5. Острые венозные тромбозы. ПТФС - ЯМС - рус

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по научной работе
Профессор Тешаев О.Р.
___________________________
«27» август 2015 г.
Кафедра: ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Предмет: Госпитальная хирурги
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
на практическом занятии по теме:
«ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ
ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ»
Ташкент – 2015
Составители:
Профессор Хакимов М.Ш.
Доцент Имамов А.А
Ассистент Алиджанов Х.К.
Технология обучения утверждена:
На заседании кафедры протокол № 1 от «27» август 2015 г.
Тема: Острые венозные тромбозы.
Посттромбофлебитический синдром
1. Модель технологии обучения на учебном занятии
Время – 6 часов
Количество студентов: 8-10 чел.
Практическое занятие (семинар) проводится в
Форма учебного
учебной комнате. Семинар проводится с
занятия
применением
методики
«академической
полемики».
Занятие проводится на кафедре факультетской и
Место проведения
госпитальной хирургии лечебного факультета и ее
занятия
клинической базе (учебная комната, палаты,
перевязочные, поликлиники, расположенные во 2клинике ТМА).
1. Введение
Структура учебного
2. Практическая часть
занятия
- курация больных
- выполнение практических навыков
- обсуждение практической части
3. Теоретическая часть
- обсуждение теоретической части
4. Проведение оценки
- самооценка и взаимооценка
- оценка преподавателя
5. Заключение преподавателя. Оценка знаний.
Предоставление вопросов по теме следующего
занятия.
Цель учебного занятия: обоснование темы с указанием значимости для
профессиональной подготовки студентов. Знакомство студентов с острыми
венозными тромбозами (ОВТ) и посттромбофлебитическим синдромом
(ПТФС), причинами её развития, особенностями клинического течения,
дифференциальной диагностикой, оптимальными методами лечения,
ведением послеоперационного периода, реабилитацией больных.
Задачи
Результаты учебной деятельности:
преподавателя:
Студент должен знать:
- Закрепить и углубить - методов диагностики и дифференциальной
знания студентов об
диагностики и их осложнений;
особенностях клиники - расшифровку результатов инструментальнои течения ОВТ и
диагностических
исследований
для
ПТФС.
обоснования диагноза и выбора рационального
- Обсудить
лечения;
клиническую
- особенности предоперационной подготовки
характеристику
и
этой категории больных;
возможные варианты - определить
характер
оперативных
течения
ОВТ
и
вмешательств и консервативного лечения, знать
ПТФС.
- Разъяснить принципы
проведения
дифференциальной
диагностики
с
другими
заболеваниями.
- Выработать
у
студентов
навыки
своевременного
раннего выявления и
направление больных
на
специализированные
учреждения
для
лечения до развития
грозных осложнений.
- Ознакомить студентов
принципами
новых
методов лечения и
проведения
профилактических
мероприятий.
Методы и техники
обучения
Средства обучения
Формы обучения
Условия обучения
Мониторинг и оценка
их особенности;
- предупреждать осложнения во время и после
операций;
- приобрести определенные практические навыки
в обследовании больных с ОВТ и ПТФС;
- научиться специальным методам обследования.
Студент должен уметь:
Выполнить практические навыки – приобрести
определенные
практические
навыки
в
обследовании больных с ОВТ и ПТФС, выполнять
специальные методы обследования данных
больных,
определить
показания
и
противопоказания
к
хирургическим
вмешательствам.
Метод «академической полемики»; ситуационные
задачи, тесты по теме.
Учебные пособия, учебные материалы, слайды,
видео и аудиозаписи, история болезни.
Индивидуальная работа, коллективная работа в
группах, презентации.
Аудитория, палата.
Устный
контроль:
контрольные
вопросы,
выполнение учебных заданий в группах,
выполнение практических навыков, письменный
контроль: тестирование, самостоятельная работа
студентов.
2. Мотивация
Внушение студентам необходимости своевременной адекватной
операции до развития грозных осложнений, а при их развитии – знакомство с
наиболее информативными и современными методами диагностики,
хирургического лечения больных, знакомство с возможными осложнениями
вне операции и операционного периода, их, профилактикой. Развитие
клинического мышления студентов. Выработка современного взгляда на
проблему вопроса с позиции мировой медицине и врача общей практики.
3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ
анатомии, физиологии, патологической физиологии, патологической
анатомии, микробиологии, биохимии, терапии, пропедевтики детских
болезней, клинической фармакологии. Полученные в ходе занятия знания
будут использованы при прохождении ВОП – педиатрии и других
клинических дисциплин.
4. Содержание занятия
4.1. Теоретическая часть
Болезни периферических вен относятся к числу распространенных,
особенно среди взрослой и трудоспособной части населения. Они снижают
трудоспособность, инвалидизируют, угрожают тяжелыми осложнениями.
Этими обстоятельствами, в основном, определяется возросшее внимание
хирургов к флебопатологии.
