АНКЕТА «Знай своего клиента» кредитной

АНКЕТА «Знай своего клиента» кредитной организации – нерезидента РФ
РАЗДЕЛ 1: СВЕДЕНИЯ О КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Наименование на русском языке
(при наличии):
2. Полное наименование на
иностранном языке:
3. Сокращенное наименование на
иностранном языке:
4. Страна регистрации:
5. Наименование надзорного
органа:
6. Организационно-правовая
форма:
7. Регистрационный
8. Дата
номер:
регистрации:
10.
Сведения о размере зарегистрированного
оплаченного уставного капитала (указать валюту):
11.
Численность персонала на последнюю отчетную
дату
12.
Сведения о наличии лицензий на право
осуществления деятельности, подлежащей
лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии, кем
выдана, срок действия, перечень видов лицензируемой
деятельности:
9. ИНН (КИО):
РАЗДЕЛ 2: СВЕДЕНИЯ О МЕСТОНАХОЖДЕНИИ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Адрес местонахождения (указывается адрес регистрации клиента в соответствии с учредительными
документами в стране регистрации):
2. Адрес фактического местонахождения обособленных подразделений
территории РФ (при наличии):
и представительств
3.. Помещение:
в собственности
арендуется
4.Сведения о присутствии или отсутствии по
своему местонахождению юридического лица, его
постоянно действующего органа управления, иного
органа, или лица, которые имеют право
действовать от имени юридического лица без
доверенности.
5.Номер телефона:
6.Факс:
7.Адрес электронной почты (общий, сотрудников
организации):
8..Адрес сайта в сети Интернет:
9.Лицо, ответственное за связь с Банком
Раздел 3: СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНАХ УПРАВЛЕНИЯ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1.
Структура и персональный состав органов
управления
кредитной
организации
(Общее
собрание, Совет Директоров (Наблюдательный
на
Совет), Правление) :
РАЗДЕЛ 4: СВЕДЕНИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. 1.В каких валютах планируется открытие счетов в КБ
«ИНТЕРКОММЕРЦ» (ООО) (если применимо):
2. Основные планируемые/осуществляемые виды деятельности (нужное отметить)
кредитная организация;
оператор по приему платежей;
микрофинансовая организация;
деятельность связана со сделками по драгоценным
металлам, драгоценным камням, а также ювелирным
платежный агент;
изделиям;
платежный субагент;
ни один из предложенных вариантов.
банковский платежный агент;
3. Цели установления и характер деловых отношений клиента с Банком:
операции с наличными денежными средствами;
клиентские расчеты в рублях РФ и иностранных
валютах;
операции по покупке-продаже иностранной
межбанковские расчеты в рублях РФ и валюты;
иностранных
валютах;
межбанковское
документарные операции (аккредитивы, гарантии);
кредитование;
аренда сейфовых ячеек;
депозиты;
иные
(указать)
инкассация;
_________________________________
брокерские услуги на рынке ценных бумаг;
факторинговые услуги;
4. Цели финансово-хозяйственной деятельности (Сведения о договорах, в рамках которых будут
осуществляться платежи по счету в КБ «ИНТЕРКОММЕРЦ» (ООО):
договоры, связанные с собственными операциями и сделками;
договоры, связанные с обслуживанием клиентов;
иное (указать): ___________________________________________
РАЗДЕЛ5: СВЕДЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ПОЛОЖЕНИИ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1Укажите документы, предоставленные Вашей организацией для подтверждения финансового положения
организации за последний отчетный период:
2.
Имеются ли у организации корреспондентские счета (LORO и NOSTRO), открытые в других
банках (указать наименование Банкаи страну регистрации):
3.Сведения об отсутствии фактов неисполнения своих денежных обязательств по причине
отсутствия денежных средств на банковских счетах:
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
РАЗДЕЛ 6: СВЕДЕНИЯ О ДЕЛОВОЙ РЕПУТАЦИИ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Имеются ли отзывы о кредитной организации от сторонних кредитных организаций, в
которых юридическое лицо ранее находилось на обслуживании:
2. Сведения о деловой репутации возможно получить с использованием открытых источников в
связи
с
публичностью
организации
(указать
сайт
при
наличии):______________________________________
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
РАЗДЕЛ 7: СВЕДЕНИЯ ОБ ИСТОЧНИКАХ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ И
(ИЛИ) ИНОГО ИМУЩЕСТВА КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
финансовая деятельность;
займ;
иное (указать)
Раздел 8. ПОЛНАЯ СТРУКТУРА СОБСТВЕННОСТИ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (с
УКАЗАНИЕМ ДОЛЕЙ УЧАСТИЯ ):
РАЗДЕЛ 9: СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯХ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Юридические и физические лица, индивидуальные предприниматели, к выгоде которых действует
клиент, за исключением учредителей:
НЕТ
ДА (указать наименование и сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что клиент действует к
выгоде другого лица при проведении банковских операций и иных сделок (например, агентский договор,
договор поручения, комиссии и т. п.)). При наличии выгодоприобретателей, необходимо дополнительно
заполнить Анкету выгодоприобретателя по форме Банка.
