На правах рукописи СЕЛИВЕРСТОВ ЕВГЕНИЙ ИГОРЕВИЧ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ
реклама
На правах рукописи СЕЛИВЕРСТОВ ЕВГЕНИЙ ИГОРЕВИЧ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук Золотухин И.А. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Золкин В.Н. Сапелкин С.В. Ведущая организация: Научный Центр Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Защита состоится «18» января 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «6» октября 2009 года Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АT-III – антитромбин III АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время МНО – международное нормализованное отношение НАК – непрямые антикоагулянты НМГ – низкомолекулярные гепарины НФГ – нефракционированный гепарин РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы ТВ – тромбиновое время ТГВ – тромбоз глубоких вен ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование 4 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочных артерий до сих пор представляют серьезную клиническую проблему. Массивная тромбоэмболия легочной артерии (поражение ствола и главных легочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля. Если больной переживает острый эпизод тромбоэмболии легочных артерий, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью в дальнейшем. Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в долгосрочной перспективе ведет к формированию посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов (Савельев В.С., 2000; Stockelberg D., 1998; Kahn S.R., 2000; Haas S., 2000). Использование антикоагулянтов при лечении острого тромбоза в системе нижней полой вены патогенетически обосновано и является его основой. Без их применения не принесут желаемого результата ни хирургическая профилактика развития тромбоэмболии легочных артерий, ни тромболитическая терапия. Тем не менее, предметом дискуссии остаются дозировка используемых лекарственных средств, кратность их введения, длительность применения, а также режим антикоагулянтной терапии. Большинству пациентов не требуются операции, им проводят консервативное лечение, которое при антикоагулянтов возможно проводить амбулаторно. разгрузить хирургические стационары, снизив при наличии современных Такой подход поможет этом как занятость медицинского персонала, так и стоимость лечения без ущерба для здоровья пациентов. 5 Цель и задачи исследования Целью настоящей работы явилась разработка и изучение возможностей алгоритма лечения больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей в амбулаторных условиях. Задачами исследования стали: 1. Определение показаний к амбулаторному лечению больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. 2. Разработка принципов ведения больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей вне стационара и алгоритм проведения антикоагулянтной терапии. 3. Оценка эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях в ближайшем и отдаленном периодах. 4. Изучение качества жизни больных, леченных в амбулаторных условиях. 5. Фармакоэкономическая оценка лечения больных в стационаре и амбулаторных условиях. Для решения указанных задач мы провели сравнительное изучение результатов лечения 243 пациентов с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей. В 123 случаях лечение проводили амбулаторно, 120 пациентов госпитализировали в стационар для проведения терапии. Работа выполнена в клинике факультетской хирургии имени С.И. Спасокукоцкого (директор клиники – академик РАН и РАМН В.С. Савельев), ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова (ректор – академик РАМН Н.Н. Володин), на базе ГКБ № 1 имени Н.И. Пирогова г. Москвы (главный врач – профессор А.П. Николаев). Основные положения, выносимые на защиту 1. Амбулаторное лечение острых тромбозов в системе нижней полой вены возможно при использовании низкомолекулярных гепаринов, в случаях отсутствия у больных легочной эмболии и тяжелой сопутствующей патологии. 6 2. Лечение пациентов с ТГВ в амбулаторных условиях столь же эффективно и безопасно, как и терапия, проведенная в стационаре. 3. Амбулаторное лечение острого венозного тромбоза экономически выгодно. 4. Применение низкомолекулярных гепаринов приводит к снижению частоты развития легочной эмболии, эпизодов кровотечений в сравнении с использованием нефракционированного гепарина. 