Этиопатогенез.
Для
адекватного
выбора
метода
лечения,
прогнозирования и профилактики ПТФС важным моментом является знание
его возникновения и развития.
Патологической
основой
всех
нарушений
является
острое
тромботическое поражение глубоких вен нижних конечностей с
последующими нарушениями не только со стороны венозной, но и
артериальной, лимфатической систем и нервной трофики.
Одним из исходов тромбофлебита глубоких вен является реканализация
тромбированной вены с полньм или частичным разрушением клапанов. В
результате реканализации редко происходит полное восстановление просвета
вены, чаще внутри ее образуются различные перегородки, перемычки в
результате
чего
вены
представляют
собой
деформированные,
склерозированные,
лишенные
эластичности
трубки.
Помимо
внутрисосудистых изменений, снаружи развивается явление перифлебита,
который приводит к уплотнению и склерозу мягких тканей, окружающих
сосудисто-нервный пучок, в результате чего последний оказывается
заключенным в плотный соединительный футляр.
Таким образом, морфологической основой циркуляторных и
нейротрофических расстройств, является склероз реканализованных вен с
клапанной недостаточностью их и сдавливающий перивазальный фиброз.
Хотя проходимость вены восстанавливается при реканализации, однако
венозная, гипертензия при этом не только не уменьшается, а наоборот,
увеличивается, в особенности в положении стоя.
Вследствие ретроградного тока крови и венозной гипертензии
наблюдается выраженный стаз крови в венулах и капиллярах в нижней трети
голени. В силу указанных особенностей анатомического строения
надлодыжечных вен при ПТФБ крепко в нижней трети голени по медиальной
поверхности и развиваются трофические язвы, пигментация и индурация
кожи и подкожной жировой клетчатки.
Своевременная операция, направленная на коррекцию венозного
кровотока, является надежной мерой профилактики стойких нарушений в
венозном русле и развития трофических нарушений.
Клиническая картина. Симптоматика ПТФБ зависит от характера и
распространения перенесенного флеботромбоза, проведенного лечения и
времени
прошедшего
после
заболевания.
Наиболее
тяжелая
посттромбофлебитическая болезнь развивается после синей и бледной
флегмазии, выраженного илеофеморального тромбоза, тромбоза нижней
полой вены. Вены реканализуются в течение 2-3-х лет, поэтому основные
симптомы болезни выявляются только через 2-5 лет после перенесенного
тромбофлебита.
Большинство больных жалуются на несильные боли в пораженной
конечности. Боли усиливаются при продолжительном пребывании на ногах,
во время работы, особенно к. вечеру. После ночного отдыха застой
уменьшается, отеки и боли быстро исчезают.
Более сильные боли в конечности вызывают сопутствующие невриты,
артрозы и артриты, а также осложнения болезни У некоторых больных
наблюдаются ночные судороги мышц голени. Посттромботические язвы и
целлюлит проявляются сильными болями в вертикальном положении
больного и во время ночного отдыха, когда ноги согреваются. Эти боли
обусловливают воспаление а не застой венозной крови. Характерен отек ее.
Вначале он появляется на стопе и в области лодыжек только к концу дня и
исчезает во время ночного отдыха. Позже отек распространяется на всю
голень и за ночь только уменьшается, но не исчезает. Кожа пораженной
конечности становится бледной или синюшной, отмечаются усиленная
потливость стопы и голени.
При поражении глубоких вен таза наблюдается расширение вен
лобковой области, а при закупорке нижней полой вены - вен живота и
поясничной области. Такое расширение является патогномоничным
симптомом непроходимости магистральных вен таза и нижней полой вены.
При развитии коллатералей или реканализации магистральных вен эти
атипично расширенные вены могут уменьшиться или исчезнуть.
Течение ПТФБ хронические, больные страдают десятки лет,
Декомпенсация флебогемодинамики и трофические нарушения медленно
прогрессируют. Все чаще появляются язвы, рецидивируют экзема, рожистое
воспаление, целлюлит и тромбофлебит, который поражает все новые участки
вен. Каждое обострение воспаления или тромбофлебита усугубляет,
нарушение крово- и лимфообращения конечности, усиливает рубцовые
процессы к несостоятельность вен.
Весьма характерными являются жалобы больных на чувство усталости,
распирания конечности, боли, судороги в мышцах голени, отек конечности,
наличие трофических язв, варикозного расширения поверхностных вен.
При обследовании больных выявляются следующие объективные
признаки:
1. Изменение окраски покровов стопы и голени (пигментации,
гипермия, шелушение, наличие трофические язв).
2. Отек конечности.
3. Варикозное расширение поверхностных вен, локализация их и
характер расширений.
