Анкета Вашего ребенка SON12.ru

Анкета Вашего ребенка от 0 до 2х лет.
Имя матери:
e-mail:
Укажите Ваш город:
моб.:
или разницу во времени с Москвой + ___ ч.
skype:
Имя ребенка:
Дата рождения:
Особенности здоровья:
Роды на ___ неделе; Последний визит у врача: __ __ __ г.
Какие лекарства принимает ребенок?
Вес ребенка:
Рост Ребенка:
За последний месяц прибавка:
Зубы: отсутствуют; прорезываются без боли; с болью; перерыв между прорезыванием (нужное подчеркнуть)
Характер ребенка?
Цель обращения к консультанту (нужное подчеркните и дополните, при необходимости), улучшить:
а) Дневные сны (короткие дневные сны, плохо засыпает, другое – укажите)
б) Ночные сны (частые ночные пробуждения, кормления, бодрствование ночью, другое – укажите)
в) разработать график снов, кормлений
г) комфортно «уйти» от совместного сна
д) обучить самостоятельному сну
е) другое - укажите
Средняя продолжительность кормления (при ГВ) в мин.:
кол-во мл (при ИВ или сцеж.)
Периодичность кормлений: раз в ____ ч.. днем и раз в ____ ч. ночью
Сон ребенка? Прерывистый, чаще в первой половине ночи/ под утро / другое:
Как помогаете заново уснуть?
Применяете ли пустышку?
Если нет, укажите, были ли попытки
Где ребенок спит днем?
Как укладываете на дневной сон ( ритуал) ?
Где ребенок спит ночью?
Как укладываете на ночной сон ( ритуал) ?
Засыпает через ____ минут.
Как организовано спальное место у ребенка?
Условия проживания? (с родственниками, с ребенком в 1 комнате или отдельная детская, частые гости, и т.п.)
Есть ли еще дети в семье, возраст?
Есть ли помощник по уходу за ребенком?
Есть ли особенности в распорядке дня у родителей? (поздний приход папы/мамы с работы, работа из дома)
Пеленаете ли ребенка?
С какого возраста пеленаете/перестали пеленать?
Ожидаются ли в Вашей семье изменения (выход на работу, переезд, и т.д.)?
Насколько быстро Вы хотите изменений?
Доп. информация, которую Вы считаете необходимым сообщить консультанту:
Пробовали ли Вы ранее какие-либо методы обучению сну?
Читали ли Вы статьи о детском сне на сайте son12.ru?
Рекомендуется к прочтению статья: http://son12.ru/obuchenie_snu_vashi_somneniya/
Ваша философия родительства?
Важно! Информационная поддержка консультанта по сну не является медицинской. Мы работаем с поведенческими нарушениями сна
у детей. С проблемами биологического (неврологического) характера Вам нужно обратиться к врачу. Рекомендации консультанта ни при
каких условиях не отменяют назначения врача.
Опишите, какой график у Вашего ребенка был за последние 3 дня?
Указав: время подъема, начало укладывания, время и продолжительность сна, время кормлений
6:00
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
ночью ребенок просыпался:
Благодарим Вас за заполнение анкеты Вашего ребенка.
Email для отправки анкеты: son12ru@gmail.com
В течение 24 часов мы свяжемся с Вами (в выходные дни до 48 часов).