5. Лечение в амбулаторных условиях более комфортно для пациентов, сопровождается менее заметным снижением качества жизни. Научная новизна Впервые в нашей стране на большом клиническом материале представлена возможность амбулаторного лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. В зависимости от места проведения антикоагулянтной терапии (амбулаторно или в стационаре) впервые представлен дифференцированный подход к ней. Доказана эффективность и безопасность амбулаторного лечения больных с острым венозным тромбозом на основании сравнительной оценки с результатами стационарного лечения. Выполнен сравнительный фармакоэкономический анализ терапии в различных режимах. Практическая значимость Разработаны критерии отбора больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей для проведения лечения в амбулаторных условиях. Создан алгоритм антикоагулянтной терапии вне стационара, который позволяет снизить нагрузку на хирургические отделения и общую стоимость лечения при одинаковой ее эффективности и безопасности. Практическое внедрение Результаты диссертации внедрены в лечебно-диагностическую программу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы. Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на объединенной конференции клиники факультетской хирургии лечебного факультета, курса сердечно-сосудистой 7 хирургии и хирургической флебологии, кафедры анестезиологии и реаниматологии, научных лабораториях ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, внутрисердечных и контрастных методов исследований ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова, хирургических отделений Городской клинической больницы № 1 г. Москвы, XIII съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва 2007 год), 21-й (XXV) Международной конференции сердечно-сосудистых хирургов (г. Самара 2009 год). Публикации По теме диссертации опубликованы центральной медицинской печати, 2 5 печатных работ, в том числе 3 в в сборниках научно-практических конференций. Структура диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 135 страницах, иллюстрирована 27 рисунками и 29 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Характеристика обследованных больных и методов исследования В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 243 больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей, наблюдавшихся и получавших лечение в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого, ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета имени Н.И. Пирогова, на базе хирургических отделений Городской больницы №1 имени Н.И. Пирогова г. Москвы, в 2005 - 2009 гг. В исследование включили 148 (61%) женщин и 95 (39%) мужчин, в возрасте от 19 до 58 лет (средний - 39,3±13,2). Пациентов трудоспособного возраста было 77,9%. Все больные, обратившиеся за помощью, при первичном осмотре были в удовлетворительном состоянии. У всех пациентов были выявлены типичные клинические проявления венозного тромбоза. Отек конечности и боль, цианоз кожных покровов пораженной конечности, положительные симптомы Хоманса и Мозеса. Динамику симптоматики оценивали на 14 сутки, через 1, 3, 6 месяцев от 8 начала терапии. Интенсивность болевого синдрома определяли с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и вербальной шкалы. Отек оценивали по разнице периметров пораженной и здоровой конечностей, измеряя голени и бедра, в нижних, средних, верхних их третях. Проявление цианоза оценивали по бальной системе 0 – цианоза нет, 3 – выраженный цианоз. Для изучения качества жизни использовали опросник SF-36. Критериями включения в исследование были венозных тромбозов, отсутствие тяжелой неэмболопасные формы сопутствующей терапевтической патологии, клинических проявлений легочной эмболии, беременности. В зависимости от того, в каких условиях (амбулаторно или стационарно) проводили терапию, а также от варианта использовавшихся гепаринов все исследуемые были разделены на три группы. В первую группу (123 больных) входили пациенты с верифицированным венозным тромбозом, категорически отказавшиеся от стационарного лечения. У данных пациентов отсутствовала тяжелая сопутствующая патология. Они имели неэмболопасные формы тромбоза, и, что немаловажно, были социально адаптированы. Их