Закрытое акционерное общество «МЦК» (ЗАО «МЦК

Закрытое акционерное общество «МЦК»
(ЗАО «МЦК»)
______________________________________________________________
ДОГОВОР
с физическим лицом
на оказание платных медицинских услуг
г. Москва
«_______»
_______________________ 201___г.
Закрытое акционерное общество «МЦК» (ЗАО «МЦК»), имеющее лицензию на право осуществления медицинской деятельности № ЛО-77-01-011946 от 21.03.2016г.,
выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, адрес: г. Москва, площадь Журавлева, д. 12, тел. 8-495-652-82-46,адреса мест осуществления лицензируемого вида
деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги:
- 115533, г. Москва, ул.Высокая д.19, корп.2
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии, вакцинации
(проведению профилактических прививок), лабораторной диагностике, медицинской статистике, медицинскому массажу, операционному делу, организации сестринского
дела, рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии, стоматологии ортопедической, стоматологии профилактической, физиотерапии, функциональной диагностике; при
оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок), организации
здравоохранения и общественному здоровью, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и
гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных
технологий), аллергологии и иммунологии, анестезиологии и реаниматологии, гастроэнтерологии, гематологии, дерматовенерологии, диетологии, инфекционным болезням,
кардиологии, клинической лабораторной диагностике, колопроктологии, косметологии, мануальной терапии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, организации
здравоохранения и общественному здоровью, ортодонтии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, пластической хирургии,
профпатологии, психиатрии, психиатрии-наркологии, психотерапии, пульмонологии, ревматологии, рентгенологии, рефлексотерапии, стоматологии детской, стоматологии
общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике,
хирургии, челюстно-лицевой хирургии, эндокринологии, эндоскопии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощив условиях дневного
стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии,
нейрохирургии, организации здравоохранения и общественному здоровью, челюстно-лицевой хирургии, хирургии. При оказании специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях
дневного стационара по: акушерскому делу, акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), акушерству и
гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, забору криоконсервации и хранению половых клеток и
тканей репродуктивных органов, колопроктологии, медицинской генетике, нейрохирургии, операционному делу, организации здравоохранения и общественному здоровью,
оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), сестринскому делу, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, хирургии,
челюстно-лицевой хирургии, эндоскопии; при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: акушерскому делу, акушерству и
гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, медицинской статистике, операционному
делу, сестринскому делу, урологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются
следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предрейсовым,
послерейсовым); при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием;
при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе профессиональной пригодности, экспертизе временной нетрудоспособности.
- 109451, г, Москва, ул,Братиславская, д. 15, корп. 1
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, операционному делу, сестринскому делу,
физиотерапии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии; при оказании первичной специализированной медикосанитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий),
анестезиологии и реаниматологии, ультразвуковой диагностике, урологии, функциональной диагностике, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров,
медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по:
экспертизе временной нетрудоспособности.
- 109145, г. Москва, Жулебинский бульвар, д. 10/6
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии, операционному делу,
сестринскому делу, физиотерапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за
исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, ультразвуковой диагностике, урологии, эндокринологии.
При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при
проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности.
- 115477, г. Москва, Пролетарский проспект, д. 45
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы
(услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, организации сестринского дела,
сестринскому делу, физиотерапии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и
общественному здоровью, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за
исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, организации здравоохранения и общественному здоровью,
рентгенологии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, ультразвуковой диагностике, урологии, эндокринологии. При проведении медицинских
осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз
по: экспертизе временной нетрудоспособности.
- 115612, г. Москва, ул. Ключевая, д. 20
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии, операционному делу,
сестринскому делу, физиотерапии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии; при
оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования
вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, кардиологии, косметологии, неврологии,
ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских
освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной
нетрудоспособности.
- 115477, г. Москва, ул. Промышленная, д. 8
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: стоматологии ортопедической.
- 119313, г. Москва, ул. Гарибальди, д. 6, корп. 2
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, медицинскому массажу, сестринскому делу,
сестринскому делу в педиатрии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: общей
врачебной практике (семейной медицине), педиатрии, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), кардиологии, мануальной терапии, неврологии,
оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, ультразвуковой диагностике, урологии, функциональной диагностике, хирургии,
эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы
(услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности.