Исследование необходимо проводить дистальной к проксимальной
флебографии. Для выполнения дистальной флебографии производится
катетеризация или пункция в ретроградном направлении большой
подкожной вены или одной из вен тыла стопы. Постоянный
флебоскопический контроль за продвижением контрастного вещества дает
возможность выявить уровень перфорантного или устьевого сброса крови из
глубокой системы, в поверхностную и тем самым позволяет произвести
направленное разобщение этих систем во время операции, обеспечив
минимальную травматичность ее.
Несмотря на это, дистальная флебография не лишена недостатков,
особенно у больных ПТФБ, не всегда позволяет получить полное
представление о состоянии венозного кровотока на бедре и, тем более, в
подвздошном сегменте, где чаще всего имеет место первичное
тромбообразование.
В связи с этим находит применение в практике проксимальная
флебография. Исследование выполняется путем перкутанной пункции
бедренной вены ниже паховой складки. Производится два снимка после
введения в вену контрастного вещества при задержке дыхания (тазовая
флебография) и на высоте маневра Вальсальвы делают рентгенограмму бедра
(ретроградная, бедренная), после чего вену промывают новокаином с
гепарином и иглу-троакар удаляют.
Хирургическое лечение. Предоперационная подготовка - 7-12 дней должна включать комплекс лечебных мероприятий, направленных на
уменьшение отека, болей, санацию трофических язв путем эластической
компрессии ног, ЛФК, соблюдения строгого режима ходьбы, стояния и
сидения. Активные движения должны превышать в 2-3 раза бездеятельное,
статическое положение. Обязательным является сон и отдых с поднятыми
нижними конечностями на 15-30° по отношению к сердцу. Санация
трофической язвы производится путем применения протеолитических
ферментов в комбинации с антибиотиками, к которым флора чувствительна.
Методика оперативного вмешательства зависит от. характера
тромботического процесса - окклюзии или реканализации глубоких вен.
При окклюзии подколенной и поверхностной бедренной вены в
настоящее время применяется обходное шунтирование сегментом большой
подкожной вены с целью создания естественного венозного оттока из
пораженной конечности.
Основными
условиями
выполнения
этого
хирургического
вмешательства являются:
1. Полноценность большой подкожной вены.
2. Диаметр большой подкожной вены должен быть не менее 4-5 мм.
При реканализации тромба в глубоких венах голени и бедра находят
применение операции, корригирующие гемодинамические расстройства в
области голени. Это субфасциальное пересечение несостоятельных
коммуникантных вен, ликвидирующее флотацию крови между берцовыми и
поверхностными венами во время ходьбы (Линтон, 1938) или
надфасциальное пересечение неполноценных надлодыжечных вен,
устраняющее регургитацию крови из заднеберцовых вен к венулам и
капиллярам кожи окололо-дыжечной области (Кокета, 1953). В большинстве
случаев стойкий лечебный эффект можно ожидать лишь в случаях
хирургической
коррекции
флебогемодинамических
расстройств,
базирующийся на сочетании этих операций в зависимости от вида, формы и
стадии описываемой патологии.
При выполнении операции больным с посттромбофлебитическим
синдромом в стадии реканализации тромба производится комплекс
оперативных вмешательств:
1. Обработка сафено-бедренного соустья, пересечение после
лигирования всех вен В свальной ямке, впадающую; в большую подкожную
вену;
2. Удаление варикозно измененной большой подкожной вены на всем
протяжении от паховой складки до внутренней лодыжки со всеми
подкожными конгломератами измененных вен; удаление малой подкожной
вены при ее поражении;
3. Над- или подфасциальная перевязка вен несостоятельных в
функциональном отношении прободающих вен.
Первый этап операции - ликвидация вторичных варикозно-расширенных
подкожных вен, устраняющая действие субфасциального гравитационного
столба венозной крови, что достигается операцией ТрояноваТренделенбурга.
При рассечении мягких тканей следует обратить внимание на паховые
лимфатические узлы, грубые манипуляции с которыми могут привести к
повреждению их или протоков с последующей лимфореей. После выделения
сафено-бедренного соустья и всех вен, впадающих в большую подкожную
вену, их необходимо лигировать и между лигатурами пересечь, так как
оставление их приводит развитию рецидива заболевания ввиду наличия
предпосылки и регургитации крови по ним.
Большая подкожная вена должна перевязываться на расстоянии 0,5-0,6
см от места впадения ее в бедренную вену во избежание "мешкообразования"
культи большой подкожной вены, поскольку создаются предпосылки к ее
тромбированию. Избежать образования гематом в месте удаления удается
применением марлевого тампона с гемостатической губкой или 5%
раствором аминокапроновой кислоты, гемофобином. При удалении большой
подкожной вены в пределах бедра целесообразно Б нижней трети его
производить разрез мягких тканей до глубокой фасции для того, чтобы
перевязать располагающиеся в этой области постоянные коммуникационные
вены. При удалении большой подкожной вены по Бебкоку обнажение ее
необходимо производить ниже медиальной лодыжки, начиная от нижнего
края последней, в дистальном направлении на протяжении 3-4 см. На этом
уровне в большую подкожную вену впадает большое число (от 5 до 9)
крупных притоков, которые перевязываются и пересекаются. Медиальная
маргинальная вена в случаях ее расширения также удаляется из отдаленных
набольших разрезов в сочетании с перевязкой коммуникантных вен.