лечение проводили в амбулаторных условиях, в качестве антикоагулянтного средства назначали НМГ, дозу которых рассчитывали соответственно массе тела. Во вторую группу вошли 60 человек, проходивших лечение в условиях стационара, которым также назначали НМГ. Алгоритм назначения был такой же, как и в первой группе. В третью группу включили 60 человек, лечение которых проходило стационарно, в качестве прямых антикоагулянтов использовали НФГ, дозу которого рассчитывали соответственно массе тела пациента. Распределение больных по возрасту и полу, по протяженности тромботического поражения, характеру проксимальной границы тромба в группах было примерно одинаковым. 9 Наиболее частой причиной развития ТГВ во всех группах была травма конечности (17% случаев). Оперативное вмешательство послужило причиной тромботического поражения в 11,9%, доброкачественные заболевания органов малого таза у женщин - 7,8%, длительные перелеты – 2,1%. У части пациентов 23 (9,5%) была выявлена тромбофилия. Таким образом, в 51,8% случаях причина тромбоза была очевидна. Длительность заболевания до начала лечения составила не более 16 дней. Большей части пациентов (74,3±2,3%) необходимое консервативное лечение было назначено не позднее 5-х суток от возникновения первых клинических проявлений. Обследование пациентов проводили по единой, принятой в клинике методике. Всего на стационарном и амбулаторном этапе выполнено 5385 исследований, большая часть которых была направлена на изучение показателей системы гемостаза, по результатам которых оценивали эффективность проводимой терапии (табл. 1). Компрессионное ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей с цветовым кодированием кровотока выполняли на аппарате Philips HD II. Его применяли у всех пациентов с целью подтверждения диагноза, определения его проксимальной границы, эмболоопасности верхушки тромба (табл. 2). Оценивали эффективность терапии на 5-е, 10 – 14-е и 30-е сутки, а в последующем один раз в месяц, на протяжении последующих 6 месяцев от начала лечения. Таблица 1. Выполненные исследования Наименование исследования Исследование системы гемостаза Исследование реологических свойств крови Ультразвуковое ангиосканирование Сцинтиграфия легких Общеклинические лабораторные исследования Количество исследований Стационарный этап 480 - Амбулаторный этап 1346 729 342 120 486 534 489 542 10 Другие 174 Всего 143 5385 Таблица 2. Локализация тромботического процесса и характер проксимальной части тромба Показатели Возраст Мужчин/ Женщин Локализация тромбоза (сегмент) Сторона поражения Характер проксимальной части Группа I (n - 123) 42±2,6 43/80 Группа II (n - 60) 44±2,1 21/39 Группа III (n - 60) 43±1,7 31/29 Берцовоподколенный Бедренный 107 44 51 19 16 9 Слева 72 36 33 Справа Двустороннее 45 6 22 2 25 2 Неокклюзивный (пристеночный/ флотирующий) Окклюзивный 0/34 2/24 7/8 89 34 45 Одностороннее поражение берцово-подколенного сегмента было выявлено в 187 (76,9%) случаев, в 44 (18,8%) - обнаружено поражение бедренного сегмента. Левосторонняя локализация тромбоза встречалась приблизительно в 1,6 чаще, нежели правосторонняя (59 % и 37% соответственно). Двустороннее поражение венозной системы было зафиксировано в 4% наблюдений. Окклюзивные формы венозного тромбоза отмечены в 53,5%, неокклюзивный характер проксимальной части тромбоза выявлен у 46,5% больных. При обращении за помощью у 78 (32,1%) пациентов по результатам перфузионной сцинтиграфии было выявлено нарушение легочного кровотока, что было расценено как тромбоэмболия легочных артерий. При этом в большинстве своем она имела скрытый, бессимптомный характер, и не проявлялась клинически у 11 62 (80%) пациентов. Оставшаяся часть больных отмечала симптомы, характерные для ТЭЛА. Методы лечения В зависимости от варианта использовавшихся гепаринов (различной молекулярной массы) и места проведения терапии все исследуемые были разделены на три группы. В 1-ую группу (амбулаторное лечение) вошли 123 больных, которым назначали низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия). Расчет дозы препарата осуществляли в зависимости от веса больного. Она составляла 1 мг действующего вещества на 1 кг массы тела с кратностью введения дважды в сутки, через 12 часов, под кожу передней брюшной стенки. Во 2-ю группу были включены 60 человек, лечение которых проходило в стационарных условиях с помощью НМГ. Протокол назначения антикоагулянтов был таким же, как и в 1-й группе. 