
Целью антигипертензивной терапии во время беременности является стойкое
поддерживание диастолического АД на уровне 80-90 мм рт. ст. У беременных с
гипертензией, которая характеризуется подавляющим повышением систолического
АД, целью лечения является стабилизация последнего на уровне 120-140 мм рт. ст.
(не ниже 110!).
Немедикаментозные средства лечения беременных с хронической АГ:
- охранный режим (ограничение психологических нагрузок, поддержка семьей,
рациональный режим труда и отдыха, двухчасовый отдых днем в положении, лежа
[желательно на левой стороне] после 30-й недели беременности);
- рациональное питание (суточная калорийность до 20-й недели беременности 2500-2800 ккал, после 20-й недели - 2900-3500 ккал; повышенный уровень белка и
полиненасыщенных жирных кислот, ограниченное употребление животных жиров,
холестерина, продуктов, которые вызывают жажду);
- психотерапия (за показаниями);
- лечебная физкультура (за показаниями).
Не рекомендуется: ограничение потребления соли и жидкости, уменьшения
лишней массы тела до конца беременности, физические нагрузки.
Польза постельного режима не доказана даже в случаях соединенной
преэклампсии.
Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности является
α-метилдофа, поскольку доказана ее беспечность для плода, в т.ч. в И триместре.
Лабеталол имеет существенные преимущества над другими β-адреноблокаторами
благодаря α-блокирующим свойствам (сосудорасширяющему эффекту) и
незначительному проникновению сквозь плаценту. Ни в одного новорожденного от
матерей, которые начали лечение лабеталолом между 6-й и 13-й неделей
беременности, не зафиксировано врожденных пороков развития. Самые частые
побочные реакции - головная боль и тремор.
Препарат нифедипин может негативно влиять на состояние плода в случае
внутривенного или сублингвального его приложения или при больших дозах.
Внезапная или чрезмерная гипотензия может привести к снижению маточноплацентарно-плодовой перфузии, а следовательно, к дистрессу плода. Косвенные
действия - отеки голеней, головная боль, ощущения прилива крови к председателю,
гиперемия кожи (особенно лицо), тахикардия, головокружение - больше
свойственные кратковременным действиям препарата и наблюдаются обычно в
начале лечения.
Следует помнить, что одновременное применение нифедипина и сульфата магния
может привести к неконтролируемой гипотензии, опасному подавлению нервномышечной функции.
β-адреноблокаторы негативно влияют на состояние плода и новорожденное.
Проявлениями этого влияния являются задержка внутриутробного роста,
брадикардия, гипотензия, гипогликемия, притеснение дыхания. Ни один из βадреноблокаторов не является тератогенным. Чем раньше начато лечение, тем
высшая частота задержки внутриутробного роста и рождения детей с малой массой
тела для гестационного возраста. Преимущество отдают селективным β1адреноблокаторам (меньше влияют на β2-рецептори миометрия) и гидрофильным
препаратам (меньше проникают сквозь плаценту).
Основные побочные эффекты со стороны матери - брадикардия, бронхоспазм,
диспептические явления, кожно-аллергические реакции, повышения
сократительной активности матки и др. Характерным является синдром отмены.
Клонидин нельзя считать тератогенным, а его приложение в ІІІ триместре
беременности не ассоциируется с неблагоприятными фетальными или
неонатальными последствиями. Вместе с тем клонидин может вызывать синдром
отмены в новорожденного, что проявляется повышенным возбуждением,
нарушением сна в первые 3-5 сутки после рождения. В случае применения этого
препарата в больших дозах в конце беременности возможное притеснение
центральной нервной системы(ЦНС) в новорожденного.
Побочные эффекты у матери - сухость в рту, сонливость, подавленность,
депрессия; развивается медикаментозная зависимость, синдром отмены.
Гидралазин (дигидралазин) доныне достаточно широко применяли во время
беременности, особенно в случае тяжелой преэклампсии. В последнее время
появляются все больше сообщения относительно его неблагоприятного влияния на
новорожденных (тромбоцитопения) и недостаточной эффективности при
хронической гипертензии, особенно при монотерапии. Гидралазин не имеет
тератогенного действия. Побочные эффекты - тахикардия, головная боль, отек
слизистой оболочки носа, волчанкоподобный синдром.
Нитропруссид натрия используют лишь для быстрого снижения уровня АО во
время угрожающих состояний и при условии неэффективности других средств.
Максимальная длительность инфузии - 4 часа, поскольку в организме образуются
цианиды, концентрация которых после 4 часов может достичь токсичного для
плода уровня.
Диуретики препятствуют физиологичной задержке жидкости - процессу,
свойственному нормальной беременности. Таким образом они приводят к
уменьшению объему циркулирующей крови(ОЦК). Особенно опасным это
становится в случае присоединения преэклампсии, одним из основных
патогенетических механизмов которой есть гиповолемия. Следовательно,
диуретики как средство базисной антигипертензивной терапии во время
беременности не применяют. Лишь у больных из АГ и сердечной
недостаточностью или почечной патологией возможное назначение диуретиков
(преимущественно тиазидных).
Фуросемид в ранние сроки беременности может действовать эмбриотоксический.
Калийсохраняющие диуретики беременным обычно не назначают.
Беременным категорически противопоказанные ингибиторы АПФ. Установлено,
что они способны подавлять экскреторную функцию почек плода, вызывать
маловодье, а впоследствии - безводье. Если пациентка постоянно принимала
ингибиторы АПФ и продолжила их прием в начале беременности, это в любом
случае не является показанием к прерыванию беременности, поскольку
вышеописанные побочные эффекты оказываются при условии применения
препарата в ІІ и ІІІ триместрах беременности.
Вместе с тем больной обязательно назначают другие антигипертензивные средства
сразу же после установления диагноза беременности (лучше на этапе ее
планирования).
Такая же тактика приемлема относительно блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ.
Сульфат магния не является антигипертензивным средством, но снижает уровень
АО благодаря общеседативному действию. Применяют его при присоединении
тяжелой преэклампсии или развитии эклампсии для предупреждения/лечения
судорожных нападений.
Если не возникла преэклампсия и гипертензия контролируется, беременность
продолжают к физиологичному сроку родов.
В подавляющем большинстве случаев родоразрешения проводят через
естественные родильные пути:
о обеспечить жесткий контроль АД и сердечной
деятельности роженицы, мониторинг состояния плода.
рапию следует начинать, если АД
≥160/110 мм рт. ст. (уровень доказательности А), в то же время желательно не
снижать уровень АД меньше чем до 130/90 мм рт. ст.
плода и новорожденного.
периодах родов (эффективная профилактика прогресса гипертензии). Метод
выбора обезболивания - эпидуральная анестезия. В случае делания невозможным
проведения эпидуральной анестезии применяют ненаркотические анальгетики,
седативные средства, фентанил.
Кесарево сечение в плановом порядке выполняют при условии:
- наличие неконтролируемой тяжелой гипертензии;
- поражение органов-мишеней;
- задержки внутриутробного развития плода тяжелой степени.
При условии необходимости родоразрешения больной сроком до 34 нед
беременности проводят подготовку сурфактантной системы легких плода
глюкокортикостероидами.
В случае спонтанного начала родовой деятельности к полным 34 нед беременности
план ведения родов решает консилиум врачей с учетом состояния роженицы и
плода, а также акушерской ситуации. Третий период родов проводят активно.
В послеродовом периоде обеспечивают тщательный надзор терапевта (кардиолога),
ежедневный контроль уровня АД, обзор глазного дна, исследования на наличие
белка в моче, определение концентрации креатинина в крови. Продолжают
предыдущее антигипертензивное лечение.
Лактация позволяется. Противопоказаниями к лактации и грудному
выкармливанию являются:
- злокачественная гипертензия;
- тяжелые поражения органов-мишеней.
Временное противопоказание - неконтролируемая гипертензия.
Медикаментозная антигипертензивная терапия, которая проводится у матери, не
препятствует грудному выкармливанию. Не желательно применять в период
лактации атенолол, клонидин, блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ. Из группы
ингибиторов АПФ отдают преимущество каптоприлу или эналаприлу. Назначать
их рекомендовано не раньше, чем через месяц после родов. Следует помнить, что
мочегонные средства уменьшают количество грудного молока.
Преэклампсия и эклампсия.
Классификация:
I. Преэклампсия
я или гестационная гипертензия без значительной
протеинурии
Умеренная преэклампсия
Тяжелая преэклампсия
Преэклампсия неуточненная
II. Эклампсия
ная по сроку
До данной классификации не вошли такие особенные формы позднего гестоза, как
HELLP- синдром и острый жировой гепатоз, при условии развития которых риск
для плода и беременной является крайне высоким, что нуждается немедленных
адекватных действий.
Легкая преэклампсия.
Если состояние женщины отвечает критериям легкой преэклампсии беременности
сроком до 37 нед, возможный надзор в условиях стационара дневного пребывания.
Необходимо определение срока беременности. Учеба пациентки самостоятельному
мониторингу основных показателей развития преэклампсии: измерение АД,
контроль баланса жидкости и отеков, регистрация движений плода.
Лабораторное обследование: общий анализ мочи, коагулограмма, исследование
гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, биохимический анализ крови
(АлАТ и АсАТ, креатинин и мочевина), определения суточной потери белка с
мочой, оценка состояния плода (нестрессовый тест за возможности).
Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают применения жидкости
и соли.
Показание для госпитализации:
- срок беременности свыше 37 нед;
- наличие по меньшей мере одного из признаков умеренной преэклампсии;
- нарушение состояния плода.
Тактика ведения беременной с легкой преэклампсией ожидательная. Роды
проводят через естественные родильные пути.
Умеренная прееклампсія.
Госпитализация: при гестации сроком 37 нед и больше проводят плановую
госпитализацию беременной к стационару ІІ уровня для родоразрешения. При
беременности сроком до 37 нед, прогрессе преэклампсии или при нарушении
состояния плода пациентку госпитализируют к стационару ІІІ уровня.
Первичное лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи,
коагулограмма, исследование гематокрита, количества тромбоцитов;
биохимический анализ крови (АлАТ и АсАТ, креатинин, мочевина, мочевая
кислота, электролиты [натрий и калий], группа крови и резус-фактор [в случае
отсутствия точных сведений]) определения суточной потери белка с мочой; оценка
состояния плода. Охранный режим - полупостельный, ограничение физической и
психической нагрузки.
Рациональное питание: еда с повышенным уровнем белков, без ограничения соли и
воды, употребления продуктов, которые не вызывают жажду. Комплекс витаминов
и микроэлементов для беременной, при необходимости - препараты железа.
При диастолическом АД ≥100 мм рт. ст. - назначение гипотензивных препаратов
(метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 разы на сутки, максимальная доза - 3 г на сутки; в
случае необходимости добавляют нифедипин по 10 мг 2-3 разы на сутки,
максимальная суточная доза - 100 мг).
При беременности сроком до 34 нед назначают кортикостероиды для
профилактики респираторного дистресс-синдрому(РДС) - дексаметазон по 6 мг
через 12 год четыре раза в течение 2 суток.
При прогрессировании преэклампсии или ухудшении состояния плода начинают
подготовку к родоразрешению - подготовку родильных путей в случае незрелой
шейки матки осуществляют путем применения простагландинов Е2 (местно).
Родоразрешение.
Метод родоразрешения в любых сроках гестации определяется готовностью
родильных путей или состоянием плода. При условии неэффективности
проведенной подготовки родильных путей простагландинами проводят операцию
кесарей вскрытие. Если шейка матки достаточно зрела, осуществляют
родостимуляцию и роды ведут через естественные родильные пути. При условии
стабильного состояния беременной и показателей АД, которые не выходят за
пределы критериев умеренной преэклампсии, в процессе родов воздерживаются от
магнезиальной терапии.
В случае ухудшения общего положения беременной, наличия признаков тяжелой
преэклампсии, нестабильного уровня АД или длительных высоких показателей АД
на уровне максимальных, характерных для умеренной преэклампсии, показано
проведение магнезиальной терапии для профилактики возникновения судорог.
Переход к ведению беременной за алгоритмом лечения тяжелой преэклампсии
осуществляет в случаях рост по меньшей мере одного из следующих признаков:
1. уровня диастолического АД >110 мм рт. ст.;
2. головной боли;
3. нарушение зрения;
4. боли в эпигастральном участке или правом подреберье;
5. печеночной недостаточности;
6. олигурии (<25 мл/год);
7. тромбоцитопении(<100х109/л);
8. ДВЗ-синдрому;
9. повышение концентрации АлАТ и АсАТ.
Тяжелая преэклампсия.
Госпитализация.
Беременную госпитализируют в отделение анестезиологии и интенсивной терапии
стационара III уровня для оценки степени риска для матери и плода и выбору
метода родоразрешения в течение 24 часа Выделяют индивидуальную палату с
интенсивным круглосуточным надзором за беременной со стороны медицинского
персонала. Проводят срочные консультации терапевта, невропатолога, окулиста.
Катетеризуют периферическую вену для длительной инфузионной терапии, в
случае необходимости контроля центрального венозного давления(ЦВТ) центральную вену, для контроля почасового диуреза - мочевой пузырь. По
показаниям проводится трансназальная катетеризация желудка.
Первичное лабораторное обследование включает: общий анализ крови и мочи,
коагулограмму, определение гематокрита, количества тромбоцитов,
биохимический анализ крови (АлАТ и АсАТ, креатинин, мочевина, общий белок,
билирубин и его фракции, электролиты), определения суточной потери белка с
мочой, группы крови и резус-фактора (при отсутствии).
Тщательное динамическое наблюдение: контроль уровня АД - ежечасно,
аускультация сердцебиения плода - каждые 15 мин, анализ мочи - каждые 4 часа,
контроль почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря катетером Фалея),
определения гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, проведения
функциональных печеночных проб, креатинина плазмы - ежесуточно, мониторинг
состояния плода : количество движений за 1 год, частота сердечных сокращений ежедневно, при возможности - доплерометрический контроль кровообращения в
сосудах пуповины, сосудах мозга плода, плаценты и фетоплацентарного
комплекса, оценка объема околоплодных вод и биофизического профиля плода(за
показаниями), тест на отсутствие стресса плода - при ухудшении показателей
ежедневного мониторинга плода и обязательно перед родоразрешением (оценка
состояния сердечной деятельности плода с помощью фетального мониторинга).
Лечение.
Охранный режим - суровый постельный, без физического и психического
напряжения. Комплекс витаминов для беременной, при необходимости микроэлементы. При беременности сроком до 34 нед - кортикостероиды для
профилактики РДС - дексаметазон по 6 мг через 12 год четыре раза в течение 2
суток. В случае необходимости проводят подготовку родильных путей с помощью
простагландинов.
Тактика ведения - активная, с родоразрешением в ближайшие 24 год с момента
установления диагноза.