Субфасциальная перевязка коммуникантных вен по Линтону
выполняется при недостаточности коммуникантных вен голени, выраженных
трофических изменениях тканей. Она дает в отдаленном периоде 75-90%
хороших и удовлетворительных результатов. На медиальной поверхности
голени производится разрез кожи и подкожной клетчатки, начиная от
верхнего конца большеберцовой кости, на 1,5-2 см сзади от ее медиального
края в пределах всей голени и оканчивается на стопе, окаймляя медиальную
лодыжку сзади. После рассечения глубокой фасции на всем протяжении
раны под передним лоскутом вдоль медиального края большеберцовой кости
производится перевязка и пересечение коммуникантных вен. Одновременно
перевязываются и сопровождающие их мелкие артерии. Отверстия в фасции
зашиваются шелком наглухо. В нижней трети голени, особенно позади и
непосредственно над медиальной лодыжкой, ткани обычно рубцово
перерождены, ригидны и плохо отслаиваются. Коммуникантные вены в этой
области очень короткие, а заднеберцовые сосуды и нервы расположены
непосредственно под глубокой фасцией. Здесь надо отдать предпочтение
надфасциалъной перевязке перфорантных вен, а при выраженных
изменениях кожи, наличии язвы возможно одновременное иссечение
последней и пластика свободным полнослойным кожным лоскутом.
Лечение больных с ПТФС является сложной и до конца нерешенной
проблемой. Оно может быть эффективным при обязательном учете
анатомического и функционального состояния венозной системы нижних
конечностей.
В послеоперационном периоде целесообразно проводить 3-4 курса
лечения в год (никошпан, эскузан, венорутон, комиламин, реопирин,
противоаллергические средства). Больным после реконструктивных
операций показан прием антикоагулантов непрямого действия в течение 6-12
месяцев под контролем протромбинового индекса, который должен
поддерживаться в пределах 40-60%. В комплекс лечения включаются также
лечебная гимнастика, массаж, гидромассаж.
ПОСТТРОМБОФЛЕБЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Симптомокомплекс,
называемый
посттромбофлебитическим
синдромом - ПТФС широко известен. Характерные клинические проявления:
боль, отек, варикозное расширение подкожных вел, истончение покровов,
выпадение волос в области поражения, гиперпигментация кожи, индурация
подкожной клетчатки, дерматит, экзема, изъязвления - все эти симптомы
являются следствием хронической непроходимости магистральных вен.
ПТФС - симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного
тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Согласно статистике в
различных странах им страдает от 1,5 до 5% населения.
Термин ПТФС завоевал права, гражданства среди множества названий,
т.к. он наиболее соответствует сущности процесса, (посттромботический,
постфлебитический
синдром, хронический тромбофлебит, варикознотромбофлебитическая слоновость, синдром нижней конечности, в англоамериканской литературе до сих пор существуют такие названия, как
"молочная нога", "молочная инфильтрация ноги, "белая и синяя флегмазия и
др.).
Формирование ПТФС связано с
судьбой тромба в просвете
пораженной вены и не подвергшегося лизису в течение ближайшего
времени. Наиболее частым исходом является реканализация, реже
наблюдается облитерация тромбированных глубоких вен. Процесс
организации тромба начинается со 2-4 недели от начала заболевания и
заканчивается частичной или полной его реканализацией, которая наступает
в сроки 2-4-6 мес до 3-5 лет. При этом стенка вены истончается,
склерозируется, перивазальный отек, и фиброз, деструкция-клапанного
аппарата, нарушение кровообращения: при реканализации тромба вены
становятся проходимыми, но функция их в связи с разрушением клапанного
аппарата не восстанавливается - "авальвуляция" - извращение кровотока
(необходимо рассказать механизм разрушения клапанов и нарушения
кровотока во время тромбоза и после реканализации - по таблицам и
слайдам).
По данным Л.И. Клионера больных с поражением системы нижней
полой вены по локализации ПТФС можно подразделись на 3 группы:
1) Больные с поражением глубоких вен голеней – 77%
2) Больные с хронической непроходимостью илеофеморального
венозного сегмента - 15%.
3) Больные с хронической непроходимостью отдельных сегментов или
всего ствола нижней полой вены – 8%
Клиника и диагностика. Возрастной состав этой категории больных
разнообразен, страдают в основном лица молодого и среднего возраста,
большинство больных в возрасте 20 - 50 лет. Средний возраст больных около
45 лет. В половом отношении - преимущественно женщины: частота родов,
абортов и т.д. - около 64%, мужчины - 36%. Симптоматика зависит от сроков
заболевания и степени реканалкзации тромбов.
