Форма Наименование государственного органа на получение разрешения на эмиссии в окружающую среду
реклама
Форма Наименование государственного органа Заявка на получение разрешения на эмиссии в окружающую среду для объектов I, II и III категорий _____________________________________________________________ _________________________________ (наименование природопользователя) _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ ______________________ (юридический адрес организации-заявителя или адрес проживания физического лица) 1. Общая информация Контактные телефоны, факс_____________________________________ Наименование производственного объекта, на который подается заявка _____________________________________________________________ Категория природопользователя (класс опасности производственного объекта)___________________________________________________________ _____________________________________________________________ _________________________________ Индивидуальный идентификационный номер/бизнесидентификационный номер _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____ 2. Данные о месторасположении промышленных площадок, на которых находятся источники загрязнения окружающей среды производственного объекта: Таблица 1. Данные о месторасположении промышленных площадок Номер промышленной площадки 1 Наименова Обла Район, Координат Занимаем ние сть населенн ы, градус, ая промышле ый пункт минут, территори нной секунд я, га площадки шир долг ота ота 2 3 4 5 6 7 3. Запрашиваемые лимиты объемов выбросов (сбросов) загрязняющих веществ и размещаемых отходов (серы) по годам: Таблица 2. Лимиты выбросов загрязняющих веществ Наименовани Номер и Норматив Запрашивае Фактические е заключение дата выдачи ные мые лимиты выбросы за год, государствен заключения объемы выбросов предшествующи ной государствен выбросов загрязняющи й подаче заявки экологическо ной загрязняю х веществ в й экспертизы. экологическ щих атмосферу ой веществ экспертизы тонн/год тонн/год тонн/год 1 2 3 4 5 на 20__ год Всего, из них по площадкам: Площадка 1 Площадка 2 и т.д. Таблица 3. Лимиты сбросов загрязняющих веществ Наименовани е заключение государствен ной экологическо й экспертизы. 1 на 20__ год Всего, из них по водовыпуска м: По водовыпуску 1 По водовыпуску 2 и т.д. Номер и дата Нормативн Запрашиваем Фактический выдачи ые объемы ые лимиты объем сбросов заключения сбросов сбросов за год, государствен загрязняющ загрязняющи предшествую ной их веществ х веществ щий подаче экологическо заявки й экспертизы тонн/год тонн/год тонн/год 2 3 4 5 Таблица 4. Лимиты на размещение отходов производства и потребления Наименован ие заключение государстве нной экологическ ой экспертизы. 1 на 20__ год Всего, из них по площадкам: Площадка 1 Площадка 2 и т.д. Номер и дата выдачи заключения государстве нной экологическ ой экспертизы 2 Норматив ные объемы отходов тонн /год 3 Запрашиваемы е лимиты отходов Фактические объемы размещения (хранения) отходов за год, предшествующи й подаче заявки тонн/год тонн/год 4 5 Таблица 5. Лимиты на размещение серы Наименован ие заключение государстве нной экологическ ой экспертизы. 1 Всего, из них по площадкам: Площадка 1 Площадка 2 и т.д. Номер и дата выдачи заключения государствен ной экологическо й экспертизы 2 Нормативн Запрашивае ые объемы мые лимиты серы серы тонн/год 3 тонн/год 4 Фактические объемы размещения серы за год, предшествующи й заявке тонн/год 5 Предлагаемые природопользователем условия природопользования: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________ Настоящим удостоверяем, что эмиссии в окружающую среду будут соответствовать описанным в настоящей заявке. 4. К заявке прилагаются следующие документы: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________ Согласен на использования сведений, составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах. Уполномоченное (физическое лицо) ________________ ______________________ (личная подпись) (расшифровка подписи) « » Место печати 20 __ год.