3-я группа была представлена 60 пациентами, у которых антикоагулянтную терапию проводили НФГ, вводимым трижды в сутки под кожу передней брюшной стенки, в условиях стационара. Начальная суточная доза препарата составляла 450 Ед на кг массы тела. Препарат вводили каждые 8 часов. Соблюдая принципы безопасности и эффективности, лечение пациентов данной группы осуществляли под регулярным контролем показателей АЧТВ, добиваясь их удлинения в 1,5-2 раза выше нормы. Для профилактики рецидива ТГВ использовали непрямые антикоагулянты кумаринового ряда. Во всех группах использовали варфарин, который назначали на третьи сутки. Контроль за лечением осуществляли путем определения МНО. При достижении МНО > 2 прямые антикоагулянты отменяли. Терапевтическим коридором считали показатели МНО в пределах от 2,0 до 3,0. Длительность приема антагонистов витамина К составляла 6 месяцев. Все пациенты использовали компрессионный трикотаж 2 класса, либо эластическое бинтование нижних конечностей с целью ликвидации флебостаза. 12 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В ходе обследования больных до начала терапии были выявлены различные состояния системы гемостаза. Примерно с одинаковой частотой зарегистрированы гиперкоагуляция (49%) и нормокоагуляция (51%). Снижение уровня антитромбина III было зафиксировано у 94 пациентов (38,8%). Увеличение уровня Ха-фактора было выявлено у 92 пациентов (37,9%). Повышение гематокрита, вязкости плазмы, крови чаще всего наблюдались у мужчин. Исследования D-димера, показали, что последний был превышен у 177 (72,8%) пациентов, с верифицированным острым венозным тромбозом. Изучение результатов орто-фенантролинового теста показало, что 142 (58,43%) обратились за помощью в период активного тромбообразования. У остальных обследуемых показатели РФМК были либо в пределах нормальных величин, либо они вообще не определялись. Таким образом, можно было сказать, что у них активного тромбообразования в момент обследования не было. Изучение показателей системы гемостаза, реологических свойств крови на фоне проводимой антикоагулянтной терапии позволили выявить ряд изменений, которые были обусловлены как назначением непрямых антикоагулянтов, так и применением гепаринов различной молекулярной массы. Каких-либо различий значений АЧТВ и ТВ у пациентов первой и второй группы выявлено не было. Его показатели оставались в пределах нормы. Таблица 3 Исходное состояние гемостаза у больных различных групп с тромбозом глубоких вен нижних конечностей Показатель Норма АЧТВ (сек) ТВ (сек) МНО Антитромбин III (%) Ха-фактор (%) Фибриноген (г/л) Аггрегация 28,0-35,0 17,0-22,0 0,9-1,1 80-120 80-120 2,0-4,0 40-50 Исходное значение Группа I Группа II Группа III 28,3±3,4 32,1±2,8 29,9±3,7 15,6 ±0,2 19,3±0,3 26,4±0,7* 1,08±0,5 0,9±0,3 1,05±0,4 ** 82,4±2,7 74,7±3,6 72,7±2,1 107,3±1,9 98,5±1,5 99,9±1,4* 3,6±0,15 4,0±0,09 4,16±0,09* 21,4±1,1 23,7±1,6 21,8±2,1 13 тромбоцитов (%) * разница показателей в 1 и 3 группах статистически значима р <0,05 ** разница показателей между 1-й и 2и3-й группами статистически значима p < 0,05 У части больных было отмечено удлинение ТВ, что вероятнее всего было связано с назначением антикоагулянтных средств на догоспитальном этапе (несколько пациентов были переведены в нашу клинику из других лечебных учреждений). В процессе антикоагулянтной терапии снижение уровня АТ-III в плазме выявлено у 34 (13,9%) из 243 обследованных пациентов. В 24 (70,6%) случаях эти пациенты получали НФГ, в 10 (29,4%) – эноксапарин натрия однократно в сутки. Увеличение концентрации АТ-III зафиксировано в 47 (19,3%) случаях. Как правило, это было отмечено в группах, где использовали НМГ – у 35 пациентов. Поскольку показатели стандартных коагуляционных тестов при применении низкомолекулярных гепаринов не отражают реально происходящих изменений системы гемостаза, в этих группах мы определяли активность Ха-фактора. До начала терапии его активность у больных этих групп составляла в среднем 101,9±3,6%. На третьи сутки величина этого показателя снизилась до 84,6±5,7% (р<0,05), но все же была выше нижней границы нормы. На пятые сутки она уменьшилась до 67,8±6,2%, что достоверно ниже как исходных, так и нормальных значений (р<0,05). Таким образом, на фоне проводимой терапии нами выявлено закономерное снижение активности Ха-фактора. Динамика указанных изменений представлена в табл. 4 Таблица 4 102,2±1,9 99,4±2,1 100,3±1,8 и 1 я 98,4±2,1 и 104,6±2,4 н Исход е (%) ч (%) е исследования Средние значения (%) 101,9±3,6 л Группа II к Группа I т Период у с Динамика активности Ха-фактора у пациентов I и II групп. 