- 142300, Московская область, Чеховский р-н, г. Чехов, ул. Земская, д. 2, пом. XIX, XX, XI, XV
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии, операционному делу,
рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии, физиотерапии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощив
амбулаторных условиях по: терапии: при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за
исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, неврологии, ортодонтии, рентгенологии,
стоматологии детской, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, ультразвуковой
диагностике, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и
медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности.
- 142300, Московская область, Чеховский р-н, г. Чехов, ул. Земская, д. 2, пом. XVI
1
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинскому массажу, сестринскому делу в педиатрии; при оказании
первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: педиатрии, при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в
амбулаторных условиях по: оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии.
Имеющее лицензию на право осуществления медицинской деятельности № ФС-77-01-007175 от 12 ноября 2015г., выдана Территориальным органом Росздравнадзора по г.
Москве и Московской области Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения адрес: г. Москва, ул. Вучетича, д.12а, тел. 8-495-611-47-00 адреса мест
осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги:
- 115533, г. Москва, ул.Высокая д.19, корп.2
При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании
высокотехнологичной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий),
акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий).
Свидетельство о Государственной регистрации юридического лица № 1027739228846, выдано 20.09.2002 г., Управлением МНС России по г. Москве, именуемое в
дальнейшем «Исполнитель», в лице начальника коммерческого отдела Башкова И.Ю., действующего на основании доверенности № 1 от 20 января 2014г.,
и______________________________________________________________________________________________________________________________________________
именуемый в дальнейшем «Пациент1», а также, __________________________________________________________________________________________________________
именуемый в дальнейшем «Плательщик1», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Пациент (Плательщик) поручает, а Исполнитель обязуется оказывать на возмездной основе медицинские услуги Пациенту. Пациент (Плательщик) добровольно принимает на
себя обязательство оплачивать оказанные медицинские услуги (медицинскую помощь) в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Договором.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Пациент (Плательщик) имеет право:
2.1.1. На получение квалифицированных медицинских услуг.
2.1.2. Получать необходимую информацию о деятельности Исполнителя по оказанию медицинской помощи Пациенту в рамках настоящего Договора.
2.1.3. В любой момент отказаться от дальнейшего оказания медицинских услуг с оплатой фактически оказанных услуг.
2.1.4. Получать сведения о квалификации и сертификации специалистов.
2.1.5. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается Пациентом или его
законным представителем, а также врачом (фельдшером).
2.1.6. Пациент имеет право на получение информации о стоимости оказанных услуг на любом этапе обследования и лечения.
2.1.7. Самостоятельно, после согласования с лечащим врачом, приобретать расходные материалы и лекарственные средства.
2.1.8. Предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае
причинения вреда здоровью и жизни в соответствии с законодательством РФ.
2.1.9. На законного представителя, представляющего интересы Пациента, права которого оформлены соответствующим образом по закону РФ.
2.1.10. Получать медицинскую помощь без взимания платы в медицинских организациях, участвующих в территориальной программе государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи.
2.2. Пациент (Плательщик) обязуется:
2.2.1. Ознакомиться с действующим Прейскурантом на медицинские услуги.
2.2.2. Ознакомиться и соблюдать правила внутреннего распорядка Исполнителя.
2.2.3. Оплатить предоставляемые и согласованные медицинские услуги.
2.2.4. Пациент (Плательщик) обязуется оплатить стоимость фактически оказанных медицинских услуг в полном объеме, согласно Прейскуранта, действующего на момент
оказания медицинских услуг, в случае отказа от медицинской помощи (п.2.1.3.).
2.2.5. Выполнять требования Исполнителя, обеспечивающие качественное предоставление платных медицинских услуг.
2.2.6. Возместить убытки в случае причинения ущерба имуществу Исполнителя.
2.2.7. Выполнять назначения лечащего врача.
2.2.8. Сообщать лечащему врачу все сведения о состоянии своего здоровья, в случае любых изменений в состоянии здоровья немедленно сообщать об этом лечащему врачу или
дежурному врачу, в случае отсутствия лечащего врача.