Наиболее часто наблюдаются боли, отек, варикозное расширение вен
подкожных на бедре и голени, пигментация и истончение кожных покровов,
индурация подкожной клетчатки, дерматит и изъязвления голени.
Боль - один, из постоянных симптомов ПТФС голеней, в основном тянущие, распирающие, усиливающиеся при физической нагрузке (венозная
гипертензия, тромбоз, отек).
Отек пораженной конечности – второй постоянный симптом у больных
ПТФС. Степень отечности также бывает весьма различной. Обычно отек
наиболее выражен на голени и гораздо меньше на бедре, доходя только до
его н/3. Отечность конечности увеличивается к вечеру и у многих больных
почти полностью исчезает утром после ночного отдыха в положении с
приподнятыми ногами. Выраженность отека можно разделить на 3 группы: а)
небольшой отек - увеличение окружности голени до + 2 см; б) средний отек –
от +2 до 4 см; в) резкий отек - более +4 см. Причина отека при ПТФС также
как и при острых тромбозах неясна. Ряд авторов считают, что отек
обусловлен аноксией и повышением проницаемости эндотелия капилляров
вследствие артериоспазма, др - объясняют закупоркой лимфатических путей,
вовлеченных в перивенозный воспалительный процесс.
Пигментация кожных покров и индурация подкожной клетчатки на
голени является следствием отека, который обуславливает пропотевание
жидкости и форменных элементов крови в подкожную клетчатку и зависит
от давности заболевания, нарушения трофики, застоя лимфы.
Вторичное расширение подкожных вен играет компенсаторную роль, а
затем, по мере реканализации тромбов в глубоких венах, превращается в
побочное явление. Варикозно расширенные вены усугубляют хроническую
венозную недостаточность. Нарушения трофики усугубляют имеющие
расстройства трофики, приводя вплоть до образования трофических язв,
которые как правило локализуются в зоне Кокетта.
Дифференциальную диагностику ПТФС следует, проводить с
первичным варикозным расширением вен и врожденными венозными
дисплазиями: синдром Клиппель-Треноне - это ангиовенозная дисплазия,
характеризуется сочетанием подкожных варикозно расширенных вен +
гипертрофия мягких тканей и костей + наличие кожных гемангиом; синдром
Паркс-Вебера-Рубашова - врожденные автериовенозные свищи –
микрофистулярная форма.
При ПТФС необходима обязательная флебография с четким
контрастированием глубокой венозной сети. Различают 3 вида флебографии:
восходящая - дистальная, проксимальная - нисходящая (тазовая) и
внутрикостная. Лучшим вариантом является сочетание дистальной и
проксимальной. На флебограммах видны глубокие вены, места перетока сброса крови через коммуниеантные вены в поверхностные. При
врожденных артерио-венозных дисплазиях глубокие вены полностью
отсутствуют.
Трофические язвы – один из самых ярких и тяжких симптомов
ХВНепроходимости. Свыше 60% язв располагаются на голени в зоне Кокетта
с/3 - н/3 передне-внутренней поверхности голени. Основная причина их
образования - венозная гипертензия с нарушением оттока крови через
глубокие,
поверхностные
и
периферические
вены,
гипертензия
поддерживается разрушенными периферическими венами.
Лечение: Консервативное лечение этой группы больных мало
перспективно и практические не избавляет их от многолетних страданий.
Эластичные бинты, лечебные чулки, повязка Унна-Кеффера, различные мази
и даже иссечения трофических язв с последующей кожной пластикой
приносили больным только временное облегчение.
Таким образом, совершенно не будет ошибки, если лечение ПТФС
считать хирургическим.
Среди операции наибольшее распространение получили следующие:
Линтон в конце З0-х годов предложил максимально удалять варикознорасширенные вены, усугубляющих венозный застой поверхностных вен,
полностью разобщить кровоток по поверхностным и глубоким венам и
направить его т.о. в глубокую венозную сеть, как это и бывает в норме. А
бедренную вену перевязать ниже впадения в неё глубокой бедренной вены
для устранения давления столба крови в бесклапанных венах. В дальнейшем
автор от последнего этапа операции отказался.
Псатакис в 1963 г. предложил операцию по созданию экстравазального
клапана подколенной вены проведением между подколенной артерией к
веной и сшивание с м. вiсерs, таким образом при движении и сокращении
мышц создавался клапан. Однако результаты её не всегда удачны, часто
двуглавая мышца оказывалась коротка, 48% больных вернулись с
рецидивами трофических язв, и он стал сочетать её с операцией перевязки
коммуникантных вен по Линтону. Операция эта в настоящее время находит
весьма ограниченное применение.