Наименование/ФИО:
Основание:
Наименование/ФИО:
Основание:
Наименование/ФИО:
Основание:
Наименование/ФИО:
Основание:
РАЗДЕЛ 10: СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНЫХ ВЛАДЕЛЬЦАХ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет
(имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность
контролировать действия клиента. Просим Вас предоставить информацию по каждому бенефициарному владельцу.
В случае отсутствия бенефициарного владельца таковым признаётся единоличный исполнительный орган,
сведения по которому заполняются в данном разделе с обязательным указанием на причины отсутствия иного
бенефициарного владельца:
отсутствие у клиента уставного капитала и физического лица, имеющего возможность контролировать
действия юридического лица;
все участники (акционеры) клиента имеют долю в уставном капитале, равную или меньшую 25%
отказ на законном основании участника (акционера), являющегося юридическим лицом, имеющего более
25% в уставном капитале клиента, раскрывать информацию о конечном бенефициарном владельце;
бенефициарный владелец не подлежит выявлению в силу п.2 ст. 7 115-ФЗ «О противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма", а именно:
идентификация бенефициарных владельцев не проводится в случае принятия на обслуживание клиентов,
являющихся:
 органами государственной власти, иными государственными органами, органами местного
самоуправления, учреждениями, находящимися в их ведении, государственными внебюджетными
фондами, государственными корпорациями или организациями, в которых Российская Федерация,
субъекты Российской Федерации либо муниципальные образования имеют более 50 процентов акций
(долей) в капитале;
 международными
организациями,
иностранными
государствами
или
административнотерриториальными
единицами
иностранных
государств,
обладающими
самостоятельной
правоспособностью;
 эмитентами ценных бумаг, допущенных к организованным торгам, которые раскрывают информацию в
соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах.
иное (указать)_________________________________________________________________________________
БЕНЕФИЦИАРНЫЙ ВЛАДЕЛЕЦ №1
1. Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
имеет более 25% в уставном капитале клиента
2. Основание отнесения к
бенефициарным
имеет возможность контролировать действия клиента
владельцам
непрямое владение более 25% в Уставном капитале
иное (указать)
не выявлен, бенефициарным владельцем признается единоличный исполнительный
орган
3. Гражданство:
4. Дата рождения:
5.
6.
6.1
6.3
Место рождения:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Наименование:
Орган, выдавший документ:
6.4 Код подразделения:
7. Адрес места жительства (регистрации):
8. Адрес места пребывания:
6.2 Серия, номер:
6.5 Дата выдачи документа:
совпадает с адресом места жительства
9. ИНН (при наличии):
10. Данные миграционной карты:
10.1 Номер карты:
10.2 Дата начала срока пребывания:
10.3 Дата окончания срока пребывания:
11. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в РФ:
11.1 Наименование документа:
11.2 Серия и номер:
11.3 Дата начала срока действия права
11.4 Дата окончания срока действия
пребывания (проживания):
права пребывания (проживания):
БЕНЕФИЦИАРНЫЙ ВЛАДЕЛЕЦ №2
1. Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
имеет более 25% в уставном капитале клиента
2. Основание отнесения к
бенефициарным
имеет возможность контролировать действия клиента
владельцам
непрямое владение более 25% в Уставном капитале
иное (указать)
не выявлен, бенефициарным владельцем признается единоличный исполнительный
орган
3. Гражданство:
4. Дата рождения:
5. Место рождения:
6. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
6.1 Наименование:
6.2 Серия, номер:
6.3 Орган,
выдавший
документ:
6.4 Код подразделения:
6.5 Дата выдачи документа:
7. Адрес места жительства (регистрации):
8. Адрес места пребывания:
совпадает с адресом места жительства
9. ИНН (при наличии):
10. Данные миграционной карты:
10.1 Номер карты:
10.2 Дата начала срока пребывания:
10.3 Дата окончания срока пребывания:
11. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в РФ:
11.1 Наименование документа:
11.2 Серия и номер:
11.3 Дата начала срока действия права
11.4 Дата окончания срока действия права
пребывания (проживания):
пребывания (проживания):
БЕНЕФИЦИАРНЫЙ ВЛАДЕЛЕЦ №3
1. Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
имеет более 25% в уставном капитале клиента
2. Основание отнесения к
бенефициарным
имеет возможность контролировать действия клиента
владельцам
непрямое владение более 25% в Уставном капитале
иное (указать)
не выявлен, бенефициарным владельцем признается единоличный исполнительный
орган
3. Гражданство:
4. Дата рождения:
5. Место рождения:
6. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
6.6 Наименование:
6.7 Серия, номер:
6.8 Орган,
выдавший
документ:
6.9 Код подразделения:
6.10
Дата выдачи документа:
7. Адрес места жительства (регистрации):
8. Адрес места пребывания:
совпадает с адресом места жительства
9. ИНН (при наличии):
10. Данные миграционной карты:
10.4 Номер карты:
10.5 Дата начала срока пребывания:
10.6 Дата окончания срока пребывания:
11. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в РФ:
11.5 Наименование документа:
11.6 Серия и номер:
11.7 Дата начала срока действия права