Тактика ожидания во всех случаях тяжелой преэклампсии не рекомендуется.
Антигипертензивная терапия.
Лечение АГ не является патогенетическим, но необходимо для матери и плода.
Снижение уровня АД предотвращает возникновение гипертензивной
энцефалопатии и мозговых кровоизлияний. Следует пытаться довести АД до
безопасного уровня (150/90-160/100 мм рт. ст. - не ниже!), который способствует
сохранению адекватного уровня мозгового и плацентарного кровотока. Быстрое и
резкое снижение уровня АД может вызывать ухудшение состояния матери и плода.
Антигипертензивную терапию проводят при повышении уровня диастолического
АД >110 мм рт. ст. параллельно с магнезиальной терапией. Предварительно
необходимо возобновить ОЦК.
Лабеталол применяют сначала внутривенно в дозе 10 мг. В случае отсутствия
адекватной реакции (уровень диастолического АД остается свыше 110 мм рт. ст.)
через 10 мин необходимо ввести дополнительно еще 20 мг препарата. АД
контролируют каждые 10 мин, и если уровень диастолического АД остается свыше
110 мм рт. ст., вводят 40 мг, а потом 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг).
За нехваткой лабеталолу возможное применение нифедипина в дозе 5-10 мг под
язык. Если эффект отсутствует, то через 10 мин необходимо еще прибавить 5 мг
препарата под язык.
Следует помнить, что на фоне введения сульфата магния нифедипин может
привести к быстрому развитию гипотензии.
Для снижения уровня АД при тяжелой преэклампсии назначают также гидралазин:
20 мг (1 мл) препарата растворяют в 20 мл 0,9лориду натрия, вводят медленно
внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазину) каждые 10 мин, пока диастолическое АД
не снизится до безопасного уровня (90-100 мм рт. в.). В случае необходимости
повторяют внутривенное введение гидралазина по 5-10 мг ежечасно или 12,5 мг
внутримышечно каждые 2 часа.
Метилдофу для лечения тяжелой преэклампсии применяют не так часто, поскольку
препарат имеет отсроченное действие (эффект наступает через 4 год). Как правило,
назначают дозы 1,0-3,0 г на сутки как монотерапию или в комбинации с
нифедипином 0,5 мг/кг/сут.
В случае недоношенной беременности суточная доза метилдофы не должна
превышать 2,0 г, поскольку это может привести к развитию мекониальной
непроходимости у недоношенных новорожденных.
На фоне применения метилдофы даже обычные дозы тиопентала натрия могут
привести к коллапсу.
Как антигипертензивное средство у больных с тяжелой преэклампсиєй можно
применять клонидин - 0,5-1 мл 0,01озчину внутривенно или внутримышечно или
0,15-0,2 мг под язык 4-6 разы на сутки.
При условии исследования типа гемодинамики антигипертензивную терапию
проводят с его учитыванием.
В случае гиперкинетического типа целесообразно применять комбинацию
лабеталолу с нифедипином, гипокинетического - клонидин нифедипин на фоне
возобновления ОЦК, еукинетического - метилдофу нифедипин.
Как антиконвульсант с одновременным антигипертензивным действием
используют сульфат магния, который является препаратом выбора для
профилактики и лечения судорог, которые у госпитализированных пациенток
возникают вследствие недостаточного лечения тяжелой преэклампсии.
Магнезиальная терапия.
Магнезиальная терапия - это болюсное введение 4 г сухого вещества сульфата
магния с дальнейшей непрерывной внутривенной инфузией со скоростью, которая
определяется состоянием больной. Магнезиальную терапию начинают с момента
госпитализации, если уровень диастолического АД >130 мм рт. ст. Целью
магнезиальной терапии является поддержка концентрации ионов магния у крови
беременной на уровне, необходимому для профилактики судорог.
Стартовую дозу (дозу насыщения) - 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора
сульфата магния) вводят шприцем очень медленно в течение 15 мин (в случае
эклампсии - в течение 5 мин). Принимая во внимание то, что концентрированный
раствор сульфата магния может вызывать значительное раздражение стенки вены,
в которую проводится инфузия (вплоть до некроза), его стартовую дозу растворяют
у 0,9% растворе хлорида натрия или растворе Рингера-Локка. Для этого в
стерильный флакон из 34 мл раствора вводят 4 г магния сульфата (16 мл 25%
раствора).
Поддерживающюю терапию стандартно начинают с введения сухого вещества
сульфата магния в дозе 1 г/час. При такой скорости введения содержание магния в
сыворотке крови достигает 4-8 ммоль/л (терапевтическая концентрация) через 18
час; при введении со скоростью 2 г/час - через 8 час, а при скорости 3 г/час - через
2 часа. Приведенная скорость введения сульфата магния возможна только при
условии нормального диуреза (не менее 50 мл/час). В случае возникновения
олигурии скорость введения необходимо уменьшить, постоянно проводя
мониторинг уровня магния в плазме крови.
Раствор для поддерживающей терапии сульфатом магния готовят следующим
образом. 7,5 г сульфата магния (30 мл 25% раствора) вводят во флакон, который
содержит 220 мл 0,9% раствора хлорида натрия или раствора Рингера-Локка.
Получен 3,33% раствор сульфата магния необходимо вводить через
вспомогательную линию капельниц (параллельно с проведением инфузионной
терапии). Скорость введения раствора подбирают в соответствии с состоянием
беременной - от 1 г/час (10-11 капли/мин) до 2 г/час (22 капли/мин) или 3 г/час (33
капли/мин).
Рабочий раствор сульфата магния больной вводят одновременно со всеми
растворами, необходимыми для проведения инфузионной терапии. Общее
количество жидкости, которая вводится, представляет от 75 до 125 мл/час и не
должна превышать 2500-3000 мл на сутки - 35 мл/кг (с учетом количества
жидкости, которая вводится с сульфатом магния, и выпитой жидкости).
Для выполнения процедуры используют два флакона - один из 250 мл 3,33%
раствора сульфата магния, другой - с инфузионной средой. Капельницы, которые
выходят из этих флаконов, соединяют между собой коннектором или иглой; при
этом основной является линия с раствором для инфузии, а линия с сульфатом
магния должна впадать в нее, а не наоборот.
Решения относительно изменения скорости введения сульфата магния (увеличение
или уменьшение дозы) или прекращения магнезиальной терапии принимают на
основе оценки концентрации магния в крови или в случае появления клинических
признаков токсичности сульфата магния (снижение частоты дыхания(ЧД) до 14 и
меньше минуты, притеснения коленных рефлексов, развития AV- блокады).
Необходимая концентрация сульфата магния определяется его уровнем в
сыворотке крови в первые 4-6 часы Если нет возможности проводить контроль
уровня магния в крови, почасово тщательным образом оценивают
наличие/отсутствие клинических симптомов токсичности сульфата магния,
который документируется в истории болезни.
Признаки магнезиальной интоксикации возможны даже на фоне терапевтических
концентраций магния в плазме крови при условии комбинации с другими
препаратами, особенно с блокаторами кальциевых каналов.
С появлением признаков токсичности сульфата магния назначают 1 г глюконату
кальция (10 мл 10 % раствора) внутривенно, который всегда должен быть около
кровати больной.
Мониторинг состояния беременной во время проведения терапии сульфатом
магния состоит из: измерение АО каждые 20 мин; подсчету частоты сердечных
сокращений; наблюдение за частотой и характером дыхания (ЧД должна быть не
менее 14 за 1 мин); определение сатурации O2 (не ниже 95 кардиоконтроля; ЭКГ;
проверки коленных рефлексов каждые 2 часа; контролю почасового диуреза
(должно быть не менее 50 мл/час).
Кроме того, контролируют:
- симптомы нарастания тяжести преэклампсии: головная боль, нарушение
зрения(двоение предметов, мерцания в глазах), боль в эпигастрии;
- симптомы возможного отека легких: тяжесть в груди, кашель из мокроты или без
нее, одышка, повышение ЦВТ, наличие крепитации или влажных хрипов при
аускультации легких, роста ЧСС и признаков гипоксии, нарушения сознания;
- состояние плода (аускультация сердцебиения ежечасно, фетальний мониторинг).
Магнезиальную терапию проводят в течение 24-48 часов после родов вместе с
симптоматическим лечением. Следует помнить, что применение сульфата магния
во время родов и в раннем послеродовом периоде снижает сократительную
активность матки.
Критерии завершения магнезиальной терапии:
1. прекращение судорог;
2. отсутствие симптомов повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия,
гипертонус, судорожная готовность);
3. стойкое снижение уровня диастолического АД (90-100 мм рт. ст.);
4. нормализация диуреза (>50 мл/год).
Противопоказание к магнезиальной терапии:
я;
угнетение дыхательного центра;
При отсутствии сульфата магния возможное использование диазепама, хотя
существует высокий риск неонатального притеснения дыхания (диазепам свободно
проходит сквозь плацентарный барьер).
Инфузионная терапия.
Условием адекватной инфузионной терапии является жесткий контроль объема
введенной и выпитой жидкости и диуреза. Уровень диуреза должен быть не менее
60 мл/часами Общий объем жидкости, которая вводится, должен отвечать суточной
физиологичной потребности пациентки (в среднем 30-35 мл/кг) с приданием
объему нефизиологичных потерь (кровопотеря и тому подобное). Скорость
введения жидкости не должна превышать 85 мл/год или уровень почасового
диуреза 30 мл/час. Препаратами выбора для проведения инфузионной терапии к
моменту родоразрешения являются изотонические солевые растворы (Рингера,
NaCl 0,9%). В случае необходимости возобновления ОЦК оптимальными
препаратами являются растворы гидроксиэтилкрахмала 6 или 10.
Гидроксиэтилкрахмал или декстран следует вводить вместе с кристаллоидами в
соотношении 2: 1. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии
целесообразно применять донорскую свежезамороженную плазму с целью
устранения гипопротеинемии (показатели белка плазмы <55 г/л), нормализации
соотношения антикоагулянты/ прокоагулянты, который является профилактикой
кровотечений во время родов и в послеродовом периоде.
Введение растворов альбумина (особенно 5є нецелесообразным, поскольку в
результате селективной экскреции он быстро выводится, что и предопределяет
кратковременную коррекцию гиповолемии и гипопротеинемии при тяжелых
формах преэклампсии. В случае необходимости альбумины лучше использовать в
виде 10-20% растворов (нужен меньший объем) вместе с кристаллоидами, обычно
в соотношении 1: 1.
Компонентом инфузионной терапии тяжелой преэклампсии может быть декстран,
который эффективно повышает ОЦК, улучшает микроциркуляцию. Их доза не
должна превышать 10 мл/кг/сут, поскольку это может привести к гипокоагуляции.
Не используют гипоосмолярные растворы - 5 и 10% глюкозу, а также их смеси с
электролитами ("поляризующие смеси"), поскольку они часто вызывают
гипогликемию в плода, усиливают накопление лактата в мозговой ткани матери,
ухудшая неврологический прогноз в случае эклампсии. До введения растворов
глюкозы у больной на тяжелую преэклампсию удаются лишь за абсолютными
показаниями - наличию гипогликемии, гипернатриемии и гипертонической
дегидратации; иногда - у больных сахарным диабетом для профилактики
гипогликемии.
Тактика родоразрешения.
При условии готовых родильных путей проводят амниотомию со следующей
родостимуляциєй окситоцином. Родоразрешения проводят с учетом акушерской
ситуации. Преимущество отдают ведению родов через естественные родильные
пути с адекватным обезболиванием (эпидуральная анестезия или ингаляция
закисью азота).
При условии недостаточно раскрытая шейка матки и отсутствия эффекта от
подготовки простагландинами или в случае прогресса гипертензии, угрозы
судорожного нападения, ухудшения состояния плода родоразрешения проводит с
помощью операции кесарей вскрытие. Показанием к плановому кесаревому
сечению в случае тяжелой преэклампсии есть ее прогресс или ухудшение
состояния плода у беременной с незрелыми родильными путями.
При ухудшении состояния беременной или плода во втором периоде родов
накладывают акушерские щипцы или проводят вакуум-экстракцию плода на фоне
адекватного обезболивания. В третьем периоде родов проводят утеротоническую
терапию, с целью профилактика кровотечения вводит окситоцин внутривенно
капельно.
После родов лечения преэклампсии продолжают в зависимости от состояния
пациентки, клинической симптоматики и лабораторных показателей. Необходимо
проводить мониторинг уровня АД и антигипертензивную терапию. Дозы
антигипертензивных препаратов постепенно уменьшают, но не раньше, чем через
48 час после родов. Если женщина получала два антигипертензивных препарата
или больше - один препарат отменяют. Магнезиальная терапия длится не менее 24
час после родов или после последнего нападения судорог.
Преэклампсия, установленная в послеродовом периоде.
Назначают охранный режим, обеспечивают контроль АД, сбалансированное
питание. Лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, коагулограмма,
определение концентрации гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов,
биохимическое исследование крови (АлАТ и АсАТ, билирубин, креатинин,
мочевина, общий белок).
Лечение.
При условии применения гипотензивных лекарственных средств к родам, после
родов продолжают их введение. В случае недостаточной эффективности терапии
добавляют тиазидные диуретики. При возникновении гипертензии впервые после
родов лечения начинают с тиазидных диуретиков. Сульфат магния назначают по
показаниям - в случае риска возникновения эклампсии. Проводят тщательный
контроль инволюции матки. Профилактика кровотечения путем введения
метилэргометрина противопоказана.
Выписывают пациентку из родильного стационара после нормализации состояния
здоровья. В случае нестабильности состояния ее переводят к терапевтическому
отделению.
Во время выписки врач акушер-гинеколог проводит с женщиной беседу
относительно дальнейшего наблюдения, рационального питания, режима,
применения контрацепции и планирования следующей беременности.
Эклампсия.
О высоком риске эклампсии свидетельствуют симптомы: сильная головная боль,
высокий уровень АГ (уровень диастолического АД >120 мм рт. ст.), тошнота,
блюет, нарушение зрения, боль в правом подреберье та/или в эпигастральном
участке.
Главная цель экстренной помощи:
- прекращение судорог;
- возобновление проходимости дыхательных путей.
Роль интенсивной терапии после ликвидации судорог: предупреждение повторных
судорожных нападений; устранение гипоксии и ацидоза(дыхательного и
метаболического); профилактика аспирационного синдрома; неотложное
родоразрешение.
Первая помощь при развитии нападения эклампсии.
1. Лечение в случае нападения судорог начинается на месте.
2. Разворачивают палату интенсивной терапии или госпитализируют беременную к
отделению анестезиологии и интенсивной терапии.
3. Больную вкладывают на ровную поверхность на левую сторону, быстро
освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая нижнюю челюсть,
параллельно будут эвакуировать содержание ротовой полости. В случае
сохранения спонтанного дыхания вводят воздуховод и проводят ингаляцию
кислорода.