14 2 93,4±2,1 91,6±2,8 92,2±1,7 3 87,0±1,6 82,2±2,1 84,6±5,7 4 76,3±2,1 69,2±1,2 72,9±2,0 5 74,9±2,1 60,7±1,8 67,8±6,2 На седьмые сутки антикоагулянтной терапии РФМК перестали определяться у 90,1% больных, т.е. можно полагать, что тромбообразование в этих случаях было прервано. Указанный факт позволяет характеризовать проводимую терапию как эффективную. В тех случаях, когда антикоагулянтная терапия была неэффективна, мы отметили сохранение или даже рост уровня РФМК в плазме. (рис.1) Рисунок 1. Динамика РФМК на фоне проводимой терапии. 10 8 -2 10 г/л 6 4 2 0 исход 5 7 РФМК менее 4,0 30 сутки РФМК более 4,0 Подбор дозы непрямых антикоагулянтов занял в среднем 6,8±0,3 суток. Прямые антикоагулянты отменяли при достижении МНО величин >2. Таким образом, пациенты, находившиеся в больнице, после определения адекватной дозы НАК могли быть выписаны на амбулаторное долечивание, т. е. стационарный этап у них составил около 7 суток. Клинические проявления ТГВ и их динамика на фоне проводимой терапии в амбулаторном и стационарных режимах в основном зависели от 15 распространенности тромботической окклюзии, а не от применяемого препарата. Наименьшая выраженность симптомов была у пациентов с поражением берцовоподколенного сегмента. Отек конечности был зафиксирован в 87,2% случаях. Разница периметров между пораженной и здоровой конечностями в средней трети голени составляла 1,2±0,1см. Интенсивность боли как умеренную оценили 53,5% пациентов. При распространении венозного тромбоза на бедренный сегмент интенсивность болевого синдрома возрастала. Так 53,4% пациента оценивали боль как сильную, 17,3% пациентов - как очень сильную. Оставшаяся часть больных сочла боль умеренной. При исследовании параметров качества жизни у пациентов с ТГВ в системе нижней полой вены выявлено снижение показателей, характеризующих физический статус, а так же обнаружено высокое психоэмоциональное напряжение. В трех группах исследуемых отмечали низкую физическую активность. Имела место высокая обратная корреляция с распространенностью ТГВ: чем протяженнее тромботическая окклюзия в системе нижней полой вены, тем ниже физическая активность. В ходе проведения антикоагулянтной терапии, отмечена положительная динамика по всем показателям, причем в I группе они остаются выше, нежели в двух других. Таким образом, у пациентов, проходивших лечение в амбулаторных условиях, была отмечена большая физическая активность, что приводило к эмоциональной стабильности и более раннему выздоровлению. Для определения эффективности различных методов антикоагулянтной терапии использовали следующие критерии: прекращение распространения тромбоза, отсутствие ТЭЛА. Только у 17 (6,9%) из 243 пациентов было отмечено нарастание уровня тромбоза в проксимальном направлении. У 4 (23,5%) из них верхняя граница тромбоза изначально располагалась в бедренном сегменте, у остальных 13 (76,5%) – в берцово-подколенном. Наиболее часто тромбоз распространялся выше в 3 группе с нефракционированным гепарином 7 (11,7%) (табл.5). 16 Таблица 5. Результаты антикоагулянтной терапии Протяженность тромбоза Группа Уменьшилась Сохранилась Увеличилась Группа I 24 (19,5%) 95 (77,2%) 4 (3,2%) Группа II 6 (10%) 48 (80%) 6 (10%) Группа III 2 (3,3%) 51 (85%) 7 (11,7%) Всего 32 (13%) 194 (79,8%) 17 (6,9%) Для выяснения причин, приведших к дальнейшему тромбообразованию мы провели анализ показателей гемостаза. При этом было установлено, что ни у одного из этих 7 пациентов, получавших НФГ гепарин, не было достигнуто должных показателей АЧТВ в первые 4 суток. У остальных больных прогрессирование тромбоза происходило на фоне нормокоагуляции. При этом, активность Ха-фактора была равна 112±3,2%, что было близко к верхней границы нормы. Анализ уровня АТ-III в плазме показал, что он находился в пределах нормальных величин. Данный факт был выявлен у 9 пациентов, причем трое из них получали НМГ, а шестеро – НФГ. Нами также было отмечено, что не только показания коагуляционных тестов, но и определение РФМК позволяют судить об адекватности проводимой терапии. Мы проанализировали показатели РФМК в подгруппе пациентов, у которых отмечено нарастание тромбоза в проксимальном направлении. При этом нами установлено, что в 14 случаях из 17 показатели орто-фенантролинового теста были повышены. У 3-х пациентов они находились в пределах нормы. Таким образом, у 82,3% пациентов с увеличением границ распространенности тромбоза, активно продолжалось тромбообразование. В дальнейшем при контрольном исследовании 17 РФМК было отмечено сохранение, а в некоторых случаях и рост показателя. Иными словами антикоагулянтная терапия была неэффективна в результате неадекватного подбора суточной дозы прямых антикоагулянтов на фоне активного тромбообразования. В процессе проводимой антикоагулянтной терапии, в 3 группе было зафиксировано увеличение перфузионного дефицита в легочном русле у 3 (5%) пациентов, при этом клинические проявления ТЭЛА отсутствовали. Это было расценено как рецидив тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий. В остальных случаях инструментального подтверждения легочной эмболии не было получено (табл.6). Нами было отмечено, что у пациентов с верифицированной ТЭЛА на фоне проводимой антикоагулянтной терапии отмечено восстановление легочного кровотока. При контрольной сцинтиграфии зарегистрировано снижение дефицита легочной перфузии у 22 (28,2%) пациентов к 7-10 суткам. Таблица 6 Частота рецидива ТЭЛА в процессе антикоагулянтной терапии Группа ТЭЛА на фоне терапии n (%) Группа I (n = 24) Группа II (n = 31) Группа III (n = 23) Всего больных (n = 243) 0 0 3 (5%) 3 (1,23%) Геморрагические осложнения в виде гематом передней брюшной стенки зафиксированы у 1 пациента (1,7%) во 2-й группе и у 13 (21,7%) в 3-й группе. Носовые кровотечения развились у 4 (1,6%) больных: у 3 (5%) в 3-й группе и у 1 (0,8%) в 1-й (табл. 7). Аллергических реакций на препараты, использовавшиеся в лечении и летальных исходов не было. Таблица 7 Геморрагические осложнения на фоне антикоагулянтной терапии Группа Группа I (123) Геморрагические осложнения Носовое кровотечение Подкожные гематомы 1 (0,8%) 0 18 Группа II (60) Группа III (60) Всего Для оценки 0 1 (1,67%) 3 (5%) 13(21,7%) 18 (7,4%) экономической фармакоэкономический анализ по эффективности типу нами «стоимость был болезни». проведен Последнее предполагает оценку всех прямых экономических затрат. Источником информации явились «Тарифы на Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи версия 12 с 10/11 от 11 ноября 2008 года». Источником цен на используемые препараты служил прайс-лист для оптовых заказчиков лекарственной продукции Центра Внедрения «Протек». Для определения стоимости медицинских затрат были рассчитаны общие медицинские расходы, связанные с медицинскими услугами, лекарственной терапией, и госпитализацией у пациентов трех групп. Затраты на госпитализацию оценивали из расчета стоимости койко-дня и длительности госпитализации у пациентов второй и третьей групп. Средняя продолжительность госпитализации у пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин, составила 8,3±1,2 суток. У пациентов 3 группы (нефракционированный гепарин) продолжительность стационарного этапа составила 11,2±2,1 суток. Характеристика затрат на лечение представлена в таблице 8. Таблица 8 Фармакоэкономический анализ Стационар Амбулаторно Показатель НФГ НМГ НМГ Медицинские услуги 4305 3550 2189 Лек. терапия 555 4000 4700* Госпитализация 9445 6680 0 ВСЕГО 9445 10680 6889* * включая расходы пациента Стоимость лекарственной терапии в первую очередь зависела от того, какой прямой антикоагулянт был использован. Затраты при лечении низкомолекулярным 19 гепарином оказались несколько выше, нежели при назначении нефракционированного гепарина, что объясняется различием в стоимости НФГ и НМГ. Расходы на лекарственные препараты во 2-й группе в 7,3 раза превышали таковые в 3-й группе. На стоимость проводимого лечения влияла и длительность антикоагулянтной терапии. Режим раннего назначения антагонистов витамина К позволил сократить длительность применения прямых антикоагулянтов, тем самым уменьшив стоимость лекарственной терапии. Стоимость лечения в первой группе в целом слагалась из медицинских услуг, в перечень которых входили методы верификации венозного тромбоза и наличия тромбоэмболии легочных артерий и контрольное выполнение этих исследований. Учитывая, самостоятельную оплату лекарственных средств, затраты бюджета здравоохранения на ведение пациента из первой группы составили 2189 рублей. 