Филатов И. В. Заболевания ВНЧС

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Этиология. Патогенез.
Клиника. Диагностика. Методы ортопедического лечения.
Преподаватель : Филатов И. В.
План лекции
•
Функциональная анатомия ВНЧС человека;
•
Классификация заболеваний ВНЧС;
•
Методы обследования пациентов с заболеваниями ВНЧС;
•
Мышечно-суставная дисфункция, этиология и патогенез. Клиника
и диагностика.
•
Методы ортопедического лечения и профилактики патологии
ВНЧС.
Слайд №3
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – articulatio temporomandibularis — является
парным и относится к типу блоковидных. ВНЧС образуют следующие элементы: головка
нижней челюсти (caput mandibule), нижнечелюстная ямка височной кости (fossa
mandibularis), суставной диск (discus articularis), суставной бугорок (tuberculum articulare),
капсула суставов (capsula articularis).
Суставная ямка представляет собой тонкую костную пластинку, отделяющую полость
сустава от средней черепной ямки. В дистальном отделе сустава имеется биламинарная
зона, в которой очень много сосудов.
Суставная сумка, состоящая из наружной волокнистой ткани и внутренней синовиальной
оболочки, прикрепляясь по краям к кости суставных элементов и к хрящевому мениску,
образует две суставные полости (верхнюю и нижнюю), которые не сообщаются между
собой.
Слайд №5
Функция ВНЧС связана с движениями нижней челюсти. Различают вертикальные,
сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти. Открывание рта происходит
за счет сокращений группы надподъязычных мышц (m. digstricus, m. genioglossus, m.
geniohyoideus).
Закрывание рта происходит за счет сокращения группы мышц (m.masseter, m.temporalis,
m.pterygoideus medialis).
При протрузии (выдвижения нижней челюсти) суставная головка с мениском движется по
суставной ямке, заднему скату суставного бугорка до вершины суставной головки.
Движение осуществляется за счет двустороннего сокращения латеральных крыловидных
мышц и синергиста - передних пучков височной мышцы.
Ретрузия осуществляется за счет сокращения m. digstricus, m. genioglossus, m.
geniohyoideus и синергиста - задних пучков m.temporalis. Движение элементов сустава
происходит в обратном направлении.
Трансверзальные (боковые) движения происходят за счет одностороннего сокращения
латеральной крыловидной мышцы. При одностороннем сокращении нижняя челюсть
смещается в противоположную сторону.
Слайд №7
Классификация функциональных нарушений и заболеваний ВНЧС (Ю.А.
Петросов 1996г.)
I. Дисфункциональное состояние сустава:
1. нейромускулярный дисфункциональный синдром;
2. окклюзионно-артикуляционный синдром;
3. привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска).
II. Артриты:
1. острые инфекционные (специфические, неспецифические);
2. острые травматические;
3. хронические ревматические, ревматоидные и инфекционно-аллергические.
III. Артрозы:
1. постинфекционные (неоартрозы);
2. посттравматические (деформирующие) остеоартрозы;
3. миогенные остеоартрозы;
4. обменные артрозы;
5. анкилозы (фиброзные и костные).
IV. Сочетанные формы.
V. Новообразования (доброкачественные и злокачественные) и
диспластические (опухолеподобные) процессы.
Методика обследования пациентов с заболеваниями ВНЧС.
Субъективные методы.
Жалобы, данные анамнеза.
Объективные методы.
Функциональный анализ зубочелюстно-лицевой системы:
- оценка прикуса и окклюзионных контактов;
- измерение окклюзионной высоты;
- анализ суставного шума;
- пальпация сустава, жевательных мышц, болевых точек лица;
- рентгенологическое исследование (при ЦО, физ. покое, максимальном
открывании рта);
- электромиография жевательных мышц;
- аксиография;
- анализ движений Н/Ч.