4. При условии развития длительного апноэ срочно начинают принудительную
вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме
позитивного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная
остается в состоянии комы, вводят мышечные релаксанты (суксаметония бромид 2
мг/кг) и переводят ее на искусственную вентиляцию легких (ШВЛ) в режиме
умеренной гипервентиляции.
5. Параллельно с проведенными мероприятиями относительно возобновления
адекватного газообмена осуществляют катетеризацию периферической вены и
начинают введения противосудорожных препаратов (сульфат магния вводят
внутривенно болюсно 4 г в течение 5 мин, потом проводят поддерживающюю
терапию со скоростью введения 1-2 г/час) под тщательным контролем АД и
частоты сердечных сокращений. Если нападения длятся, внутривенно вводят еще 2
г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3-5 мин.
Вместо дополнительного болюсного введения сульфата магния можно
использовать диазепам внутривенно (10 мг) или тиопентал натрия (450-500 мг) в
течение 3 мин. Если нападение судорог длится свыше 30 мин, это состояние
рассматривают как экламптический статус.
6. Если диастолическое АД остается на высоком уровне (>110 мм рт. ст.), проводят
антигипертензивную терапию.
7. Катетеризация мочевого пузыря.
8. Все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские
манипуляции) проводят под общей анестезией тиопенталом натрия или закисью
азота с кислородом.
9. После ликвидации судорог проводят коррекцию метаболических нарушений,
водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, белкового обмена.
Обследования осуществляют после прекращения нападения судорог: проводят
консультации невропатолога и окулиста, лабораторные анализы : полный общий
анализ крови(количество тромбоцитов, уровень гемоглобина); определение
гематокрита и времени свертывания крови, фибриногена и продуктов его
деградации, протромбина и протромбинового времени; биохимический анализ
крови, глюкоза, мочевина, креатинин, трансаминазы, натрий, калий, кальций,
магний), общий анализ мочи, определения суточной потери белка с мочой,
мониторинг АД, определения почасового диуреза и оценку клинических
симптомов проводят с обязательной регистрацией в истории родов ежечасно.
Искусственная вентиляция легких - не является основным способом лечения
эклампсии, однако устранение гипоксии (важнейшего патогенетического фактора
развития полиорганной недостаточности) - обязательное условие для проведения
других мероприятий.
Показания:
Абсолютные:
- эклампсия во время беременности;
- экламптическая кома или экламптический статус;
- острый РДС взрослых (ІІІ стадия);
- судорожная готовность на фоне поверхностного наркоза;
- сочетание преэклампсии/эклампсии с шоком любого генеза.
Относительные:
- прогресс острой коагулопатии;
- кровопотеря во время операции свыше 15 мл/кг (продлена ШВЛ к стабилизации
жизненных функций организма и возобновления ОЦК).
Критерии прекращения ШВЛ : полное возобновление сознания; отсутствие судорог
и судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов;
стабилизация гемодинамики; прекращение действия препаратов, которые
подавляют дыхание (миорелаксанты, наркотические анальгетики, гипнотики и др.);
отсутствие признаков острого РДС взрослых; стабильность показателей системы
гемостазу; возобновленная кислородная емкость крови(концентрация гемоглобина
не менее 80 г/л ); SaO2>95PaO2>80 мм рт. ст. при FiO2<0,4(PaO2/FiO2>200).
Вышеуказанных критериев и в первую очередь нормализации гемодинамики
необходимо достичь в течение первых суток и планировать прекращение ШВЛ с
полной отменой седативной терапии. В случае кровоизлияния в мозг и коматозного
состояния беременной вопроса о прекращении ШВЛ обсуждается не раньше чем за
двое суток. Интенсивную терапию продолжают в полном объеме.
Интенсивная терапия эклампсии без ШВЛ возможна при таких условиях:
- нападение судорог возникло под действием чрезвычайных раздражителей
(схваток, потуг) или в послеродовом периоде;
- потом нападению эклампсии сохраненные элементы сознания;
- уровень АД во время нападения не превышает 170/100 мм рт. ст.;
- отсутствие субарахноидального кровоизлияния;
- отсутствие очаговой неврологической симптоматики;
- отсутствие других показаний к ШВЛ.
Надзор за пациенткой, которая перенесла эклампсию, проводят в условиях палаты
реанимации и интенсивной терапии или организуют индивидуальный пост.
Родоразрешение осуществляется срочно. Если акушерская ситуация не позволяет
провести немедленное родоразрешение через естественные родильные пути
(экламптический нападение возникло в ІІ периоде родов), выполняют операцию
кесарей вскрытие. Родоразрешения проводят сразу после ликвидации нападения
судорог на фоне постоянного введения сульфата магния и антигипертензивной
терапии. При условии продолжения нападения судорог срочное родоразрешение
проводят после перевода больной на ШВЛ. После окончания оперативного
вмешательства ШВЛ продолжают к стабилизации состояния пациентки. После
родов лечения проводят в соответствии с состоянием больной. Магнезиальная
терапия должна длиться не менее 48 часа. Наблюдение за пациенткой, которая
перенесла преэклампсию/эклампсию после выписки из родильного стационара.
В условиях женской консультации при участии терапевта проводят диспансерный
надзор за женщиной, которая перенесла умеренную или тяжелую
преэклампсию/эклампсию:
- патронаж на дому;
- консультация профильных специалистов (в случае необходимости);
- комплексное обследование через 6 нед после родов.
Пациентки, которые нуждаются лечения с помощью гипотензивных препаратов,
после выписки из роддома проходят обзор еженедельно с обязательным
лабораторным контролем уровня протеинурии и концентрации креатинина в
плазме крови.
В случае наличия гипертензии в течение 3 нед после родов больную
госпитализируют к терапевтическому стационару.
Длительность диспансерного надзора после перенесенной умеренной
преэклампсии/ эклампсии или тяжелой - 1 год.
Выводы:
1. Гипертензивные расстройства у беременных наблюдаются в 6-10ипадків и
являются одной из главных причин перинатальных потерь и материнской
смертности.
2. Наиболее неблагоприятное значение для завершения беременности имеет
преэклампсия, которая увеличивает риск преждевременного отслаивания
плаценты, преждевременных родов, задержки роста плода, а также возникновения
расстройств мозгового кровообращения в матери.
3. От времени утверждения принципов доказательной медицины подходы к
классификации, диагностике, тактики ведения и лечения гипертензивных
расстройств у беременных, в частности преэклампсии, были существенно
пересмотрены.
4. Из ряда критериев диагностики преэклампсии изъяты следующие:
а) повышение во время беременности уровня систолического АО на 30 мм рт. ст. и
больше та/или диастолического АД на 15 мм рт. ст. и больше сравнительно с
исходным АД (к беременности);
б) умеренные отеки, которые локализуются на нижних конечностях, передней
брюшной стенке или на лице.
5. Как критерий тяжести гипертензии в беременных, показания к началу
антигипертензивного лечения и критерий его эффективности используют только
значения диастолического АД. Для его определения следует учитывать V тон
Короткова (а не IV, как доныне).
6. Продлено до 12 нед. послеродового периода срок окончательного
ретроспективного подтверждения или опровержения диагноза гестационной
гипертензии (доныне было 6 нед.).
7. Доказано, что медикаментозную антигипертензивную терапию не следует
проводить, если уровень АД<150/100 мм рт. ст. Постоянная антигипертензивная
терапия способна уменьшить частоту прогресса гипертензии(развитию тяжелой
гипертензии) и повышения тяжести преэклампсии, что развилась, но не может
предотвратить возникновение преэклампсии. Постоянная антигипертензивная
терапия не улучшает последствий беременности для плода и даже приводит к
увеличению частоты рождения детей с низкой массой тела, характерной для
соответствующего гестационного возраста. В целом снижение АО благодаря
проведению медикаментозной терапии может улучшать последствия беременности
для матери, но не для плода.
8. Из антигипертензивных средств во время беременности применяют α-метилдофу
(препарат выбора), нифедипин, лабеталол (препараты второго ряда), βадреноблокаторы, клонидин, верапамил, гидралазин, празозин (дополнение 1).
Следует избегать применения мочегонных средств, особенно в случае
преэклампсии (кроме случаев отека легких или почечной недостаточности).
Категорически противопоказанные ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов
ангиотензина ІІ.
9. Во время лечения беременных ни один из антигипертензивных препаратов не
был эффективнее.
10. Доказанная вредность ограничения употребления соли и жидкости как с целью
профилактики преэклампсии, так и во время ее лечения.
11. Установлено, что ацетилсалициловая кислота (60-100 мг/сут) уменьшает
частоту развитию преэклампсии у беременных группы риска. Подобного эффекта у
беременных без факторов риска преэклампсии не наблюдается. Кальций (2 г/сут)
эффективно уменьшает риск возникновения гипертензии и меньшей мерой –
преэклампсии (дополнение 2). Есть основания считать, что риск возникновения
преэклампсии уменьшают антиоксиданты (аскорбиновая кислота в дозе 1 г/сут,
витамин Е 400 мг/сут), но этот факт до сих пор не подтвержден в контролируемых
исследованиях.
Не установленный профилактический эффект препаратов, которые содержат
магний.
12. Абсолютно доказано, что сульфат магния предотвращает развитие эклампсии и
является препаратом выбора для ее лечения. Все женщины с эклампсией должны
получать сульфат магния во время родов и на протяжении 24 год после родов.
13. Единственным радикальным методом лечения преэклампсии/ эклампсии
является родоразрешение. Пролонгировать беременность ради плода можно лишь в
случае, если гипертензия лекарственно контролируется и нет признаков поражения
ЦНС, печени, почек. Оптимальным способом родоразрешения после 35 нед.
беременности при условии готовности родильных путей есть роды через
естественные родильные пути.
14. В больших проспективных исследованиях продемонстрировано, что у женщин,
которые перенесли гестационную гипертензию или преэклампсию, существует
повышенный риск:
- развитию АГ в будущем;
- смерти от инсульта;
- смерти от всех сердечно-сосудистых заболеваний.
Именно поэтому такие родильницы должны находиться под надзором терапевта и
регулярно проходить обследование (измерение АД, определения концентрации
холестерина и глюкозы ежегодно).
ПОЗДНИЙ ГЕСТОЗ - частота его не уменьшается и колеблется от 6,9 к 16% всех
беременных. Наиболее тяжелой формой гестоза является эклампсия, которая
складывает 0,3о отношению к общему количеству родов.
Этиология, патогенез поздних гестозов.
Поздний гестоз являет собой симптомокомплекс полиорганной и полисистемной
недостаточности, которая возникает во время беременности. Гестоз рассматривают
как клиническое проявление несостоятельности адаптационных механизмов
материнского организма по обеспечению развития и жизнедеятельности плода.
Основные клинические проявления этой патологии связаны со спазмом,
повышением проницательности сосудов, задержкой натрия хлорида и воды в
организме, который приводит к недостаточности кровоснабжения и кислородного
голода органов и тканей, нарушения функции ЦНС, желез внутренней секреции,
печенки, почек и других органов, глубокого нарушения обмена веществ.
Ведущим фактором в возникновении гестоза некоторые авторы считают
недостаточность кровоснабжения, нарушения газообмена и обмен веществ в
плаценте. На ранних стадиях гестоза преимущественно имеет место спазм сосудов,
а при преэклампсии, эклампсии и экламптической комы - атоническое расширение
микрососудов. В микрососудах матки имеет место стаз крови, агрегация, адгезия и
диссеминированный тромбоз. Современные представления о патогенезе поздних
гестозов схематически сводятся к следующему: "патологические" импульсы из
матки вызывают нарушение регулирующего, координирующего и компенсаторного
свойств коры головного мозга.
Рефлекторно возникают функциональные нарушения наиболее чуткой к
центральным нервным импульсам сосудистой системы в виде генерализуемого
спазма артериол, повышения капиллярного давления, стазу крови в капиллярах,
повышение проницательности стенок сосудов, что обусловливает гипертензию,
нарушение периферического кровообращения, гипоксию печени, почек, сердечных
мышц, головного мозга, уменьшается объем циркулирующей крови, уменьшается
кровоток.
Снижение кровотока приводит к развитию почечной и печеночной
недостаточности, нарушения деятельности сердечных мышц, в тяжелых случаях
обусловливает "ишемическую миокардиопатию", нарушается обмен веществ,
может изменяться кислотно-щелочное соотношение крови.
Нарушение функции печенки, наличие протеинурии, изменения функции гипофиза
и надпочечников приводят к снижению осмотического давления. Спазм сосудов
мозга обусловливает мозговые симптомы.
Гиповолемия приводит к реакции ответа со стороны ЦНС, задней судьбы
гипофизу, надпочечников, приводит к изменениям выбросов антидиуретического
гормона, 17-КС и альдостерону, что приводит к дополнительной задержке в
организме жидкости и натрия, увеличения сосудистого спазма, повышения
артериального давления.
При гипоксии почек увеличивается выбросы ренина и ангиотензина, который
также способствует увеличению сосудистого спазма и повышению артериального
давления. Складывается "патологический круг", который приводит к ухудшению
гомеостаза.
При поздних гестозах в связи с генерализуемым спазмом сосудов возникает
гиповолемия, уменьшается минутный и ударный объем сердца, уменьшается
маточный кровоток, что приводит к изменениям клеточного обмена в мышцах
матки и плаценты и содействует развитию гипоксии плода и возникновению таких
осложнений, как преждевременные роды, преждевременное отслаивание
нормально размещенной плаценты, кровотечения, готовность к сосудистому
коллапсу в родах или послеродовом периоде.
Поздний гестоз беременных может возникать при отсутствии к беременности
заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печенки, эндокринной системы.
Гестозы этой группы условно называют "первичными" или "чистыми" гестозами.
Гестозы, которые возникают у беременных с функциональными или
органическими изменениями в системах организма является "вторичными" или
"соединенными". Вторичные поздние гестозы беременных имеют более тяжелый
ход, возникают чаще, в значительной степени ухудшая прогноз, как для матери, так
и для плода.
По рекомендации ВОЗ(1989) и требованиям МКХ 10-го пересмотра(1995)
Ассоциацией акушеров-гинекологов Украины рекомендованная и утвержденная
МОЗ Украины следующая классификация гестозов:
8. Гипертензия во время беременности.
9. Отеки во время беременности.
10. Протеинурия во время беременности.
11. Преэклампсия легкой степени (отвечает понятию нефропатии И степени
тяжести за предыдущей классификацией).
12. Преэклампсия средней степени (отвечает понятию нефропатии ІІ степени
тяжести за предыдущей классификацией).
13. Преэклампсия тяжелой степени (отвечает понятию нефропатии ІІІ степени
тяжести, или/ и преэклампсии за предыдущей классификацией).
14. Эклампсия.