Пальма – при ПТФС, обусловленном односторонней окклюзией
подвздошных вен, предложил операцию перекрестного аутовенозного
надлобкового сафенобедренного шунтирования. Операция обеспечивает
отток крови из пораженной конечности на здоровую, сторону. Недостаток
операции - частый тромбоз шунта, (возможны варианты операции подвздошно-бедренный, бедрено-бедренный шунты).
Не нашли широкого применения в лечении данного заболевания и
такие операции, как резекция реканализированных вен, направленных на
устранение патологического рефлюкса крови.
Этапы операции Линтона (выполнять только при проходимости
глубоких вен, т.е. после наступления реканализации, если она не наступила,
то операция ещё более усугубит состояние больного и течение болезни. Её не
следует делать при открытых трофических язвах, но и после заживления разрез должен проходить вне её пределов):
- Иссечение системы большой подкожной вены и малой подкожной
вены
- Субфасциальная перевязка коммуникантных вен. Их может быть 5-8.
Их может достигать в зависимости от тяжести и продолжительности
заболевания 8-10 мм и более
- Пластика апоневроза
В послеоперационном периоде рекомендуется легкая антикагулянтная
терапия, пелентан или фенилин (синкумар, неодикумарин и др.) под
контролем протромбинового индекса, желаемые уровень его 60-70% на 2-3
недели, аспирин в небольших дозах.
1 перевязка – на следующий день после операции.
Ходить больному самостоятельно разрешают с 2-3 дня после операции,
учитывая широкий разрез апоневроза мышц голени. I неделю - ходить опираясь на палку и др. при обязательном эластическом бинтовании до
коленного сустава.
Швы на бедре снимают на 7-8 день после операции, на голени на 10-12
- через один, а на 12-13 - остальные.
Непосредственно после операции, лучше перед выпиской с больным
проводят индивидуальную беседу, объясняя, им смысл проделанной
операции необходимость длительного, не менее 6-12 месяцев ношения
эластических бинтов.
Хорошие результаты после операции Линтона - 86%, у 14% отмечается
послеоперационное нагноение швов ран голени. Отдаленные резулттаты:
хорошие и удовлетворительные - у 84% больных.
4.2. Используемый на данном занятии новые педагогические технологии
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «АКАДЕМИЧЕСКОЙ ПОЛЕМИКИ»
Группа делится на 2 подгруппы – адвокаты и прокуроры. Им
предлагается ситуационная задача – У больной после ЛХЭ развился острый
илеофеморальный венозный тромбоз. Врач назначил консервативное лечение
состоящее из пенициллина, реополиглюкина, но-шпы, трентала, аспирина,
папаверина, никотиновой кислоты, ортофена, гепарина, рибоксина. Затем
каждая группа обсуждают назначения врача. Адвокаты разбирают
положительные стороны консультации, прокуроры – отрицательные
моменты. Затем обсуждаются мнения обеих сторон.
Педагог оценивает знание каждого студента: 100-86% - отличный, 8571% - хорошо, 70-56% - удовлетворительно, 55% и ниже –
неудовлетворительно.
4.3. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
1. У больной 45 лет на 9 день после операции резекции желудка по
Бильрот-II. Внезапно появились загрудинные боли, затруднение дыхания,
сердцебиение, цианоз лица, шеи. При осмотре в нижних конечностях
имеются варикозно-расширенные вены.
I. О каком осложнении можно подумать:
II. Ваша тактика:
2. Больная 40 лет поступила в ангиохирургическое отделение с
диагнозом илеофеморальный тромбоз, справа, с жалобами на боли в нижней
конечности, её похолодание. Данные жалобы развивались постепенно, без
яркой картины острых, нестерпимых болей.
I. Какие методы исследования вы назначите:
II. Какое лечение назначите:
3. Больной 56 лет поступил с жалобами на боли и отек голени и бедра,
варикозное
расширение
подкожных
вен,
выпадение
волос
и
гиперпигментацию кожи, индурацию подкожной клетчатки, дерматит,
экзему, изъязвление. В прошлом перенесла илеофеморальный тромбоз.
I. Ваш предварительный диагноз:
II. Какое хирургическое лечение можно выполнить этому больному:
5. Практическая часть
Выполнение задания по практическим навыкам (проведение венозных
проб, наложение давящей повязки при венозном кровотечении).
1. ПРОВЕДЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ПРОБ
Цель: определение проходимости глубоких вен нижней конечности
(проба Дельбе-Пертеса).
Показания: варикозная болезнь нижних конечностей.
Оснащение: эластичный бинт.
Проводимые шаги:
Полностью
Не выполнил
№
Мероприятие
правильно
(0 баллов)
выполнил
Больной находится в вертикальном
1.
0
10
положении
На исследуемую конечность в средней
трети бедра накладывают резиновый жгут
2. или манжетку от аппарата для измерения
0
20
артериального давления при цифрах не
более 60-80 ммрт.ст.
Больного просят быстро ходить или
3.