Дисфункциональные состояния сустава
1.Нейромускулярный дисфункциональный синдром
Этиология:
- психогенные факторы (стрессы)
- изменения в различных отделах центральной и периферической нервной системы
- ошибки протезирования (преждевременный контакт на отдельных буграх)
- мышечный спазм
-травма
Симптомы:
-боль в мышцах
- невралгические боли
- глоссалгия и (реже) глоссодиния
- ограничение подвижности нижней челюсти.
Рентгенологическая картина. На томограммах в положении центральной окклюзии
суставные головки находятся в середине суставных ямок. Изменений со стороны костной
структуры суставных поверхностей не отмечается. При максимально открытом рте
суставные головки находятся на вершине суставных бугорков.
Окклюзионно-артикуляционный синдром.
(Синдром Костена)
Этиология:
- снижающийся прикус
- дистальный или латеральный сдвиг нижней челюсти
- потеря жевательных зубов
- ошибки протезирования
- нестершиеся молочные клыки
Клиника:
-хруст, щелканье, боль(ноющая,с иррадиацией) в суставе
- асимметрию лица
- царапающего звука, звука пергамента
Рентгенограмма:
Отмечаются стирание отдельных участков, скошенность заднего края суставного бугорка
при глубоком и снижающемся прикусе, при сомкнутых зубных рядах задняя и верхняя
суставные щели могут быть сужены
Привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти.
Этиология:
- чрезмерно широкое открывание рта при зевоте, крике, смехе, гримасах, испуге
-при откусывании от большого куска
-при эндотрахсальном наркозе, зондировании желудка
-при ревматизме, подагре, эндокринных нарушениях, ангине, гриппе
Клиника:
- щелканье
* как громкий хлопок
* больной ощущает щелканье,т.е. глухое щелканье
*врач при пальцевом исследовании через наружный слуховой проход определяет его
- Зигзагообразные движения
- тупые постоянные боли, которые усиливаются во время широкого открывания рта
При пальпации ВНЧС впереди козелка уха в момент максимального открывания рта
пальцы проваливаются в пустые суставные ямки, четко ощущается выход суставных
головок.
На томограммах с открытым ртом при вывихе суставная головка находится впереди
суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом, а при привычном подвывихе
она находится несколько впереди вершины суставного бугорка, касаясь переднего ската.
При закрытом рте в положении центральной окклюзии суставные головки находятся в
центре суставных ямок. Костная структура суставных поверхностей не изменена,
поверхности ровные, гладкие.
Артриты ВНЧС
Это воспалительные процессы тканевых структур ВНЧС, которые могут быть
инфекционно-аллергическими, травматическими, реже - специфическими.
Инфицирование сустава происходит контактным путем при воспалительных процессах
ЧЛО (остеомиелит,карбункул,абсцесс,флегмона)
Острые травматические артриты чаще возникают при одномоментной макротравме в
области сустава.
Клиника:
-припухлость, гиперемия в области сустава
- резкое ограничение открывания рта
- пальпация резко болезненна
- боль иррадиирует в ухо, висок, заушную область, у ряда больных боль локальная
-Температура тела до 38,2-38,5°С
На рентгенограммах ВНЧС может наблюдаться расширение суставной полости из-за
усиленной экссудации, изредка - остеопороз кости.
Хронические инфекционно-аллергические, ревматические и
ревматоидные артриты ВНЧС.
Этиология:
- переохлаждении организма
- после перенесенных инфекционных заболеваний.
Клиника:
- постоянные ноющие боли в суставе
- затруднение приема пищи
- щелканье, хруст в суставе.
-Температура тела 37,5°С
На рентгенограммах особых изменений не отмечается, иногда отмечается остеопороз
кости, а в некоторых случаях склерозирование костной ткани.