Тяжесть хода гестоза и возникновения возможных осложнений требует
профилактика заболеваний у женщин к беременности и как можно ранней
диагностике и лечению во время беременности. Для этого необходимое
определение групп беременных с повышенным риском возникновения позднего
гестоза.
К группе повышенного риска возникновения позднего гестоза относятся:
1. Первобеременные в возрасте до 18 лет с проявлениями инфантилизма,
беременные с многоводьем, многоплодной беременностью, большой массой плода.
Беременные старше 35 годы, беременные с лабильной нервной системой.
2. Беременные с экстрагенитальной патологией:
- заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, изъяны
сердца, артериальная гипотензия, дистрофичные поражения миокарда и тому
подобное);
- заболеваниями легочной системы, заболеваниями почек, печенки;
- заболеваниями центральной и вегетативной нервной системы;
- эндокринопатиями (сахарный диабет, ожирение, и тому подобное);
- токсоплазмозом, листериозом.
3. Женщины, которые контактируют с вредными профессионально-бытовыми
факторами (экологическими, производственными); имеют вредные
привычки(курение, злоупотребление алкоголя, нарушения в питании). Женщины,
которые имеют частые нервные нагрузки.
4. Акушерско-гинекологические факторы: наличие гестоза при предыдущей
беременности, наличие раннего гестоза, анемия беременных и тому подобное.
Все женщины из групп риска по возникновению позднего гестоза подлежат
постоянному диспансерному надзору и необходимому обследованию с целью
своевременного выявления доклинической стадии гестоза или прегестозу.
К методам ранней диагностики прегестозу относятся такие обследования:
1. Гемодинамические пробы.
Измерение артериального давления (АД) на обеих верхних конечностях и
темпорального давления. Наиболее важная разница между дородовым давлением:
повышение его на 10-15озглядається как патология. Наиболее точно характеризует
состояние сосудистого тонуса диастолическое давление, потому повышение его
нуждается особенного внимания. Важным симптомом диагностики позднего
гестоза является наличие разницы показателей АД (наличие при нормальном его
уровне) на правой и левой верхних конечностях (сосудистая асимметрия больше
10-15 мм рт. в.).
Соотношение темпорального давления и плечевого (темпорально-плечевой
коэффициент) в норме не должно быть больше 0,5, в ином случае это может быть
свидетельством нарушения мозгового кровообращения. В группах риска
измеряется также давление при разных положениях тела. Систолическое давление
в норме может изменяться не более чем на 10-15 мм рт. ст., а диастолическое - на
5-10 мм рт. ст. Большая разница свидетельствует о лабильности гемодинамики.
2. Выявление скрытых отеков.
Для выявления скрытых отеков на сквозняке трех суток измеряют суточный диурез
с отдельным учитыванием ночного диуреза при одинаковой физической и водной
нагрузке. Повышение ночного диуреза на 75 мл свидетельствует о склонности
организма к отекам, а уменьшение больше, чем на 150 мл - о наличии скрытых
отеков. Склонность к отекам определяют пробой Мак-Клюра-Олдрича: в
предплечье вводят 0,2 мл изотонического раствора NaCl внутрикожно. Введенный
раствор рассасывается за 1 час. При склонности к отекам рассасывания раствора
происходит менее, чем за 40 мин. При отеках становится тесным обручальное
кольцо. Необходимо регулярно взвешивать беременных. За неделю прибавка в
массе тела не должна превышать 350-400 г.
3. Диагностика нарушений гемостазу.
Еще к появлению клинических признаков, на ранних стадиях позднего гестоза,
имеет место гиперкоагуляция периферической крови. Но количество тромбоцитов
уменьшается за 2 недели до клинических проявлений гестоза - меньше, чем
180х109/л.
1. Определение продуктов деградации фибрина и фибриногена.
2. Определение в крови мочевой кислоты; уровень ее повышается за 2-3 недели до
появления белка в моче (N - 320 мкмоль/л).
3. Снижение показателей фибриногена на 20ід начального уровня.
4. Определение Нt и Hb в динамике - повышение на 15-20.
5. Гиперкоагуляция периферической крови, которая оказывается сокращением
времени свертывания крови за Ли-Уайтом (норма-6-8 мин).
4. Оценка состояния гемомикроциркуляторного русла.
Нарушение состояния микрогемоциркуляции свидетельствует о тяжести гестоза. С
целью диагностики проводят капилляроскопию сосудов ногтевого ложа и
биомикроскопию сосудов конъюнктивы глаза. Проводят эти исследования с
помощью прибора М-70 А.
Такие обследования в группе риска необходимо проводить не реже, чем 1 раз в
месяц, а за необходимостью - 1 раз в две недели.
5. Проба на гиперальдостеронемию.
Внутривенно вводят 4 мл раствора натрия гидрокарбоната. В норме через 12-20
мин. реакция мочи становится более щелочной, что оказывается с помощью
индикаторной лакмусовой бумаги. Уже на доклинической стадии гестоза секреция
альдостерону в результате гиповолемии повышена. Альдостерон стимулирует
реабсорбцию натрия путем обмена с ионами водорода, которые выделяясь с мочой
повышают ее кислотность. Тому, при гестозе потом введения натрия
гидрокарбоната реакция мочи становится кислее.Этот тест является достаточно
информативным и успешно может применяться, как тест эффективности лечения
гестоза.
В группе беременных с риском развития гестоза или при наименьших его
признаках проведения выше упомянутых тестов для выявления доклинических
проявлений гестоза является обязательным потому что, чем раньше установлен
диагноз, тем более эффективное лечение и лучший прогноз.
Поздний гестоз имеет вредное влияние на плод, который приводит к развитию
хронической гипоксии, уменьшения средней массы тела, снижения тонуса мышц,
изменений сердечной и дыхательной систем. Чем дольше ход гестоза и больше
тяжесть его проявлений, тем более выраженная гипотрофия плода.
Чтобы установить диагноз, а также контролировать эффективность лечения и
состояние плода, женщины должны быть детально обследованы. Наибольшее
значение имеют такие обследования: общий анализ мочи, белок в разовом и
суточном количестве мочи, исследования мочи за Нечипоренко, содержимое
электролитов (калия, кальция, натрия хлорида) в моче, рН мочи, суточный диурез с
подсчетом ночного количества мочи. При тяжелых формах гестоза измеряют
почасовой диурез.
Важное значение имеет исследование крови: общий анализ крови, коагулограмма,
резус-принадлежность, содержимое креатинина, мочевины, электролитов в плазме
крови, общий белок и белковые фракции в сыворотке крови, гематокритне число,
ОЦК, ОЦП, ВОТ.
При отсутствии гестоза у беременных в плазме крови определяется натрия до 142
ммоль/л, калия - 4,4 ммоль/л, кальция - 2-3 ммоль/л, хлора - 103 ммоль/л. От
концентрации ионов электролитов зависит осмотическое давление плазмы крови.
При гестозе наблюдается задержка электролитов, особенно натрию, уменьшение их
выделения с мочой.
Необходимо знать, что уменьшение уровня общего белка крови к 70г/л и
содержимому альбумина меньше чем 50 угроза возникновения гестоза. Чем более
тяжелая степень гестоза, тем больше выражены гипо- и диспротеинемия. При
тяжелых формах гестоза наблюдается гипопротеинемия до 60 г/л и меньше,
уменьшается количество альбуминов, альбумино-глобулиновой коэффициент - 0,5
и ниже.
При поздних гестозах с целью оценки состояния матери и плода проводят
инструментальные исследования: капилляроскопию, электрокардиографию матери
и плода, ультразвуковое исследование.
Чрезвычайно важно своевременно поставить диагноз гестоза и оценить степень
тяжести его клинической формы. За основу принимается триада Цангемейстера
(отеки, повышения АД, белок в моче) с учетом всех лабораторных и
инструментальных методов обследования.
Клиника
№ Клинический
Преэклампсия Преэклампсия Преэклампсия
п/п параметр
легкой ст.
средней ст.
тяжелой ст.
1.
Уровень АД
130-150/80-90
150-170/90-100
170 и выше/ 110 и
выше
2.
Протеинурия
однор. 1 г/л (2 г/л)
5 г/л (3 г/л)
Больше 5 г/л
(Суточная) порция мочи
(Больше 3 г/л)
3.
Почасовой диурез
Не меньше 50 Не меньше 40 Меньше 40 мл/час.
мл/час.
мл/час.
4.
Отеки
Нижние
Нижние
Генерализованные
конечности
конечности,
передняя
брюшная
стенка.
5.
Тромбоциты (*10 ^9)
≥ 180
150-180
120-150
6.
Гематокрит
0,36-0,38
0,39-0,42
Больше 0,42
7.
Тест на фибриноген
Негатив.
Слабо полож.
Полож, или резко
полож.
8.
Креатинин крови
100 мкмоль/л
100-300
300 і больше
9.
Субъективные
Отсутствуют
Головная боль, ,,Мелькание''
ощущения
пелена
перед мушек
перед
глазами
глазами, боль в
эпигастрии.
Следует отметить, что для определения степени тяжести гестоза не все описаны
выше показатели должны быть в обозначенных пределах. Вполне достаточно для
установления той или другой степени гестоза совпадания в приведенных пределах
двух из показателей. Учитывают также и заболевания, на фоне которых возник
гестоз. При наличии заболеваний сердечно-сосудистой, почечной, эндокринной и
других систем необходимо оценивать гестоз на степень тяжелее.
Для преэклампсии тяжелой степени характерно:
На фоне гестоза патологические проявления усиливаются и к ним присоединяются
новые признаки, связанные с нарушением мозгового кровообращения,
повышением внутричерепного давления и отеком мозга, который проявляется:
головными болями, ощущением тяжести в лобном и затылочном участках,
нарушением зрения, болями в подчревном участке, ощущением заложенности носа.
Высокий риск преэклампсии для матери и плода определяется угрозой развития
осложнений:
Со стороны матери: отслаивание плаценты, кровоизлияние в мозг, почечная
недостаточность, сердечная недостаточность, ДВЗ-синдром; печеночная
недостаточность, надпочечниковая недостаточность, эклампсия.
Со стороны плода: задержка развития плода, гибель плода, заболевание и смерть
новорожденных.
Эклампсия- это чрезвычайно тяжелую степень позднего гестоза, которая
сопровождается комплексом сложных симптомов, которые указывают на
нарушение всех систем и органов. Эклампсия может возникать во время родов (4850%), во время беременности (2-29%) и после родов (22-23%).
Клиническая картина характеризуется приступами судорог, которые наслаиваются
на преэклампсию. Каждый приступ продолжается 1-2 минуты и состоит из
периодов, которые последовательно изменяются:
1. Предсудорожный период - появляются мелкие подергивание мышц лица,
закрываются ресницы, углы рту опускаются. Этот период продолжается 20-30 сек.
В начале этого периода больная еще дышит.
2. Период тонических судорог - характерно тетаническое сокращение мышц всего
тела. Тело вытягивается и напрягается, лицо бледнеет, челюсти плотно смыкаются,
взгляд становится фиксированным, неподвижным. Больная во время этого периода
не дышит. Пульс не пальпируется, длительность периода 10-20 сек. Этот период
наиболее опасен для плода и матери.
3. Период клонических судорог - женщина, которая неподвижно лежала, начинает
биться в клонических судорогах, которые непрерывно следуют одна за второй и
распространяются по телу сверху книзу, в результате чего женщина вскакивает в
постели, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит. Пульс не определяется.
Лицо становится багрово-синим, напрягаются яремные вены. Постепенно судороги
слабеют и приостанавливаются. Больная делает глубокий вдох, который
сопровождается хрипом, из рта выделяется пена. Этот период длится 20-30 сек.
4. Период завершения приступа - больная начинает дышать медленно и глубоко, из
рта выделяется пена окрашенная кровью, как следствие прикуски языка, лица
постепенно розовеет. Начинает определяться пульс. Зрачки постепенно сужаются.
После приступа больная находится в коматозном состоянии и о том, которое
случилось, ничего не помнит. Этот период длится в каждом случае индивидуальное
количество времени. Иногда, после первого приступа, начинается второй и т. д.
Может наблюдаться также безсудорожная форма эклампсии, когда без судорог
женщина впадает в коматозное состояние. Эта форма встречается редко, но
прогноз при ней еще более опасен.
В литературе приводятся данные еще об одной клинической форме гестозаНЕLLP- синдром.
HELLР- синдром - это hemolysis(Н) - микроангиопатичная гемолитическая
анемия, elevated liver fermehts(ЕL) - повышенная концентрация ферментов печенки
в плазме крови; low platelet quantity(LP) - снижение уровня тромбоцитов.
Частота заболевания в перинатальных центрах представляет 1 случай на 150-300
роды. При этом материнская смертность достигает 3,5а перинатальная - 79‰.
Патофизиологические изменения при НЕLLP- синдроме происходят
преимущественно в печенке. Сегментный вазоспазм приводит к нарушению
кровотока в печенке и растяжение глиссоновой капсулы (боль в верхней области
живота). Гепатоцеллюлярный некроз обусловливает повышение трансаминаз.
Тромбоцитопения и гемолиз возникают в результате повреждения эндотелия в
обструктивно измененных сосудах.
Если это порочный круг, который состоит из повреждения эндотелия и
внутрисосудистой активизации системы сворачивания, не прерывается, то в
течение нескольких часов развивается ДВЗ - синдром со смертельным
кровотечением.
Заболевание чаще (59%) возникает во время беременности и в сроке 35 нед. В 10%
случаев в сроке менее 27 нед, а в 31% - в течение первой недели после родов.
Клинический ход HELLP- синдрома непредвиден и проявляется головной болью,
тошнотой, рвотой, диффузным или локализованным в правом подреберье или
эпигастрии болью в животе. Характерная желтуха, кровавая рвота, кровоизлияния
в местах инъекций, прогрессирующая печеночная недостаточность, судороги и
кома. Попадаются одиночные случаи обратного развития симптоматики при
консервативном лечении.
Однако, в большинстве больных быстро развивается обострение заболевания, что
резистентное к терапии и приводит к тяжелым осложнениям: преждевременное
отслаивание нормально расположенной плаценты (15-22%), острая почечная
недостаточность (8%), отек легких (4,5%), внутримозговое кровоизлияние (5%),
разрыв печени (1,5%), ДВЗ-синдром (38%).
При подозрении на HELLP- синдром необходимо немедленное проведение
лабораторных исследований. Синдром характеризуется появлением отмеченных
признаков, особенно выраженном росте активности лактатдегидрогеназы,
тромбоцитопенией на фоне часто стертых невыразительных симптомов гестоза.
Характерные боли в эпигастральном участке, напряжение и боль при пальпации в
правом верхнем квадранте живота, дискомфорт, тошнота, рвота. Печенка может
быть увеличена, за консистенцией как мягкой, так и чрезвычайно плотной, часто с
субкапсулярными кровоизлияниями.