0
20
маршировать на месте в течение 5-10 мин
4. Наблюдают за наполнением кровью вен
0
10
Если
напряжение
подкожных
вен
уменьшается
или
они
спадаются
5.
0
20
полностью, глубокие вены проходимы,
проба считается положительной
При появлении боли в икроножных
мышцах,
отсутствии
опорожнения
6. подкожных вен следует думать о
0
20
нарушении анатомической полноценности
глубоких вен
Всего
0
100
2. НАЛОЖЕНИЕ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ ПРИ ВЕНОЗНОМ
КРОВОТЕЧЕНИИ
Цель: остановка венозного кровотечения
Показания: венозное кровотечение при ранении мягких тканей
Оснащение: флакон с 1%-ным раствором йодоната, стерильные
салфетки, бинт, вата или индивидуальный перевязочный пакет, лоток,
ножницы, пинцеты (3шт.), резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим
раствором
Проводимые шаги:
№
Мероприятие
Полностью
Не выполнил
правильно
(0 баллов)
выполнил
1. Надеть резиновые перчатки
0
5
2. Осмотреть рану и окружающие ее
0
10
ткани
3. Обработать кожу вокруг раны 1%-ным
0
20
раствором йодоната (от центра раны к
периферии) двукратно
4. Сменить пинцеты
0
5
5. Обработать раневую поверхность 1%0
20
ным
раствором
йодоната
(промокательными движениями)
6. Наложить на рану с помощью пинцетов
0
25
стерильные салфетки, сверху бинт или
туго свернутую гигроскопическую вату
7. Зафиксировать перевязочный материал
0
10
(бинт или вату) бинтовой повязкой
8. Снять перчатки и поместить в емкость с
0
5
дезинфицирующим раствором
0
100
Всего
6.Формы контроля знаний, навыков и умений
1. Устный;
2. Письменный;
3. Решение ситуационных задач;
4. Демонстрация освоенных практических навыков.
№
1.
7. Критерии оценки текущего контроля
Успеваемость
Оценка
Уровень знаний студента
в%
96-100%
Отлично
Полный
правильный
ответ
на
“5”
вопросы.
Подводит
итоги
и
принимает
решения,
творчески
мыслит, самостоятельно анализирует.
Ситуационные
задачи
решает
правильно, с творческим подходом, с
полным обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в
2.
91-95%
Отлично
“5”
3.
86- 90%
Отлично
“5”
4.
81-85%
Хорошо
“4”
5.
76-80%
Хорошо
“4”
6.
71-75%
Хорошо
“4”
7.
66-70%
Удовлетворительно
интерактивных играх, правильно
принимает обоснованные решения и
подводит итоги, анализирует.
Полный
правильный
ответ
на
вопросы.
Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует.
Ситуационные
задачи
решает
правильно, с творческим подходом, с
обоснованием ответа.
Активно, творчески участвует в
интерактивных играх, правильно
принимает решения.
Поставленные
вопросы освещены
полностью, но есть 1-2 неточности в
ответе. Самостоятельно анализирует.
Неточности
при
решении
ситуационных задач, но
при
правильном подходе.
Активно участвует в интерактивных
играх,
принимает
правильные
решения.
Поставленные
вопросы освещены
полностью, но есть 2-3 неточности,
ошибки. Применяет на практике,
понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно,
имеет
точные
представления. Ситуационные задачи
решены правильно, но обоснование
ответа недостаточно полно.
Активно участвует в интерактивных
играх, правильно принимает решения.
Правильное, но неполное освещение
вопроса. Понимает суть вопроса,
рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Активно участвует в
интерактивных
играх.
На
ситуационные задачи дает неполные
решения.
Правильное, но неполное освещение
вопроса. Понимает суть вопроса,
рассказывает уверенно, имеет точные
представления. На ситуационные
задачи дает неполные решения.
Правильный ответ на половину
поставленных вопросов. Понимает
“3”
8.
61-65%
Удовлетворительно
“3”
9.
55-60%
Удовлетворительно
“3”
10.
50-54%
Недовлетворительно
“2”
11.
46-49%
Неудовлетворительно
“2”
12.
41-45%
Неудовлетворительно
“2”
13.
36-40%
14.
31-35%
Неудовлетворительно
“2”
Неудовлетворительно
“2”
№
1.
суть вопроса, рассказывает уверенно,
имеет точные представления только
по отдельным вопросам темы.
Ситуационные задачи решены верно,
но нет обоснования ответа.
Правильный ответ на половину
поставленных
вопросов.
Рассказывает
неуверенно,
имеет
точные представления только по
отдельным
вопросам
темы.
Допускает ошибки при решении
ситуационных.
Ответ с ошибками на половину
поставленных
вопросов.
Рассказывает
неуверенно,
имеет
частичные представления по теме.
Ситуационные
задачи
решены
неверно.
Правильный
ответ
на
1/3
поставленных
вопросов.