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. Определять длительность лечения, объем медицинских услуг в соответствии с состоянием здоровья Пациента;
2.3.2. При необходимости привлекать для оказания медицинских услуг сторонних исполнителей и соисполнителей по согласованию с Пациентом;
2.3.3. В случае возникновения неотложных состояний, угрожающих жизни Пациента, самостоятельно определять объем оказания медицинской помощи.
2.3.4. В случае стационарного лечения Пациента определять необходимость перевода в отделения другого профиля, другого лечебного учреждения в соответствии с
состоянием здоровья Пациента;
2.3.5. Исполнитель имеет право расторгнуть договор при нарушении Пациентом (Плательщиком) правил внутреннего распорядка поликлиники.
2.4. Исполнитель обязан:
2.4.1. Предоставлять Пациенту медицинские услуги в соответствии с лицензией и действующим прейскурантом, в режиме работы Исполнителя.
2.4.2. Обеспечить соответствие предоставляемых по настоящему Договору медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения
на территории Российской Федерации.
2.4.3. Выдавать Пациенту необходимую медицинскую документацию в соответствии с действующим законодательством.
2.4.4. Ставить в известность Пациента (Плательщика) о возникающих в процессе лечения обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания медицинских
услуг. При изменении плана лечения и стоимости лечения осуществить дополнительные услуги только с согласования Пациента (Плательщика).
2.4.5. Уведомлять Пациента (Плательщика) о введении новых услуг в Прейскурант, изменении цен в Прейскуранте, изменении Программы медицинского обслуживания, путем
размещения информации о таких изменениях и дополнениях на своем веб-сайте mckolomen.ru и на информационных стойках и/или стендах.
2.4.6. Вести учет медицинских услуг, оказываемых Пациенту, а также денежных средств, поступающих от Пациента (Плательщика).
3. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЁТОВ
3.1. Цена медицинских амбулаторно-поликлинических услуг определяется в соответствии с прейскурантом, действующим в ЗАО «МЦК» на день обращения Пациента
(Плательщика).
3.2. В соответствии с налоговым кодексом РФ (ст.149 п.2 п.п.1,2) медицинские услуги не подлежат налогообложению (НДС).
3.3. Оплата медицинских услуг производится Пациентом (Плательщиком) путем наличной оплаты в кассу Исполнителя по выданным предварительным счетам (квитанциям).
-непосредственно до оказания Пациенту соответствующей услуги;
-путём внесения авансового платежа в размере и срок, предусмотренные в примерной смете, с последующей оплатой фактических услуг.
3.4. В случае прекращения срока действия или расторжения настоящего Договора Стороны производят окончательные взаиморасчеты в сроки, не превышающие 15 (пятнадцать)
календарных дней после прекращения договорных отношений.
4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1. Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством РФ.
4.2. Исполнитель не несет ответственности в случаях:
возникновения осложнений по вине Пациента (невыполнение назначений врача, несвоевременное сообщение о возникших отклонениях и нарушениях в состоянии
здоровья и др.);
непредоставления объективной и полной информации лечащему врачу о состоянии своего здоровья, не информирования врача до оказания медицинских услуг
об известных аллергических реакциях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных и известных травмах, операциях, заболеваниях,
противопоказаниях, о принимаемых лекарственных средствах и не сообщения сведений, необходимых для качественного оказания медицинских услуг;
не исполнения Пациентом п.п. 2.2.4., 2.2.6., 2.2.7.;
непреодолимой силы, стихийных бедствий, военных действий, постановлений и решений органов государственной власти, событий, связанных со сменой
политического режима;
Если Пациент и Плательщик, разные лица, то в преамбуле и в пункте 10 Договора указываются также данные Плательщика, при этом Плательщик несет обязательства по оплате медицинских
Услуг, оказанных Пациенту (в т.ч. и дополнительных) в полном объеме. Все согласования по оказанию медицинских услуг, дополнительным обследованиям и т.п. проводятся с Пациентом. Если
Пациент и Плательщик являются одним лицом, то поле Плательщик не заполняется, все обязательства по исполнению договора несёт Пациент.