Резко до 500 ОД вместо 35 ОД увеличиваются аминотрансферазы (АLT, АST), в 310 разы повышается активность лактатдегидрогеназы, число тромбоцитов
снижается до 15-100х109/л, концентрация гемоглобина падает до 90 г/л и ниже,
гематокрит снижается до 0,25-0,3 г/л, увеличивается уровень билирубина,
возможный гемолиз. Нарушаются показатели системы гемостазу: уменьшается
уровень антитромбина ІІІ, увеличивается протитромбиновое время и частично
тромбопластиновое время, уровень фибриногена представляет ниже от нужного во
время беременности.
Одновременно отмечают нерезкую артериальную гипертензию (150/100 мм рт. ст.),
увеличение в плазме мочевой кислоты, азотистых веществ, снижения сахара крови
к гипогликемии в тяжелых случаях.
Лечение состоит из коррекции нарушений коагуляции, переливания плазмы,
обогащенной тромбоцитами, или тромбоцитарной массы при уровне тромбоцитов
менее 40х109/л, стабилизации кардиоваскулярной системы и быстрого
родоразрешения.
Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации: при зрелой шейке матки
и отсутствия противопоказаний к самостоятельным родам экстренное
родоразрешение проводится через естественные родильные пути, при неготовности
родильных путей проводят кесарево сечение.
Дальше пациентки нуждаются интенсивной терапии, которая состоит из введения
глюкокортикоидных препаратов (не менее 1 г преднизолона в сутки), введения
иммуноглобулинов, гепатопротекторных веществ. Целесообразное применение
альтернативных методов лечения (например, плазмоферез).
Тактика ведения и лечения поздних гестозов.
Беременным из группы риска возникновения позднего гестоза рекомендуется
проводить рядом с постоянным диспансерным надзором и обследованием
превентивную коррекцию субклинических нарушений. Это может быть:
фитотерапия (препараты валерианы, пустырника, шиповника, мять), диетотерапия,
необходимые изменения условий труда и отдыха, комплекс физических
упражнений. При отсутствии эффекта от перечисленных методов в течение 5-7
дней, или если возникнут хоть незначительные клинические проявления позднего
гестоза, необходимая госпитализация к отделению патологии беременных.
Транспортировку беременных с выраженными формами гестоза необходимо
проводить каретой скорой помощи, после введения им дроперидолу, седуксену,
при необходимости (судорожной готовности) - барбитураты.
В стационаре лечение начинается с приемного отделения. Учитывая патогенез
поздних гестозов терапия должна отвечать ряду принципиальных положений. К
ним относятся: лечебно-охранный режим, диетотерапия, повышение комплекснозащитных реакций в системе гемодинамики, ликвидация периферической
вазоконстрикции, улучшения и стабилизация капиллярной проницательности
сосудов, нормализация реологических и коагуляционных свойств крови, борьба с
гипоксией, коррекция гиповолемии и метаболических нарушений, улучшения
состояния плода.
Лечение должно быть комплексным, индивидуальным, регламентированным за
часами, при тяжелых формах - совместно с анестезиологом-реаниматологом.
Обязательным при лечении всех форм гестозов является лечебно-охранный режим,
соответствующая диета, полноценный отдых, сон, медикаментозная терапия, в
зависимости от степени тяжести заболевания. Лечебно-охранный режим
предупреждает выделение вазоактивных аминов (норадреналина, адреналина,
серотонина) и хранит компенсаторные механизмы адаптации.
Для того, чтобы достичь этой цели, назначают нейротропные препараты с
выраженным нейролептическим (дроперидол) и транквилизирующе-седативным
(аминазин, седуксен) механизмом действия, которое нормализует влияние на
центральную и периферическую гемодинамику. Дозы нейротропных препаратов
должны быть терапевтическими, потому что большие дозы этих препаратов
подавляют дыхание, газообмен, могут привести к развитию гипоксии плода,
слабости родовой деятельности, увеличивают частоту патологической кровопотери
при родах и в послеродовом периоде. При позднем гестозе в связи с повышенной
вазоконстрикцией выделяется большое количество норадреналина и серотонину.
Для борьбы с гиперадренергической стимуляцией рекомендуется назначение
допегида, адельфана, α-адреноблокаторов (1мл 1% раствора пирроксана подкожно,
1мл 2% раствора тропафена в/м или в/в). Для усиления действия и пролонгации
эффекта дроперидолу и седуксену в/м вводят 1-2 мл 1% раствора промедола.
Непосредственно действуют на гладкие мышцы сосудистой стенки
спазмолитические препараты, которые имеют гипотензивное действие: 1-2мл 1-2%
раствора папаверина гидрохлорида, 2-4мл 0,5-2% раствора дибазола в/м или в/в,
2мл 1% раствора апрофена в/м, 2-4мл 2% раствора но-шпы в/м, 10мл 2,4% раствора
еуфіліна в/в.
Для уменьшения сосудистого спазма предназначается новокаин, что одновременно
с адренолитическим действием снижает возбужденность проворных зон коры
головного мозга. 200мл 0,5% раствора новокаина вводят в/в капельно вместе с 300
мл 20% раствора глюкозы и 15 ОТ инсулина. Эта смесь одновременно уменьшает
дегидратацию и интоксикацию.
В комплексное лечение поздних гестозов необходимо также включать магния
сульфат (если женщина не в родах и планируется самостоятельное
родоразрешения). Сульфат магния имеет спазмолитическое, гипотензивное,
противосудорожное, диуретическое действие, улучшает микроциркуляцию. При
гестозе І-ІІ степеней тяжести раствор магния сульфата 10 мл 25% вводят в/м 2 раза
в сутки, при гестозе ІІІ степени вводят 200-250 мл 6-8% раствора магния сульфата
в/в (12-16 г/сутки).
Ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний, орнид и др.) назначают
очень осторожно, по "жизненным" показаниям, так как при гиповолемии, которая
имеет место при гестозе это может привести к несоответствию сосудистого русла и
ОЦК с дальнейшим увеличением тяжести метаболических нарушений матери и
плода. Они преимущественно назначаются в конце первого периода родов, во
втором и послеродовом периоде.
Так как в крови женщин с гестозом высокий уровень катехоламинов и серотонина,
необходимо назначать препараты, которые подавляют синтез вазоактивных
аминов: допегид 250 мл, адельфан по 1 табл. 2 раза в сутки. Допегид блокирует
синтез серотонина, норадреналина, а адельфан способствует распаду этих аминов.
При гестозе ІІІ степени тяжести назначают аминазин в/в капельно титрированно,
под контролем артериального давления, из расчета 25 мг на 200 мл инфузионного
раствора 1-2 раза в сутки. Дроперидол вводят в/в из расчета 12,5 мл в 200 мл
инфузионного раствора 1-2 раза в сутки. Аминазин и дроперидол сочетают из в/в
введением 10 мг диазепама, усиливает действие тропафен 2мл 1% раствора
струйно в/в.
Только на фоне седативной адреноблокирующей терапии можно назначить при
тяжелой форме гестоза дополнительно в/у струйно папаверина гидрохлорид,
дибазол, еуфиллин, в/в капельно глюкозо-новокаиновую смесь в терапевтических
дозах. Учитывая при поздних гестозах гиперкоагуляцию и повышение агрегации
форменных элементов крови, показано введение дезагрегантных препаратов,
назначения низкомолекулярного декстрана: реополиглюкина 400 мл, гемодеза 200
мл в/в.
Декстран имеют и дегидратационные свойства, так как создают в сосудистом русле
высокую транзиторную концентрацию коллоидов, которые отвлекают воду из
тканей в кровеносное русло, которое уменьшает гиповолемию. В определенных
случаях в комплексной терапии может проводиться гемодиллюция.
Рекомендуется с целью дезагрегации назначать компламин 300 мл в/в 20 капли за 1
мин или трентал под контролем АД до 150 мг в растворе реополиглюкина или
гипертоническом растворе глюкозы. Одновременно назначать эти препараты
недопустимо.
Эффективное введение курантила и солкосерила в/в капельно. При выраженном
ДВЗ-синдроме показано назначать гепарин под контролем коагулограммы.
Гепарин также улучшает маточно-плацентарное кровообращение, является
антагонистом серотонину и альдостерону.
Лечение гипопротеинемии с одновременным пополнением гиповолемии
достигается введение белковых препаратов: раствора альбумина,
свежезамороженной плазмы. Инфузионную терапию у больных с гестозом
необходимо проводить индивидуально под контролем ОЦК, гематокритного числа,
ЦВТ, гемодинамики и диурезу. При выраженных отеках после ликвидации
гиповолемии показано с осторожностью назначения осмодиуретиков.
В комплексную терапию гестозов рекомендуется включать эссенциале 1 капс. 3
раза в сутки или 5 мл в 200 мл 10% раствора глюкозы в/в капельно, вобэнзим по 5
драже 3 раза в день 2-3 недели.
Пример схемы лечения преэклампсии легкой и средней степени
тяжести.
1. Дроперидол 5 мг в/м 1 раз в сутки.
2. Реланиум 5 мг в/м 1 раз в сутки.
3. Через день смесь: глюкоза 1000 мл (а при выраженных отеках 400 мл
реополиглюкина), 10 ОТ инсулина, кокарбоксилаза 100 мл. Отдельно
аскорбиновую кислоту 5% раствор 5 мл в/в.
4. Солкосерил 5 мл в/в капельно на 300 мл 10% глюкозы 1 раз в сутки, чередовать
через день с предыдущей смесью.
5. Дибазол 2 мл 1% раствора в/м, папаверина гидрохлорид 2 мл 1% раствора в
отдельных шприцах 1 раз в сутки.
6. Эуфиллин 2,4% раствор 10 мл в/в 1 раз в сутки с 10 мл 40% раствором глюкозы.
7. Адельфан 1 табл. 2 раза в день
8. Курантил 0,02 или теоникол 0,15 3 раза в день.
9. Трентал 150 мг 3 раза в день.
10. Аскорутин 1 табл. 3 раза в день.
11. Глютаминовая кислота 2 мг 3 раза в сутки.
12. Верошпирон (при выраженных отеках) 25 мг 2 раза в день.
13. При гипопротеинурии - альбумин 100 мл 20% раствор в/в 1 раз в неделю.
14. Эссенциале 1 капс. 3 раза в день.
15. Энтеросорбенты (энтеросгель 15-20 гр 3 раза в день).
16. Поливитамины по1 драже 3 раза в день.
17. Вобэнзим 5 драже 3 раза в день.
Пример схемы лечения преэклампсии тяжелой степени.
1. Дроперидол 10 мг в/м 2 раза в сутки через 12 часов.
2. Реланиум 10 мг в/м 2 раза в сутки через 12 часов.
3. Аминазин 25 мг в/м 1 раз в сутки.
4. Реополиглюкин 400 мл в/в.
5. Курантил 2 мл 0,5% раствора на 400 мл 5% раствора глюкозы, аскорбиновая
кислота 5 мл 5% раствора отдельно в трубку капельника 1 раз в сутки.
6. Магния сульфат 6озчину 200 мл в/в капельно. Дибазол 2 мл 1озчину в трубку
капельника 1 раз в сутки, папаверин 2 мл 2% раствора в трубку капельника 1 раз в
сутки.
7. Свежезамороженная плазма 200 мл в/в.
8. Эссенциале 10-15мл в/в на 200 мл 5-10% растворе глюкозы капельно 1 раз в
сутки.
9. Трентал 300 мг в/в капельно 1 раз в сутки.
10. Эуфиллин 10 мл 2,4% раствора с 10 мл 40% раствора глюкозы 2 раза в сутки.
11. Тропафен 1 мл 1% раствора в/м через 8 часов.
12. Гепарин 5000 ОД подкожно через 6 часов.
13. Димедрол 1% раствор 1 мл в капельнике через 12 часов.
14. Гемодез 200 мл в/в капельно 1 раз в сутки.
15. При больших отеках маннит 200 мл в/в капельно 1 раз в сутки.
16. Стугерон 25 мг 3 раза в сутки.
17. При наличии гипопротеинемии 10% раствор альбумина 100 мл или плазмы 100
мл 2 раза в неделю.
18. Энтеросорбенты (ентеросгель по 15-20 гр 3-4 раза в сутки).
19. Плазмофорез 300-500 мл 3 раза в неделю.
Алгоритм действий врача при эклампсии.
1. Во время приступа эклампсии необходимо защитить женщину от дополнительного
травмирования (больную вкладывают на ровную поверхность, избегая повреждений, и
возвращают ее председателя в сторону, облагают подушками, и тому подобное) и
внешних раздражителей (яркий свет, шум, и тому подобное)
2. Сразу после приступа, при необходимости, освобождают дыхательные пути.
Открывают рот с помощью ложки или шпателя, вытягивают вперед язык и, по
возможности, аспирируют содержимое полости рта.
3. После возобновления спонтанного дыхания потом нападения дают кислород, при
необходимости применяют дополнительную вентиляцию, с постепенным переходом на
ингаляцию Фторотана, закиси азота и тому подобное.
4. При прекращении сердечной деятельности параллельно из ШВЛ выполняют закрытый
массаж сердца и все приемы сердечно-сосудистой реанимации.
5. Под фторотановим поверхностным обезболиванием в/в вводят противосудорожные
средства и препараты для нейролептанальгезии - кроме в/в 20 мл 25% раствора сернистого
магния вводят 0,02 г (2 мл) сибазона (седуксена, диазепама), 2-3 мл 0,5% раствора
дроперидола, 1-2 мл 2% раствора промедола, 1мл 2,5% раствора пипольфена (дипразина).
Снятие высокого артериального давления проводят с помощью ганглиоблокаторов
короткого или среднего действия в/в: арфонад, гигроний, пентамин, бензогексоний
титровано.
В дальнейшем после оценки состояния беременной и плода, состоянию родильных путей,
срока беременности, паритета решается вопрос о сроке и ведении родов.
Оперативные вмешательства в акушерстве
Выполняются в связи с патологическим ходом беременности, родов
Цель акушерских операций:
- прерывание или сохранение беременности
- исправление положения и предлежание плода
- подготовка родильных путей
- оперативное родоразрешение (абдоминальным путем и через естественные родильные
пути)
- уменьшения объема и размеров мертвого плода
- остановка кровотечения - возобновление поврежденных родильных путей.
Акушерские операции выполняют в плановом порядке или экстренном порядке
Общие условия для проведения операций:
1) в операционной
2) наличие опытного хирурга
3) выбор оптимального времени выполнения операции (чтобы она не была поспешной или
запоздалой)
4) согласие женщины.
Определенные условия:
1) общее положение женщины;
2) характер акушерской патологии;
3) состояние плода;
4) состояние родильных путей;
5) место расположения головки плода.
Асептика и антисептика.
Частые влагалищные исследования, длительный безводный промежуток - угроза
восходящей инфекции.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
І. Операции, которые хранят беременность:
При ИЦН (органическая и функциональная).