Ситуационные
задачи
решены
неверно при неправильном подходе.
Правильный
ответ
на
1/4
поставленных
опросов.
Ситуационные
задачи
решены
неверно при неправильном подходе.
Освещение
1/5
поставленных
вопросов с ошибками. Дает неполные
и частично неправильные ответы на
вопросы.
Освещение 1/10 части вопросов при
неверном подходе.
На вопросы не дает ответов.
8. Технологическая карта занятия
Этапы занятия
Формы занятия
Вводное
слово
(обоснование темы)
преподавателя
Продолжительность в
мин.
15
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Обсуждение темы
практического
занятия, оценка исходных знаний
студентов с использованием новых
педагогических технологий (малые
группы,
ситуационные
задачи,
деловые игры, слайды, видеофильмы и
др.)
Подведение итогов обсуждения
Предоставление студентам наглядных
пособий и дача пояснений к ним,
осмотр тематических больных
Самостоятельная работа студентов по
усвоению практических навыков
Выяснение степени достижения цели
занятия на основании освоенных
теоретических
знаний
и
по
результатам практической работы и с
учётом этого оценка деятельности
группы
Заключение
преподавателя
по
данному занятию. Оценка знаний
студентов по 100 балльной системе и
её
оглашение. Дача задания на
следующее
занятие
(комплект
вопросов)
Опрос, объяснение
75
15
30
45
Устный
опрос,
письменный опрос,
тесты,
проверка
результатов
практической
работы, дискуссия
обсуждение.
Информация,
вопросы
для
самостоятельной
подготовки
75
15
9. Контрольные вопросы
1. Назовите Вирховскую триаду тромбообразования.
2. Виды клинического течения тромбоэмболии по В.С. Савельеву.
3. Определение острого венозного тромбоза.
4. Назовите заболевания сердца, которые наиболее часто приводят к
тромбоэмболии.
5. Назовите
основные
клинические
симптомы
при
острой
тромбоэмболии.
6. Дайте определение понятия ПТФС. Какие факторы играют роль в
этиопатогенезе ПТФС?
7. Каковы основные патогенетические этапы развития ПТФС?
8. Назовите типы ПТФС по классификации В.С. Савельева?
9. Назовите формы ПТФС по классификации В.С. Савельева?
10.Наиболее характерные симптомы ПТФС?
11.Назовите наиболее характерные осложнения ПТФС?
12.Назовите основные диагностические методы при ПТФС?
13.С какими основными заболеваниями следует дифференцировать
ПТФС?
14.Основные признаки, характерные для синдрома Клиппеля-Треноне?
15.Назовите триаду симптомов, характерных для синдрома ПарксаВебера-Рубашева?
16.Назовите признаки, характерные для слоновости нижних
конечностей?
17.Основные симптомы синдрома Педжета-Шреттера-Кристелли?
18.Дайте определение синдрому Паркс-Вебера-Рубашова.
19.Дайте определение синдрома нижней полой вены.
20.Какая функциональная проба свидетельствует о реканализации
тромба в глубоких венах нижних конечностей?
10. Рекомендуемая литература
I. Основная:
1. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов. Тошкент, 2005.
2. Хирургические болезни. Ш.И.Каримов. Ташкент, 2005.
3. Hirurgik kasalliklar. Sh.I.Karimov. Toshkent, 2011.
4. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Н.Х.Шамирзаев. Тошкент, 1995.
5. Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина. Медицина, 2002.
6. Методическое пособие по госпитальной хирургии. Назыров Ф.Г. с
соавт. Ташкент, 2004.
7. Клиническая хирургия. Под ред. Ю.М.Панцырева. Москва,
«Медицина», 1988.
8. Справочник практического врача (в 3х томах). А.Воробьев. 1990.
9. Клиническая хирургия. Р.Конден, Л.Нейхус. Москва, «Практика»,
1998.
10. Справочник-путеводитель практикующего врача. Ф.Г.Назиров,
И.И.Денисов, Э.Г.Улугбеков. Москва, 2000.
11. Руководство по хирургии. Под ред. Б.В.Петровского. (в 12 томах).
Москва, «Медицина», 1959-1966.
II. Дополнительная:
12. Практическое руководство по хирургическим болезням.
В.Г.Астапенко. Минск, 2004.
13. 50 лекции по хирургии. В.С.Савельев. Москва, 2004.
14. Основы оперативной хирургии. Под ред. С.А.Симбирцева. 2002.
15. Диагностический справочник хирурга. В.Н.Астафуров. 2003.
16.
Хирургическая
операция.
Расстройство
гомеостаза,
предоперационная подготовка. И.Я.Макшанов. 2002.
17. Адреса в Интернете по теме лекции: www.rmj.net; www.consiliummedicum.com; www.mediasphera.ru; www.medmore.ru; www.medilexicom.com;
www.encicloperdia.com.