Артрозы
Этиология:
- процессы дистрофического характера, развивающиеся на фоне длительного, вяло
протекающего воспаления или хронической микротравмы
Клиника:
- тупые боли, усиливающиеся при функциональной нагрузке сустава
- появляются в холодную сырую погоду, при перегрузке
-на боли в области глаза и уха на стороне поражения сустава,
-головную боль, глоссалгию, парестезию слизистой оболочки полости рта,
-снижение остроты слуха
Клинические
проявления
склерозирующего
артроза
менее
выражены,
чем
деформирующего. На рентгенограммах при склерозирующем артрозе определяется склероз поверхностных и подлежащих слоев губчатого вещества кости анатомических
образований сустава с некоторой деформацией головки нижней челюсти. При деформирующем артрозе возникают костные разрастания в виде экзостозов и остеофитов, что
приводит к необратимым структурным изменениям головки нижней челюсти и суставного
бугорка. Суставная щель сужена. Болезнь протекает медленно.
Анкилоз
Это стойкое сведение челюстей, развивающееся в результате образования
внутрисуставных фиброзных или костных спаек между головкой нижней челюсти и
сочленяющимися поверхностями. В зависимости от этого различают фиброзный и
костный анкилоз. Он бывает односторонним и двусторонним
В большинстве случаев анкилоз развивается в детском или юношеском возрасте, что
объясняется особенностями строения суставного хряща. В этом возрасте суставные
поверхности покрыты гиалиновым хрящом, который легко повреждается при
инфекционных заболеваниях или механическом воздействии. Позже, по мере
прекращения роста нижней челюсти, он замещается грубоволокнистыми структурами,
более устойчивыми к инфекции и механическим нагрузкам.
Клиника:
- асимметрия лица
- нарушение прикуса
- дистопию зубов
- множественный кариес и значительные зубные отложения
На рентгенограммах при образовании полного фиброзного анкилоза определяются
костные структуры сустава, но суставная щель отсутствует. При частичном фиброзном
анкилозе она не определяется только на участке образования фиброзных тяжей, в
переднем или заднем отделе сустава. При образовании костного анкилоза не удается
определить не только суставной щели, но и контуров костных структур сустава. Для
уточнения топического диагноза применяют томографию.
Методы лечения заболеваний ВНЧС
Избирательное пришлифовывание зубов
Цели избирательного пришлифовывания зубов:
1. Устранение травматической ситуации в периодонте путем распределения
функциональной нагрузки на возможно большее количество зубов.
2. Снятие травмы твердых тканей зубов и пульпы.
3. Распределение нагрузки по оси зубов.
4. Снятие патологической активности жевательных мышц.
5. Устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.
6. Создание стабильной устойчивой центральной окклюзии.
7. Устранение нарушений окклюзии перед ортопедическим лечением.
8. Восстановление функциональной окклюзии после проведенного ортопедического
лечения.
9. Профилактика и лечение патологии периодонта, жевательных мышц и височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС) в периоде молочного, сменного и постоянного прикуса.
10. Создание множественных двусторонних контактов при сошлифовывании зубов полных
съемных протезов при всех видах окклюзии (для стабилизации протезов), сохранение при
этом бугрового перекрывания боковых зубов (для предупреждения прикусывания
слизистой оболочки щек).
Показания для проведения окклюзионного пришлифовывания зубов:
- Повышенный тонус жевательной мускулатуры (бруксизм).
- Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
- Веерообразное выдвижение резцов верхней и нижней челюстей.
- Выраженная подвижность отдельных зубов.
- Обнажение шеек, корней отдельных зубов вследствие неравномерной резорбции
костной ткани лунок.
Классификация преждевременных контактов (супраконтактов) зубов по Jankelson
(объяснение в тексте)
Класс I — вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров, премоляров и
вестибулярная поверхность нижних передних зубов.
Класс Ia — оральные скаты щечных бугров верхних моляров, премоляров и оральная
поверхность передних верхних зубов.
Класс II — оральные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.
Класс IIа — вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.
Класс III — вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров.
Класс IIIa — оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.
Слайд №14
Разработана и другая методика получения обзорных окклюдограмм: между двумя
пластинами воска для бюгельных работ располагают алюминиевую фольгу толщиной 0,01
мм. Этот метод позволяет регистрировать окклюзионные взаимоотношения обоих зубных
рядов одновременно.