11.8 Дата окончания срока действия права
пребывания (проживания):
пребывания (проживания):
РАЗДЕЛ 11: СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Представитель клиента – лицо (включая единоличный исполнительный орган юридического лица), при совершении операции
действующее от имени и в интересах или за счет клиента, полномочия которого основаны на доверенности, договоре, акте уполномоченного
государственного органа или органа местного самоуправления, законе.1
Представитель №1
1. Основание отнесения к
Представителям клиента
на основании решения органа государственной власти
в силу закона
на основании доверенности
на основании договора
на основании решения суда
2. Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
3. Гражданство:
5. Место рождения:
6. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
6.1 Наименование:
6.3 Орган, выдавший документ:
6.4 Код подразделения:
7. Адрес места жительства (регистрации):
8. Адрес места пребывания:
4. Дата рождения:
6.2 Серия, номер:
6.5 Дата выдачи документа:
совпадает с адресом места жительства
9. ИНН (при наличии):
10. Данные миграционной карты:
10.1 Номер карты:
10.2 Дата начала срока пребывания:
10.3 Дата окончания срока пребывания:
11 Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в РФ:
11.1 Наименование документа:
11.2 Серия и номер:
11.3 Дата начала срока действия права
11.4 Дата окончания срока действия права
пребывания (проживания):
пребывания (проживания):
11.5 Должность физического лица, наименование и адрес его работодателя:
Представитель №2
1
При наличии более двух представителей клиента, просьба вставить в форму анкеты соответствующую информацию самостоятельно.
1. Основание отнесения к
Представителям клиента
в силу закона
на основании решения органа государственной власти
на основании доверенности
на основании договора
на основании решения суда
2. Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
3. Гражданство:
5. Место рождения:
6. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
6.6 Наименование:
6.8 Орган, выдавший документ:
6.9 Код подразделения:
7. Адрес места жительства (регистрации):
8. Адрес места пребывания:
4. Дата рождения:
6.7 Серия, номер:
6.10 Дата выдачи документа:
совпадает с адресом места жительства
9. ИНН (при наличии):
10. Данные миграционной карты:
10.1 Номер карты:
10.2 Дата начала срока пребывания:
10.3 Дата окончания срока пребывания:
11. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на
пребывание (проживание) в РФ:
11.6 Наименование документа:
11.7 Серия и номер:
11.8 Дата начала срока действия права
11.9 Дата окончания срока действия права
пребывания (проживания):
пребывания (проживания):
РАЗДЕЛ 12: ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (иная информация, которую Вы хотите
сообщить Банку):
РАЗДЕЛ 13: ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ - НЕРЕЗИДЕНТОМ
СОГЛАСИЯ НА ПЕРЕДАЧУ ИНОСТРАННОМУ НАЛОГОВОМУ ОРГАНУ
В соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014 № 173-ФЗ, а так же иными нормативными и разъяснительными
документами иностранными налогоплательщиками являются:
- юридические лица, зарегистрированные в иностранном государстве за исключением государств – членов Таможенного
союза;
юридические лица, 10 и более процентов уставного капитала которых контролируются иностранным государством;
- юридические лица, 10 и более процентов уставного капитала которых контролируются иностранными гражданами;
- юридические лица, 10 и более процентов уставного капитала которых контролируются гражданами РФ, имеющими
одновременно с гражданством РФ гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государства члена Таможенного союза), и (или) вид на жительство в иностранном государстве;
- юридические лица, имеющие обязательства по уплате налогов в иностранное государство (например, наличие в
собственности недвижимости, находящейся на территории иностранного государства).
1. Просим указать налогоплательщиком какого государства (каких государств) Вы являетесь:
(указать государство (государства))
ли Вы на передачу иностранному налоговому органу/иностранным налоговым
агентам/уполномоченным иностранным налоговым органам вышеуказанного (ых) государств(а)
информации для удержания иностранных налогов и сборов в порядке, установленном Федеральным
законом от 28.06.2014 №173-ФЗ. Обращаем Ваше внимание, что в случае отказа предоставления
согласия, Банк имеет право отказать вам в открытии счета, в проведении операций в соответствии с
Федеральным законом от 28.06.2014 №173-ФЗ.
2. Согласны
ДА*
НЕТ
В случае, если Вы являетесь иностранным налогоплательщиком США и согласны на передачу данных налоговому органу/иностранным налоговым
агентам/уполномоченным иностранным налоговым органам США, то просим Вас в соответствии с законом США от 18.03.2010 «О налогообложении иностранных
счетов» FATCA предоставить сертификат по форме, разработанный налоговой службой США.
*
Достоверность и полноту сведений, отраженных в настоящей Анкете на момент предоставления в Банк, подтверждаю.
В случае изменения указанных сведений обязуюсь своевременно уведомить об этом КБ «ИНТЕРКОММЕРЦ» (ООО) с
предоставлением соответствующих документов.
(должность)
(подпись)
(ФИО)
М.П.
Анкета получена от Клиента:
Должность сотрудника Банка
(дата получения)
Подпись
ФИО сотрудника Банка