20 Выводы 1. Амбулаторное лечение острого тромбоза в системе нижней полой вены возможно при отсутствии у пациента эмболоопасного тромбоза, симптомов легочной эмболии, тяжелой сопутствующей патологии и беременности. Обязательным условием такой терапии служит позитивное отношение больного к проводимому лечению (комплаентность) и обучаемость пациента, а также наличие условий для регулярного врачебного контроля. 2. Лечение тромбоза глубоких вен в амбулаторных условиях безопасно при использовании компрессии низкомолекулярных нижних гепаринов, конечностей, средств эластической регулярном лабораторно- инструментальном контроле состояния гемостаза и венозных магистралей. Частота возникновения ТЭЛА (0%), рецидива венозного тромбоза (3,2%) и геморрагических осложнений (0,8%) не превышает аналогичных показателей в сравнимой группе больных, которые лечатся в госпитальных условиях ( 5%, 10,8%, и 15% соответственно). 3. Оптимальным представляется ранний режим назначения непрямых антикоагулянтов. В случае наличия противопоказаний к их использованию или невозможности определения МНО для профилактики рецидива венозного тромбоза может быть применено длительное назначение низкомолекулярных гепаринов. 4. Амбулаторный режим лечения острого венозного тромбоза наиболее приемлем для работоспособных пациентов, которые способны вести энергичный образ жизни и периодически посещать амбулаторно- поликлинические центры. Большая физическая активность способствует более ранней реканализации пораженных вен. Лечение в амбулаторных условиях улучшает качество жизни пациентов. 21 5. Лечение острого венозного тромбоза в амбулаторных условиях позволяет существенно снизить расходы здравоохранения, «разгрузить» хирургические стационары. Практические рекомендации 1. Амбулаторное лечение возможно при отсутствии эмболоопасного тромбоза, симптомов легочной эмболии, беременности, тяжелой терапевтической патологии 2. При лечении острого венозного тромбоза в амбулаторных условиях необходимо использовать низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах. 3. Необходимо использовать ранний режим назначения непрямых антикоагулянтов. 4. Алгоритм обследования пациентов, лечение которых будет проходить в амбулаторных условиях, должен включать в себя: ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, перфузионную сцинтиграфию легких, показатели системы гемостаза и общий анализ крови, при наличии тромбоза у пациентов молодого возраста – исследование на наличие тромбофилий. 5. Контроль проводимой терапии необходимо осуществлять посредством регулярного ультразвукового ангиосканирования, показателей системы гемостаза, перфузионной сцинтиграфии легких. 6. При выявлении тромбофилии вторичная профилактика рецидива венозного тромбоза должна составлять не менее 1,5 лет. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Леонтьев С.Г., Петухов Е.Б., Кириенко А.И., Каралкин А.В., Лебедев И.С., Селиверстов Е.И. Первый опыт применения низкомолекулярного гепарина 22 Фрагмин для лечения больных с острым тромбозом в системе нижней полой вены. // Русский медицинский журнал, 2006 , т. 14, №4, с.299-302 2. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Лебедев И.С., Селиверстов Е.И., Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике. // Consilium medicum, 2006, т.8, №7, с. 78-80 3. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Лебедев И.С., Селиверстов Е.И., Лечение тромбозов в системе нижней полой вены. Как избежать ошибок? // Ангиология и сосудистая хирургия, 2007, т.13, № 14, с. 99-104. 4. Кириенко А.И, Леонтьев С.Г., Лебедев И.С., Селиверстов Е.И., Амбулаторное лечение острых тромбозов в системе нижней полой вены. Материалы XIII съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2007г. 5. Кириенко А.И, Леонтьев С.Г., Андрияшкин В.В., Лебедев И.С., Селиверстов Е.И., Амбулаторное лечение острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей. // Материалы 21 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Самара, 2009 год