Рекомендуемые энергетические параметры для некоторых
реклама
Рекомендуемые энергетические параметры для некоторых внутрипросветных вмешательств. Полипэктомия. Наиболее распространенным осложнением при полипэктомии является кровотечение — в 4% случаев, перфорация менее распространена — 0,5%. Для достижения желаемого эффекта должны использоваться петли самого малого диаметра и самые низкие параметры мощности. Параметры настройки мощности меняются согласно локализации полипа в ЖКТ, телосложению пациента и толщине ткани, иссечение которой планирруется. Выбирают форму выходной волны модулированного либо низкого («смешанный режим»), либо высокого («режим коагуляции») напряжения. Непрерывное низкое напряжение («чистый режущий ток») вызывает наибольшее число постполипэктомических кровотечений. Более высокие напряжения выходных токов («смешанный» и «коагуляция»), видимо, одинаково эффективны с соответствующими настройками безопасности, но «смешанный» выходной ток обычно бывает ассоциирован с более высоким риском непосредственного постполипэктомического кровотечения, в то время как коагулирующая форма волны чаще ассоциирована с отсроченным кровотечением (2—8 дней). Некоторые эндоскописты выполняют «прекондиционирование» полипов на ножке путем первоначального применения «коагулирующего» выходного тока, пока ткань не побелеет, а затем непрерывного низковольтного выходного тока («режущего»). Использование «приподнимания раствором» и подтягивания слизистой оболочки у основания полипа является общей стратегией, используемой для минимизации теплового поражения стенки ЖКТ на всю толщину. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Билиарная папиллосфинктеротомия обычно выполняется с использованием натяжного папиллотома. Он бывает с монофиламентным или плетеным проволочным электродом различной длины и конфигурации. Цель эндоскописта — сделать по возможности чистый разрез с низкой вероятностью неконтролируемого распространения тепловой энергии, кровотечения или перфорации. Монофиламентные электроды режут более чисто, чем плетеные устройства, и, следовательно, используются наиболее часто. Чистый режущий ток ассоциирован с самым высоким риском кровотечения и увеличивает вероятность создания неконтролируемого «молниеносного разреза», когда энергетический эффект столь высок, что неконтролируемый разрез производится через всю стенку двенадцатиперстной кишки. Для остановки кровотечения и минимизации возможности «молниеносного разреза» рекомендуется использовать либо смешанную форму волны (смешанный ток), либо «импульсный» ток, который автоматически производит короткие импульсы чистого разреза с последующими более длительными импульсами коагуляции. Импульсные непрерывные токи режут более чисто и обеспечивают лучший контроль, чем смешанные токи. Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD). Эта техника эффективна при удалении больших очагов поражений слизистой оболочки единым блоком. «Приподнимание раствором» всегда выполняют в начале процедуры, затем производят резание через слизистую оболочку в подслизистом слое, используя ESD-нож. Стандартизации применяемой энергии для ESD не удалось достигнуть, но большинство хирургов используют низковольтные формы волны для вапоризации ткани при диссекции или же модулированные высоковольтные формы волны по мере необходимости для остановки кровотечения из мелких сосудов, встречающихся в подслизистом слое. Кровоточение. Эндоскопическое лечение кровоточащих поражений верхнего отдела ЖКТ весьма эффективно с использованием большого количества оптимальных методик, описанных в литературе. Краткое изложение рекомендуемых энергетических параметров настройки мультиполярного зонда для электрокоагуляции (МЗЭК) и методик, применяемых для лечения наиболее распространенных поражений, приводится в таблице. Для успешной остановки кровотечений из верхнего отдела ЖКТ требуются не только правильное использование РЧ-электрохирургии, но также надлежащая подготовка пациента и междисциплинарный подход для обеспечения лучшего результата. Параметры МЗЭК для гемостаза неварикозных поражений верхнего отдела ЖКТ: лечение язвы, поражения Дьелафуа и синдрома Маллори—Вейсса (без портальной гипертензии) Параметр Пептическая язва Поражение Дьелафуа Синдром Маллори— Вейсса Мультиполяр- Активное Некровото- Прилипший Активное Некровото- Активное ная коагуляция кровотече- чащий тромб кровотечечащий кровотечение («золотой» ние видимый ние видимый зонд) сосуд сосуд Размер зонда Большой Большой Большой Большой Большой Большой или маленький Давление Очень Очень Сильное Сильное Сильное Умеренное сильное сильное Мощность, Вт 12—16 12—16 12—16 12—16 12—16 12—14 Длительность 10 10 10 10 10 2 импульса, с Конечный Остановка Видимый НекровотоОстановка Видимый Остановка результат кровотече- уплощенчащий кровотечеуплощенкровотечения, ния, сосуд ный и видимый ния, сосуд ный и сосуд уплощается «побелевши сосуд или уплощается «побелевуплощается и и «белеет» й» сосуд остаточный и «белеет» ший» сосуд «белеет» уплощенный и «побелевши й» тромб