1
2
при наличии (и/или наступлении) обстоятельств, которые на современном уровне развития медицинской науки не могут быть однозначно спрогнозированы,
диагностированы и предотвращены;
за качество расходных материалов и медикаментов, самостоятельно приобретенных Пациентом;
прекращения лечения по инициативе Пациента.
5. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
5.1. Исполнитель обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Пациента (Плательщика) за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его
заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.
5.2. С согласия Пациента или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, указанным Пациентом или его
законным представителем.
5.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Пациента или его законного представителя допускается в случаях, установленных ст. 13, ФЗ №323
от 21 ноября 2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
5.4. Обработка персональных данных осуществляется с согласия пациента или его представителя устанавливается Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О
персональных данных»; Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и защите информации».
6. СРОКИ ИСПОЛНЕНИЯ
6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и внесения Пациентом (Плательщиком) денежных средств в порядке, предусмотренном в п.3 и действует до
«___________»_______________________________________________________ 201_______ года.
6.2 Если за 15 (пятнадцать) дней до истечения срока настоящего Договора ни одна из Сторон не потребует его прекращения, Договор признается продленным на
прежних условиях на тот же срок.
7. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
7.1. Подписанием данного договора:
 Пациент ознакомлен с условиями предоставления медицинской помощи (медицинских услуг) на территории Российской Федерации;
 Пациент ознакомлен, о возможности получения медицинской помощи в ЗАО «МЦК» в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС) по прикреплению;
 Пациент (Плательщик) подтверждает согласие оплатить по договору оказанные
медицинские услуги.
7.2. В случае не оплаты Пациентом (Плательщиком) медицинских услуг в порядке и в сроки указанные в пункте 3 настоящего договора, Исполнитель вправе приостановить
действие настоящего договора до момента оплаты или расторгнуть настоящий договор.
7.3. Все дополнения к Договору, а также изменения условий по договору оформляются в письменном виде.
7.4. Договор, может быть, расторгнут досрочно:

в любое время по желанию Пациента (Плательщика) при условии письменного уведомления Исполнителя и оплаты Исполнителю фактически понесенных им
расходов, связанных с исполнением обязательств по данному договору.

по соглашению сторон

по инициативе одной из Сторон при существенном нарушении условий Договора другой Стороной. Сторона-инициатор расторжения Договора оповещает в письменном
виде другую сторону о своих намерениях не менее чем за 15 (пятнадцать) календарных дней до прекращения договорных отношений
7.5. Все остальное, что не урегулировано настоящим Договором, регулируется законодательством Российской Федерации.
7.6. Стороны признают равную юридическую силу собственноручной подписи и факсимиле подписи (воспроизведенное механическим способом с использованием
клише).
8. РАССМОТРЕНИЕ СПОРОВ
8.1. Все споры по договору стороны стараются урегулировать путем переговоров.
8.2. В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, спор подлежит разрешению в соответствии с действующим законодательством РФ.
9. ПРИЛОЖЕНИЯ
9.1. Лицензии
9.2. Прейскурант
9.3. Перечень оказанных медицинских услуг
10. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
Закрытое акционерное общество «МЦК» (ЗАО «МЦК»)
115533 г. Москва, ул. Высокая, д.19, кор.2
Тел. для записи на приём (495)725-31-43, т/ф (499)-616-48-75 коммерческий
отдел
ИНН 7726266317
КПП 772501001
ВТБ 24 (ПАО) г. Москва в ОПЕРУ МОСКОВСКОГО ГТУ БАНКА РОССИИ
к/с 30 101 810 100 000 000 716
р/с 40 702 810 600 000 054 773
БИК 044525716
ОКПО 47378208
ОКОНХ 9151
e-mail: dogovor@mckolomen.ru
сайт: mckolomen.ru
ПАЦИЕНТ:
Фамилия
Имя
Отчество
Паспорт серия
Выдан:
№
Адрес:
Тел.:
Пациент:
___________________________________/______________________/
ПЛАТЕЛЬЩИК:
Фамилия
Имя
Отчество
Паспорт серия
№
Выдан:
Адрес:
Исполнитель: Начальник коммерческого отдела ЗАО «МЦК»
Тел.:
Плательщик:
______________________________________________________ / Башков И.Ю./
______________________________/___________________________/
м.п.
3