ІІ. Операции искусственного прерывания беременности:
Показание к прерыванию беременности в поздних сроках.
Медицинские:
- сифилис
- несовершеннолетние (до 16 лет)
- краснуха во время беременности
- изъяны развития плода
- замершая беременность.
Социальные:
- больше 5 детей
- смерть мужчины во время беременности
- лишение материнских прав
- развод во время беременности
- инвалидность у ребенка
- лишение свободы мужчины.
Мини-аборт - до 3-4 недель.
Искусственный аборт - до 12 недель.
Поздний аборт - из 12 нед до 22 нед. Применение ПГ Е2 и F2α.
ІІІ. Операции, которые исправляют положение и предлежание плода:
Акушерские повороты:
1. внешние (через переднюю брюшную стенку).
2. Внутренние (комбинированные - одна рука в матке).
Условия для внешних:
1) срок беременности 34-36 недели
2) удовлетворительное состояние женщины и плода
3) податливость передней брюшной стенки
4) отсутствие напряжения матки
5) достаточная подвижная плода, отсутствие маловодья или выливания вод.
ІV. Операции, которые готовят родильные пути:
Амниотомия - искусственное вскрытие плодного пузыря.
- преждевременная (до начала родовой деятельности) - с целью проведения
родовозбудительной терапии.
- ранняя (к полному открытию шейки матки) - при плоском плодовом пузыре,
многоводьет(потому, что перерастяжении матки приводит к слабости родовой
деятельности), неполное предлежание плаценты, как родостимуляция (при слабости
родовой деятельности), заболеваниях ССС, почек (нормализация гемодинамики за счет
уменьшения объему матки).
- своевременная (при полном открытии маточного зева - в конце І-го периода родов) плодовый пузырь выполнил свои функции и дальнейшее его хранение может привести к
преждевременному отслаиванию плаценты, слабости родовой деятельности.
Эпизио- и перинеотомия
Эпизиотомия - разрез на 2-3 см выше задней спайки по направлению к ягодичным буграм
(правого или левого).
Перинеотомия - от задней спайки к анусу.
V. Родоразрешающие операции:
Влагалищные:
1). Наложение акушерских щипцов.
2). Вакуум-экстракция.
3). Исключение плода за тазовый конец.
Абдоминальные:
1). Кесарево сечение.
Виды кесарева сечения:
1. В нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
2. Корпоральное кесарево сечение.
3. Экстраперитонеальное кесарево сечение.
V. Операции по уменьшению объемов и размеров мертвого плода – плодоразрушающие
операции:
1. Краниотомия - уменьшение объема предлежащей или следующей (при тазовом
предлежании) головки плода.
Этапы:
1) Перфорация - перфораторы Феноменова, Бло.
2) Эксцеребрация (разрушение и удаление головного мозга) - ложкой.
3) Краноклазия (исключение краниокластом перфорированной и освобожденной от
головного мозга головки плода) - краниокласт Брауна.
Показание:
1) Несоответствие между размерами плода и тазу матери.
2) Гидроцефалия плода.
3) Тяжелое состояние роженицы, которое нуждается немедленного родоразрешения.
4) неблагоприятное вставление головки (лобное, задний вид лицевого, задне-затылочное).
2. Эмбриотомия - операция, при которой плод изымается по частям.
1). Декапитация - отделение головки от туловища с целью следующего исключения плода
- декапитационный крючок.
Показание: запущено поперечное положение плода.
2). Экзентерация (эвисцерация, эвентерация) - удаление внутренностей из грудной и
брюшной полостей плода с целью уменьшения их объему.
Показание: асцит, гидроторакс, спленомегалия, запущенное поперечное положение плода.
3. Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет увеличения
взаимоподвижности отдельных его частей.
1). Спондилотомия - рассекание позвоночника.
2). Клейдотомия - рассекание ключицы.
Показания к плодоразрушающим операциям:
1. Несоответствие между плодом и тазом матери.
2. Необходимость экстренного родоразрешения с мертвым плодом (угроза разрыва матки,
кровотечения при преждевременном отслаивании нормально размещенной плаценты,
эклампсия).
Условия:
1. Мертвый плод.
2. Настоящая коньюгата больше 7-8 см.
3. Раскрытие маточного летка не менее 6 см.
4. Отсутствие плодового пузыря.
5. Наркоз.
Строение щипцов
Сотни предложенных моделей щипцов можно разделить за принадлежностью к
определенному типу на четыре категории.
1. Французские щипцы (Левре), в соответствии с направлением французского акушерства,
которое смотрело на щипцы как на инструмент, который не только вытягивает, но и
сжимает и уменьшает размеры головки, построенные согласно этому требованию.
Французские щипцы большие, грубые, замок их неподвижный и закрепляется винтом.
2. Английские щипцы (Симпсона) в отличие от французских легки и имеют совсем
свободный замок.
3. Немецкие щипцы (Негеле) являются переходной формой между французскими и
английскими, их замок полуподвижный, они среднего размера, грубее за английские, но
легче французских.
4. Русские щипцы (Лазаревича) лишены тазовой кривизны и, кроме того, имеют
подвижной замок и бранши, которые пересекаются.
Надо отметить, что большинство акушеров пользуются английскими щипцами, причем
самой распространенной моделью щипцов у нас можно считать модель щипцов
Симпсона.
Щипцы Симпсона, как и французские щипцы, состоят из двух веток, которые
пересекаются в средней части. Одна из веток называется правой, вторая- левой. Каждая
ветка состоит из трех частей: верхней, которая вводится в матку и захватывает головку,
это- ложка щипцов, которая являет собой пластину, которая повторяет форму изгиба
головки и имеет большое окошко, окаймленное ребрами; средней части- замковой,
которая пересекается, и нижней части- рукоятки.
Ложки щипцов имеют две кривизны: главную, которая, будучи прилагаемая к головке
плода, повторяет кривизну ее формы и отвечает ее размеру, и тазовую, которая отвечает
форме колена родильного канала. Средняя часть- замок- отличается у разных щипцов
своей подвижной и способом фиксации.
В английских щипцах левая ветка имеет в месте замка только выемку, в которую входит
полностью свободно средняя часть правой ветки, которая не имеет никаких особенных
приспособлений, во французских щипцах левая ветка имеет в участке замка шпеник с
винтовым нарезом, а правая ветка содержит на соответствующем месте отверстие,
которое насаждается при замыкании щипцов на шпеник левой ветки и еще фиксируется
специальным винтом.
Следовательно, ложки английских щипцов, даже наложенные уже на головку, имеют
определенную подвижную в замке, тогда как французские, фиксированные винтом,
становятся в замке совсем неподвижными.
Немецкие щипцы буквально являются промежуточной формой, потому что они хотя и
имеют в замке в правой ветке и шпеник в левой, но выемка только надвигается на шпеник,
и подвижная ложек ограничивается в одном направлении.
Рукоятки обеих веток щипцов всех моделей сделаны так, что в составленном виде они
являются одной общей ручкой, удобной для увлечения даже одной рукой.
У немецких и английских щипцов на ручке замка размещаются выступления для опоры
рук. Но ложки их сходятся около замка под острым углом, тогда как в английских щипцах
ветки ложек сходятся не под углом, а образуют изгиб, который дает при увлечении
рукояток возможность поместить в этом изгибе составлены крючкообразный один и даже
два пальца.
Показаниями для наложения щипцы являются все те осложнения, которые требуют
немедленного окончания родов.
Показание со стороны матери:
1) тяжелые формы поздних гестозов;
2) экстрагенитальная патология в стадии субкомпенсации или декомпенсации
(расстройства дыхания или сердечной деятельности при заболеваниях легких и сердечнососудистой системы, заболевания почек, органов зрения и др.);
3) инфекция в родах;
4) слабость родовой деятельности.
Показание со стороны плода: гипоксия плода.
Условия для наложения щипцов
1. Шейка должна быть полностью открыта.
2. Плодотворный пузырь разорван, оболочки плода оттянуты за головку. Если этого нет,
надо разорвать пузырь и выпустить воды.
3. Таз должен иметь нормальные размеры.
4. Головка должна быть за размерами не излишне большая, но и не слишком имела, а
такая, чтобы щипцы могли ее должным образом обхватить.
5. Плод должен быть живым.
6. Для исходных щипцов- головка в выходе, для полостных- в полости таза.
Противопоказание для наложения щипцов:
1. Мертвый плод;
2. Гидроцефалия;
3. Лицевое или лобовое вставление;
4. Неполное раскрытие шейки матки;
5. Неопределенное положение предлежащей части и высокое ее стояние.
Общие правила и техника наложения щипцов
Операция экстракции щипцами проводится в таком порядке:
Подготовка к операции:
1) катетеризация мочевого пузыря;
2) дезинфекция внешних половых органов;
3) наркоз;
4) точное исследование предлежащей части;
5) размещение щипцов в составленном виде.
Выполнение операции:
1) введение левой ветки;
2) введения правой ветки;
3) замыкания щипцов;
4) пробная тракция И исследование;
5) экстракция;
6) поддерживание промежности;
7) вытягивание плечиков.
Наркоз при наложении щипцов необходим. Наркоз нужен не только для того, чтобы
устранить болезненность, но и для расслабления тканей, что очень желательно при
наложении щипцов. Щипцы должны в составленном виде лежать рядом с оператором
вместе с другими инструментами, подготовленными для зашивки разорванных мягких
частей. Первой надо накладывать левую ветку, которая лежит при составленных щипцах
снизу, ее захватывают за рукоятку левой рукой и вводят в левую сторону таза матери.
Чтобы ввести эту ветку, надо захватить ее ручку левой рукой, как перо. При этом правая
рука исполняет очень ответственную обязанность: она плазом вводится двумя или даже
тремя и четырьмя пальцами к влагалищу так, чтобы кончики пальцев, заведенные за леток
матки, плотно легли на головку, причем большой палец максимально отводится. Ложка,
которую вводят, укладывается на ладонь введенной правой руки. Подвигаясь ею,
опускается во влагалище по поверхности пальцев так, чтобы верхушка щипцов
приблизилась к головке и разместилась на ней между предлежащей головкой и кончиками
пальцев, которые лежат на головке. Дальше вводить ложку надо так, чтобы она легла на
головку, точно сбегаясь своей кривизной с кривизной головки. Для этого надо, чтобы
левая рука, которая удерживает ручку щипцов приблизительно параллельно с правой
паховиной матери, постепенно опускала ручку щипцов вниз и вправо, описывая ею
большую дугу и, чтобы ручка щипцов из вертикального положения перешла в
горизонтальное. Вводить щипцы надо без всякого насилия. Надо, чтобы ложка всегда
подвигалась по введенной правой руке, причем целесообразно, чтобы и нижнее ребро
сначала опиралось на пучке отведенного большого пальца, которым мы можем
пользоваться как неподвижной шиной, которой подвигается ребро ложки. Когда левая
ветка щипцов введена, ее следует передать для удерживания помощнику и приступать к
введения второй ветки- правой. Вводят эту ветку так же, как и первую. Когда ручки обеих
веток щипцов сблизятся, наступает второй момент операции- замыкание щипцов. При
правильном размещении щипцов этот момент операции выполняется без всяких
трудностей, после чего остается приступить к вытягиванию. Экстракция плода щипцами
начинается лишь после первой, так называемой пробной тракции. Одной рукой(левой)
крепко захватывают ручки щипцов и тянут их к себе. В это время правая рука обследует
головку, наложенные щипцы и край летка. Это обследование нужно для того, чтобы
можно было убедиться:
1) или не захвачена щейка матки в щипцы;
2) или правильно щипцы охватывают головку и какое отношение их поперечника к
направлению стреловидного шва головки;
3) или достаточно крепко обхваченная головка и не угрожает ли нам сприсання щипцов;
4) или опускается головка при тракции.
Тракции делаются обеими руками, которые крепко захватывают в щипцы. Можно
наложить руку одну на одну или одну рядом с одною. Тракции делаются в сидячем
положении с согнутыми в локтях руками. Надо, начиная тракцию, постепенно усиливать
ее, и при достижении определенного напряжения, медленно расслаблять. Чем выше стоит
головка, тем более низкий должен быть направление вытягивания, то есть тем ниже
опускаются ручки щипцов. Когда головка обойдет лобок, тракции направляются почти
горизонтально. Когда головка начинает прорезываться, тракции направляются все выше и
выше, следовательно, ручки щипцов поднимаются агору и из горизонтального положения
переходят в вертикальное. После каждой тракции делается небольшая пауза, после какой
тракции возобновляются. Когда головка начинает прорезываться через половую щель,
направление тракций постепенно смещается все ближе и ближе к вертикальному
положению. Чтобы сохранить целость промежности, когда бипариетальный размер
головки начнет прорезываться из половой щели, следует, захватив ручки щипцов ближе к
замку левой рукой и, став с правой стороны матери, продолжать тракции этой рукой, а
правой поддерживать промежность. Если промежности угрожает разрыв, можно
ножницами сделать перинео- или эпизиотомию. Когда головка будет прорезываться,
щипцы снимают в противоположном направлении без всяких трудностей и по большей
части самостоятельно. Плечики вытягиваются после экстракции головки тем же способом,
как и после нормальных родов.
Техника операции:
1) введение ложек щипцов - в поперечном размере выхода малого таза, чтобы ложки легли
бипариетально
2) замыкания щипцов
3) пробная тракция
4) тракции по ведущей вехе родового канала
5) снятие щипцов после исключения головки в обратном направлении введения.
Длительность одной тракции = длительности потуги (20-30 сек), перерыв - 30-60 сек.
После 4-5 тракций размыкают щипцы и делают перерыв на 1-2 мин.
Тройные правила М.Е. Малиновського
(техника операции наложения акушерских щипцов)
Первое правило (три справа - три слева) - левую ложку берем левой рукой и вводим в
левую половину таза. Правую ложку берем правой рукой и вводим в правую половину
таза.
Второе правило (три вехе) - должны совпадать три оси - проводна ось таза, ось головки и
ось щипцов.
Щипцы должны ложиться бипариетально, ведущая точка должна находиться в одной
плоскости с замком щипцов (напротив).
Третье правило (три позиции - три тракции)
- высокие щипцы (если головка малым или большим сегментом во входе в малый таз) - по
направлению к носкам акушера, который сидит
- полостные щипцы (головка в полости таза) - на колени акушера, который сидит
- исходные щипцы (головка на дне таза) - на лицо акушера, который сидит.
Дополнительное правило: если ведущая точка головки находится слева, щипцы
накладываются в левом косом размере и фиксированной ложкой будет левая ложка.
1. Наложение исходных щипцов.
Головка стоит на тазовом дне. Стреловидный шов- в прямом размере. Щипцы
накладывают в поперечном бипариетальном размере головки и в поперечном размере
таза. Щипцы лежат правильно относительно головки плода и правильно относительно
таза матери. Экстракция по горизонтали до тех пор, пока затылок не появится под
симфизом, а потом- вверх, постепенно приближаясь к вертикальному направлению.
2. Наложение полостных щипцов.
Головка в полости таза. Стреловидный шов- в одном из косых размеров. Затылок заранее.
Щипцы накладывают в поперечном (бипариетальном) размере головки плода, но в одном
из косых размеров таза: при первой позиции переднего вида- в левом косом, при второй
позиции переднего вида- в правом косом.
Левая ложка, введенная сзади и слева, там и остается. Ввести правую ложку спереди
невозможно, следовательно, ее вводят сзади и справа, а потом уже введенную ложку
передвигают заранее, то есть вынуждают, как говорят ,,блуждать''.
При второй позиции (передний вид): стреловидный шов в левом косом размере. Щипцы
накладывают в правом косом. Левая ложка должна лежать спереди и влево; из-за того, что
спереди она не может быть введена, мы вводим ее сзади и влево и вынуждаем блуждать
заранее. Правая ложка, введенная сзади, там и остается.
Экстракция должна быть направлена на то, чтобы не только вытянуть головку, но и
повернуть ее затылком под симфиз (при первой позиции- слева направо, при второйсправа налево).
Осложнение:
1. Травмирование мягких тканей;
2. Кровоизлияние в мозг и полость черепа плода;
3. Асфиксия плода;
4. Повреждение костей черепа, глаз, нервов, ключиц и др.
5.Образование свищей.
6.Послеродовые септические заболевания ЖСО.
Применение вакуум- экстрактора
К современным методам оперативного акушерства принадлежит операция вытягивания
плода за помощью вакуум- экстрактора. Он состоит из вакуум- аппарата (в нем создается
негативное давление) и чаш (разных размеров), что их накладывают на головку плода.
Принцип работы аппарата основывается на создании вакууметричного давления между
внутренней поверхностью чаши и головки плода. При этом возникает сила сцепления,
которая создает возможность делать тракции, нужные для вытягивания плода. Вакуумэкстрактор применяют, если надо быстро закончить роды, когда кесарей вскрытие
нежелательное или противопоказанное, а для наложения щипцов нет условий.
Основные показания: длительная слабость родильных сил, начало гипоксии плода.
Условия: полное открытие зева, отсутствие плодотворного пузыря, полное соответствие
между размерами таза и головки, затылочное предлежание, живой плод. Вакуумэкстрактор противопоказан при разгибательных предлежаниях, преждевременных родах,
несоответствия между размерами таза и головки, заболевания, при которых надо
устранить потуги (пороки сердца, тяжелые гестозы и др.)
Чашу вакуум-екстрактора накладывают вблизи от малого темечка; негативное давление
после наложения чаши доводят до 0,4.0,5 кг/см куб., при тракциях- до 0,7.0,8 кг/см куб.
Тракции делают во время потуг.
Кесаревым сечением называют родоразрешающюю операцию, во время которой
плод изымается через вскрытие передней брюшной стенки и матки, если родоразрешение
через естественные родовые пути невозможно или опасно (Гентер Г.Г.)
При выяснении показаний к КР следует выходить из основных и сопутствующих
состояний, которые определяют необходимость оперативного родоразрешения. На
сегодня, или найдется еще другая хирургическая операция, показания к которой не имели
хотя бы в какой-то степени четких пределов'' (Слєпих О.С.).
Согласно резолюции Второй научно-практической конференции Ассоциации акушеровгинекологов Украины(1998) показания к КР разделяют на такие со стороны роженицы и
плода.
Показания со стороны роженицы:
1. Анатомическое (ІІІ, ІV ст.) сужение таза и формы узких тазов, которые редко
встречаются.
2. Клинически узкий таз.
3. Центральное предлежание плаценты.
4. Частичное предлежание плаценты с кровотечением и отсутствием условий к срочному
естественному родоразрешению.
5. Преждевременное отслаивание нормально размещенной плаценты с отсутствием
условий к срочному естественному родоразрешению.
6. Разрыл матки, которая угрожает или начался.
7. Два или больше рубцы на матке.
8. Несостоятельность рубца на матке.
9. Рубец на матке после корпорального КР.
10. Рубцовые изменения шейки матки и влагалища.
11. Аномалии родовой деятельности, которые не поддаются медикаментозной коррекции.
12. Значительное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и промежности.
13. Аномалии развития матки и влагалища.
14. Состояние после разрыва промежности ІІІ ст. и пластических операций на
промежности.
15. Состояние после хирургического лечения мочеполовых и кишечно-половых свищей.
16. Опухолевые образования органов малого таза, что помешают рождению плода.
17. Рак шейки матки.
18. Отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм гестоза и невозможность срочного
естественного родоразрешения.
19. Травматические повреждения таза и позвоночника.
20. Экстрагенитальная патология, которая требует исключения ІІ периода родов (за
наличием вывода соответствующего специалиста согласно методическим
рекомендациям).
21. Верифицированный генитальный герпес.
Показание со стороны плода:
1. Гипоксия плода подтверждена объективными методами исследования при отсутствии
условий к срочному естественному родоразрешению.
2. Тазовое предлежание плода массой свыше 3700,0 в сочетании с другой акушерской
патологией и высокой степенью перинатального риска.
3. Выпадение пульсирующих петель пуповины.
4. Неправильное положение плода после сбегания околоплодных вод.
5. Высокое прямое стояние стреловидного шва.
6. Разгибательные вставления головки.
7. Леченое неплодие с высоким риском перинатальной патологии.
8. Искусственное оплодотворение (IVF, ICSI).
9. Агония или клиническая смерть беременной при живом плоде.
10. Многоплодная беременность при тазовом предлежании И плода.
Противопоказания к абдоминальному КР:
- Инфекция родовых путей;
- Длительный, свыше 8 часов, безводный период
- Многочисленные влагалищные исследования(>3);
- Гипертермия любого происхождения;
- Мертвый или нежизнеспособный плод.
Условия выполнения операции КР отвечают противопоказанием.
Сжатое описание техники интраперитонеального КС.
Лапаротомия поперечная надлобковая или нижняя срединная. Вскрытие брюшины
углубления между мочевым пузырем и маткой на 1,5 см выше дна мочевого пузыря.
Вскрытие мышцы передней стенки матки в пределах наибольшего обвода предлежащей
части скальпелем (до 1,5- 2 см) со следующим расширением раны методом Гусакова или
Дерфлера. Выведение головки плода по ладони или по ветке акушерских щипцов( в
отдельных анатомически неблагоприятных случаях возможное выведение головки плода в
щипцах).
Исключение плода под подмышки. До появления признаков отслаивания плацентыместный гемостаз и возобновление целости мышцы по углам вскрытия. Удаление
плаценты тракциями за пуповину. Стенки матки следует протереть марлевым тупфером
или выскоблить акушерской кюреткой. Рану на матке зашивают отдельными швами, в
последнее время предоставляют преимущество синтетическим материалам, которые
поддаются гидролизу. Непрерывный шов следует считать нерациональным через
опасность его нарушения при прорезывании отдельных витков. Перитонизация. Контроль
гемостазу.
Обзор смежных органов. Дренирование брюшной полости (при показаниях) через
контрапертуру в правом гипогастрии. Возобновление передней брюшной стенки.
Операционно предопределенная кровопотеря не должна превышать 600-800 мл.
Современные методы предотвращения значительной кровопотери заключаются в
усовершенствовании техники операции, использовании аутогемотрансфузии,
предоперационной искусственной гемодилюции, оптимизации методов обезболивания, в
частности отказу от галогенофорных ингаляционных анестетиков, что значительно
релаксируют матку. В случаях гипотонического кровотечения и кровопотере свыше 1000
мл появляется вопрос о расширении объема операции к экстирпации матки.
Ограничение в также случаях суправагинальной ампутацией является ошибочным.
Экстирпация матки сразу после кесаревого сечения выполняется в случаях:
- рака шейки матки;
- фибромиомы матки, особенно множественной и подслизистой;
- разрыву матки;
- маточно- плацентарної апоплексии;
- истинного прирастания плаценты;
- распространение инфекции в родах;
- развитию синдрома ДВЗ.
Во время КС возможна консервативная миомэктомия. Такая операция допускается только
в случаях локализации миоматозного узла в пределах вскрытия, когда он препятствует
возобновлению матки. Подлежат удалению опухоли придатков, злокачественные опухоли
брюшных органов.
Среди других осложнений кесарева сечения следует заострить внимание прежде всего на
гнойный- зажигательных заболеваниях, внетерапевтического действия препаратов, в
частности антибиотиков, синдроме дизадаптации новорожденного.
Основные факторы риска инфекции, неблагоприятное влияние их сочетаний
приблизительно в 28а в отдельных случаях- в 85призводять к развитию гнойныйзажигательных заболеваний. Частота инфекционных осложнений потом КС по меньшей
мере в 6 разы выше сравнительно с влагалищными родоразрешающими операциями, а
материнская смертность - в 10-12 раза.
Материалы для самоконтроля:
А. Задания для самоконтроля:
1. Сложить таблицу лабораторных показателей, в зависимости от степени тяжести
преэклампсии.
2. Сложить таблицу для определения степени прогнозируемого риска по возникновению
позднего гестоза беременных.
Тесты:
1. Какие из перечисленных симптомов складывают триаду Цангемейстера?
* гипертензия, протеинурия, отеки;
- протеинурия, цилиндрурия, гипопротеинемия;
- отеки, олигурия, гематурия;
- гемолиз эритроцитов, повышения ферментов печенки, отеки;
- гипостенурия, снижение уровня тромбоцитов, гипертензия.
2. Какие редкие формы гестозов Вы знаете?
* хорея, слюнотечение, дерматоз, острая жировая дистрофия печенки;
- рвота беременных, отеки беременных;
- транзиторная гипертензия, соединенная преэклампсия, эклампсия;
- гестационная гипертензия, хроническая гипертензия;
- протеинурия беременных, отеки беременных.
3. За каким параметром выставляют тяжесть позднего гестоза?
* уровнем диастолического давления;
- уровнем систолического давления;
- уровнем пульсового давления;
- шоковым индексом;
- уровнем белка в моче.
4. Какой уровень артериального давления при легкой преэклампсии?
* 130-150/ 80-90;
- 140-160/ 90-100;
- 150-170/ 90-100;
- 170 - и выше/ 110 - и выше;
- 160-170/ 100-110.
5. Какой уровень артериального давления при преэклампсии средней степени тяжести?
* 150-170/ 90-100;
- 130-150/ 80-90;
- 170 - и выше/ 110 - и выше;
- 160-170/ 100-110;
- 140-150/ 90-100.
6. Какой уровень артериального давления при преэклампсии тяжелой степени?
* 170 - и выше/ 110 - и выше;
- 150-170/ 90-100;
- 130-150/ 80-90;
- 160-170/ 100-110;
- 140-150/ 90-100.
7. Какой препарат является препаратом выбора в лечении приступа эклампсии?
* раствор магнезии сульфата;
- реланиум;
- дроперидол;
- сибазон;
- аминазин.
8. Сколько длится в среднем приступ эклампсии?
* 1-2 минуты;
- 20 секунды;
- 40 секунды;
- 10 секунды;
- 30 секунды.
9. Сколько раз на сутки отмечается рвота в случае чрезмерной рвоты беременных?
* 20- 25;
- 5-10;
- 10-15;
- 1-2;
- 3-5;
10. Сколько времен длится интенсивная терапия к родоразрешения беременной при
преэклампсии тяжелой степени?
* 24-28 часы;
- 15-20 часы;
- 2-3 сутки;
- 6-7 сутки;
- 1-2 часы
11. Какие из перечисленных операций применяются при клинически узком тазе и живом
плоде?
- *кесарево сечение;
- акушерские щипцы;
- вакуум-экстракция плода;
- вытягивание плода за тазовый конец;
- плодоразрушающие операции.
12 Какие показания к наложению акушерских щипцов?
- *тяжелая экстрагенитальная патология матери, поздние гестозы, инфекция в родах,
слабость родовой деятельности;
- мертвый плод, гипоксия плода, гемолитическая болезнь плода; изъяны развития плода;
- гидроцефалия, лицевое или лобовое вставление, неполное раскрытие шейки матки,
неопределенное положение предлежащей части плода;
- высокое стояние предлежащей части плода, ягодичное предлежание, поперечное
положение плода.
13. Какая подготовка к операции наложения акушерских щипцов?
- *катетеризация мочевого пузыря, дезинфекция ЗСО, наркоз, точное исследование
предлежащей части, размещения щипцов в составленном виде;
- правило трех катетеров, наркоз, бритье лобка, очистительная клизма;
- правильное заключение женщины на кресле, дезинфекция ЗСО, бритье лобка,
очистительная клизма;
- введение левой ветки, введения правой ветки, замыкания щипцов, пробная тракція,
экстракция.
14. Какие инструменты и аппарат нужные для проведения операции исключения плода
при главном предлежании?
*- акушерские щипцы
- зеркала Симпса, пулевые щипцы, пинцет, пункционная игла, шприц;
- зеркало Куско, расширители Гегара, кюретка, окончатый зажим, абортцанг;
- зеркало, маточный зонд, пункционная игла, шприц;
- подъемник, пулевые щипцы, абортцанг, кюретка.
15. Какие необходимо иметь инструменты для проведения кесарева сечения?
*-скальпель, брюшное зеркало, ранорасширитель, зажимы Кохера, иглодержатель, иглы,
ножницы, кюретки, окончатые зажимы, пинцеты;
- зеркала Симпса, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки;
- зеркало Куско, пункционная игла, маточный зонд, кюретка;
- шприц, окончатый зажим, пункционная игла, кюретка;
- зеркало, маточный зонд, окончатый зажим, шприц.
Б. Задачи для самоконтроля:
1. В родильное отделение поступила беременная в сроке беременности 34 недели с
жалобами на мерцание мушек перед глазами, головная боль в височных участках, отеки
нижних конечностей к коленям, отеки кистей рук. Объективно: общее положение средней
степени тяжести. АО систолический - 170 мм рт. ст., диастолическое - 110 мм рт. ст.
Разница показателей систолического давления на верхних конечностях - 30 мм рт. ст.,
диастолического - 20 мм рт. ст. Протеинурия в разовой порции мочи - 5 г/л, в суточной - 3
г/сутки. В мочи - почечный эпителий и зернистые цилиндры. Почасовой диурез - 35
мл/часами Количество тромбоцитов - 120х109/л. Гематокритное число - 0,42. Тест на
фибриноген Б - реакция резко позитивная. Количество креатинина - больше 300 мкмоль/л.
Диагноз? Тактика врача.
Ответ: Поздний гестоз. Преэклампсия тяжелой степени. Нужно немедленно
госпитализировать беременную к отделению интенсивной терапии и провести
комплексное обследование и инфузионную терапию в полном объеме в течение 24-28
часа, контролировать уровень артериального давления, белка в моче, готовить легкие
плода к за утробный условий жизни, в случае неэффективности лечения, задаваться
вопросом об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения, учитывая незрелость
родильных путей.
2. У беременной с тяжелой преэклампсией появились мелкие подергивания мышц лица,
закрылись ресницы, углы рту опустились. Потом началось тетаническое сокращение
мышц всего тела. Тело вытянулось и напряглось, лицо побледнело, челюсти плотно
сомкнулись, взгляд стал фиксированным, неподвижным. Больная не дышит. Пульс не
пальпируется. Женщина, которая неподвижно лежала, начала биться в клонических
судорогах, которые непрерывно следуют одна за второй и распространяются по телу
сверху книзу, в результате чего женщина вскакивает в постели, резко двигая руками и
ногами. Больная не дышит. Пульс не определяется. Лицо багрово-синее, напряглись
яремные вены. Постепенно судороги ослабели и приостановились. Больная сделала
глубокий вдох, который сопровождается хрипом, из рта выделяется пена.
Диагноз? Неотложная помощь? С чем нужно провести дифференциальный диагноз?
Ответ: Поздний гестоз. Эклампсия. Следует вложить женщину на левую сторону,
очистить дыхательные пути, дать вдыхать кислород, провести болюсное введение 25%
раствора магнезии сульфата в количестве 16 мл на 30 мл физраствора в течение 5 мин,
потом наладить внутривенное капельное введение 25% раствора магнезии сульфата в
количестве 30 мл на 220 мл физ. раствора с частотой 8 капли на минуту, следить за
коленными рефлексами, частотой дыхания, пульсом, сердцебиением плода.
Катетеризовать постоянным катетером мочевой пузырь для контроля почасового диуреза,
белка в моче, ввести назогастральный зонд для декомпрессии желудка, катетеризовать
подключичную вену и выполнять инфузионную терапию в полном объеме в течение 2
часов, провести влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации, готовить
легкие плода к внеутробным условиям существования и задаваться вопросом об
оперативном родоразрешении путем кесарева сечения, учитывая незрелость родильных
путей. Дифдиагноз следует провести с приступом эпилепсии.
3. К гинекологическому стационару поступила беременная со сроком беременности 11
недели с жалобами на общую слабость, тошноту и рвоту до 20-25 раз в сутки, иногда
рвота возникает при любом руссе беременной, нарушенный сон, потерю массы тела до 8
кг. Объективно: общее положение тяжелое. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие,
язык обложен белым налетом. Температура тела 37,5 0С. Тахикардия до 110 уд/мин.,
артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Беременная не удерживает еду, жидкость. Тургор
кожи снижен. Суточный диурез 300 мл, ацетонурия, протеинурия и цилиндрурия.
Гемоглобину в крови 150 г/л. В анализах крови: общий белок- 60 г/л, общий билирубин25 ммоль/л, креатинин- 100 мкмоль/л. Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону
ацидоза. При исследовании электролитов крови- снижение калия, натрия и кальция.
Диагноз? Назначьте план лечения. С чем следует дифференцировать данную патологию?
Ответ: Беременность 11 недели. Ранний гестоз. Рвота беременных тяжелой степени.
Ацетонемический синдром.
План лечения:
1. Режим коечный.
2. Провести назогастральный зонд.
3. Катетеризовать периферические вены и наладить введение следующих препаратов:
Дроперидол 10 мг в/м 2 раза в сутки через 12 часов.
Реланиум 10 мг в/м 2 раза в сутки через 12 часов.
Аминазин 25 мг в/м 1 раз в сутки.
Реополиглюкин 400 мл в/в.
Курантил 2 мл 0,5% раствора на 400 мл физраствора, аскорбиновая кислота 5 мл 5%
раствора отдельно в трубку капельника 1 раз в сутки.
Свежезамороженная плазма 200 мл в/в.
Эссенциале 10-15мл в/в на 200 мл физраствора капельно 1 раз в сутки.
Трентал 300 мг в/в капельно 1 раз в сутки.
Тропафен 1 мл 1% раствора в/м через 8 часов.
Лактосол 400 мл в/в капельно 1 раз в сутки.
Реосорбилакт 400 мл в/в капельно 1 раз в сутки.
Глутаргин 4 мл в/в киапельно 1 раз в сутки на 200 мл физраствора.
Дифдиагноз следует проводить с пищевой токсикоинфекцией, гастритом, панкреатитом,
желчнокаменной болезнью, раком желудка, нейроинфекцией и др.
4. У беременной на фоне преэклампсии тяжелой степени возник приступ эклампсии. Срок
беременности- 36 недели. Положение плода продольное, главное перед-лежание. Головка
плода прижата к плоскости в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмично до
160 в 1 мин. При влагалищном исследовании: шейка матки отклонена к крестцовой
впадине, сформированная, внешний леток закрыт. Через передний свод пальпируется
головка плода, прижатая к плоскости входа в малый таз. Мыс не досягаем при длине
пальцев 11,5 см. Воды не выливались. Выделения слизистые.
Диагноз? Определите тактику врача и метод родоразрешения..
Ответ: Диагноз - беременность 36 недели. Поздний гестоз. Состояние после приступа
эклампсии. Дистресс плода. Провести неотложную терапию: вложить женщину на левую
сторону, очистить дыхательные пути, дать вдыхать кислород, провести болюсное
введение 25% раствора магнезии сульфата в количестве 16 мл на 30 мл физраствора в
течение 5 мин, потом наладить внутривенное капельное введение 25% раствора магнезии
сульфата в количестве 30 мл на 220 мл физраствора с частотой 8 капель в минуту, следить
за коленными рефлексами, частотой дыхания, пульсом, сердцебиением плода.
Катетеризовать постоянным катетером мочевой пузырь для контроля почасового диуреза,
белка в моче, ввести назогастральный зонд для декомпрессии желудка, катетеризовать
подключичную вену и выполнять инфузионную терапию в полном объеме в течение 2
часов, готовить легкие плода к внеутробным условиям существования, лечить дистресс
плода и задаваться вопросом об оперативном родоразрешения путем кесарева сечения,
учитывая незрелость родильных путей.
5. У женщины срок беременности 11 недели, жалобы на боли в ногах, костях таза,
мышцах. Появились общая слабость, утомляемость, парестезии; изменилась
поступь("утиная"), сухожильные рефлексы повышены. Пальпация лобкового сочленения
болезненна. На рентгенограмме таза выявлено расхождение костей лобкового сочленения,
в костях деструктивные изменения отсутствуют.
Диагноз? Можно ли продолжать вынашивать данную беременность? Назначьте лечение.
Ответ: Диагноз: остеомаляция беременных. Необходимо прервать беременность по
медицинским показанием. Показано назначение витамина D, рыбьего жира, назначения
ультрафиолетового облучения (общего и местного), препаратов кальция под
рентгенологическим контролем насыщенности костей кальцием и уровню кальция в
крови.
6. Впервые рожающая, роды длятся 16 часы. Воды вылились 2 часы назад. Головное
предлежание, сердцебиение плода 168 уд/мин, ритмичное. Раскрытие шейки матки полно,
головка находится в выходе из малого таза. Стреловидный шов в прямом размере, малое
темечко в лона. Поставьте диагноз?
Ответ: 1 срочные затяжные роды в впервые рожающей. ІІ период родов. Раннее
отхождение околоплодных вод. Продольное положения плода, головное предлежание,
передний вид, головка в выходе из таза; Гипоксия плода.
Тактика врача: провести катетеризацию мочевого пузыря, предоставить общее
обезболивание, наложить исходные акушерские щипцы.
7. Впервые рожающая, родовая деятельность длится 36 часы, безводный период 20 часы.
Повысилась температура до 38 0 С, появились гнойные выделения из влагалища, морозит.
Таз нормальных размеров. Ожидаемая масса плода 3000 г. Головка плода большим
сегментом во входе к малому таза. Стреловидный шов в левом косом размере, малое
темечко справа от лона. Сердцебиение плода 140 уд/ мин. Раскрытие шейки матки полно.
Поставьте диагноз. Определите тактику врача.
Ответ: И срочные затяжные роды. Раннее отхождение околоплодных вод.
ІІ период родов. Хорионамнионит. Продольное положения плода, главное предлежание, ІІ
позиция. Головка в полости малого таза.
Тактика врача: провести катетеризацию мочевого пузыря, предоставить общее
обезболивание, наложить полостные акушерские щипцы.
8. Повторнородящая, беременность доношенная, поступила с регулярными схватками в
течение 8 часов, воды вылились час назад. Жалобы на головную боль, мигание мушек
перед глазами. АД 180/100 мм рт. ст. В мочи белок (3,3 г/л), гиалиновые цилиндры.
Сердцебиение плода 140 уд/мин, ритмичное. При влагалищном исследовании: раскрытие
шейки матки полно, плодотворный пузырь отсутствующий, нижний полюс головки на 6
см ниже интерспинальной линии, головка заполняет крестцовую западину, стреловидный
шов- в правом косом размере, малое темечко- влево от лона. Мыс не достигается,
экзостозов нет. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.
Ответ: ІІ срочные роды. Раннее отхождение околоплодных вод. Поздний гестоз,
преэклампсия тяжелой степени. ІІ период родов. Продольное положение плода, головное
предлежание, И позиция, головка в широкой части полости малого таза.
Тактика врача: провести катетеризацию мочевого пузыря, предоставить общее
обезболивание, наложить высокие акушерские щипцы.
9. Повторнородящая, с детства страдает миопией высокой степени. Есть вывод о
необходимости сокращения ІІ периода родов. Таз нормален. Возможная масса плода 3200
г. Сердцебиение плода 140 уд/ мин. При влагалищном исследовании: шейка матки
сглажена, раскрытие полно. Плодотворный пузырь отсутствует. Головка заполняет
крестцовую западину до уровня крестцовый- копчикового соединения, лонная дуга не
пальпируется. Стреловидный шов в правом косом размере, малое темечко слева от лона.
Мыс не достигается, экзостозов нет. Поставьте диагноз. Определите тактику врача.
Ответ: ІІ срочные роды. ІІ период родов. Продольное положение плода, головное
предлежание, И позиция, головка в узкой части полости малого таза. Миопия высокой
степени.
Тактика врача: Провести катетеризация мочевого пузыря, предоставить общее
обезболивание и наложить вакуум- экстрактор и изъять плод.
10. Впервыеродящая 22 годов, лечится в стационаре по поводу нефропатии беременных
второй степени в течение 5 дней. На 6-й день пребывания в стационаре о 4 часу начались
срочные роды. О 12 часу начался приступ эклампсии. Влагалищное исследование под
наркозом: раскрытие шейки матки полно, стреловидный шов в правом косом размере
малого таза, ближе к лобку, нижний полюс головки на 3 см ниже спинальной линии,
крестцовая западина заполнена головкой полностью, мыс достичь нельзя, плодотворный
пузырь отсутствует. Диагноз. Что делать?
Ответ: И роды, ІІ период родов. Поздний гестоз, Преэклампсия тяжелой степени
Эклампсия. Продольное положение плода, головное предлежание плода, головка большим
сегментом в полости малого таза.
Тактика врача: катетеризация мочевого пузыря, наложить высокие акушерские щипцы.
11. Беременная 20 годы. И период родов на 40 неделе беременности. Головное
передлежаня. Родовая деятельность в течении 8 часов, схватки регулярные, по 30 сек
через 5-7 мин. Раскрытие шейки матки 3 см. Плодовый пузырь целый. ЧСС плода 128-148
уд/мин. На КТГ децелерации типа dip І. Или показан кесарей вскрытие? Почему?
Ответ: Прогрессирующий дистресс плода, недостаточно сформированы родильные пути,
вторичная слабость родовой деятельности. С целью ускорения рождения плода следует
провести кесарево сечение в ургентном порядке.
12. Повторные роды на 39 неделе. Масса плода около 3800,0. В течение 3 часа Отмечают
подтекание околоплодных вод с незначительной примесью мекония. ЧСС плода 140-154
уд/мин, децелерации не регистрируются. Предлежащая часть подвижная ад входом в
малый таз. Какие обследования нужны для определения плана родоразрешения?
Ответ: Влагалищное исследование, определение признака Вастена, КТГ плода в динамике.
13. Первородящая 30 годы. Схватки в течение 2 часов. В анамнезе- вторичное неплодие
после внематочной беременности, неэффективное консервативное лечение в течение 5
лет. Искусственное оплодотворение(ІVF). Указать целесообразный способ
родоразрешения?
Ответ: Учитывая применение новейших репродуктивных технологий показано
родоразрешение путем операции кесарева сечения.
14. Первые роды на 30 неделе беременности. Тазовое предлежание. Преждевременное
сбегание околоплодных вод. Предсказуемая масса плода 1300,0. Обосновать показание к
кесареву сечению.
Ответ: Учитывая отсутствие условий к родоразрешению через естественные родильные
пути, отсутствие повышения температуры тела у беременной, незначительную
длительность безводного промежутка, ягодичное предлежание плода показано на фоне
подготовки сурфактантной системы плода провести кесарево сечение.
15. Повторные роды. ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ таз И ст. Предыдущие роды
ребенком массой 3400,0. Ожидаемая масса плода 4000,0. Главное предлежание, задний
вид, при внутреннем исследовании- почти полное раскрытие шейки матки, стреловидный
шов в левом косом размере входа к малому таза, малое темечко со стороны крестцовой
кости. Поставить диагноз и определить способ родоразрешения.
Ответ: ІІ роды, ІІ период родов. Большой плод. Продольное положения, главное
предлежание, задний вид, ІІ позиция. Анатомически и клинически узкий таз. Способ
родоразрешения- кесарево сечение.
Литература:
Основная:
1. Гайструк А.Н., Гайструк Н.А., Мороз О.В. ,,Неотложные состояния в акушерстве''.Винница, Книга- Вега .- 2006 .- С. 110-156.
 Степанківська Г.К., Михайленко О.Т., ,,Акушерство''.- Київ, Здоров'я, 2000.- С. 156182.
 Руководство к практическим занятиям по акушерству под ред. В.Е. Радзинского.мед. информ. агенство .-М. 2005.- С. 255-262.
 Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з
акушерства на медичному факультеті. К.: ,,ІНТЕРМЕД''.- С.258-268, 274-280.
 Бодяжина В.Й., Акушерство.- М.: Медицина 1977.- С. 37-38
 Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.: Медицина, 1999.
 Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Сімферополь,
1998.
Дополнительная:
1. Айламазян. ,,Акушерство'' . Учебник для мединститутов.- Санкт- Петербург.,
2005. С.156-180.
2. Артамонов В.С., Богдашкін М.Г., Венцківський Б.М., та ін. Акушерство. Харків:
Основа, 2000 .- С. 124-134.