NEW №2. Особенности повреждения нижней конечности

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по учебной части
д.м.н. Тешаев О.Р.________
«____»_____________2012г.
Кафедра: Травматология-ортопедия, ВПХ с нейрохирургией.
Предмет: Детская травматология
ДЛЯ СТУДЕНТОВ VII КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
ЕДИНАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
для практического занятия на тему:
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА И НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
Ташкент - 2012
Составители:
- заведующий кафедрой травматологии-ортопедии, ВПХ с нейрохирургией
Ташкентской Медицинской Академии д.м.н. М.Ю. Каримов.
- к.м.н. Ибрагимов Д.И., к.м.н. Ходжаев Ш.Ш.
Занятие № 2
Тема: Особенности повреждений позвоночника, таза и нижней конечности у
детей.
Продолжительность: 6 часов
Тип занятия
Количество студентов: 8-10
Практическое занятие
1. Введение
2. Теоретическая часть
3. Аналитическая часть:
Структура занятия
- Органайзер
- Тесты
- Ситуационная задача
4. Практическая часть
Ознакомить студентов с основными принципами оказания
первой медицинской помощи, методам обследования, видам
обезболивания, принципам иммобилизации. Обучить
Цель занятия:
студентов навыкам интерпретации рентген снимков, местной
анестезии места перелома, наложение скелетное вытяжение,
приготовления гипсовых повязок, наложения лангетных и
циркулярных гипсовых повязок.
 классификацию и виды переломов костей бедра, голени,
стопы, таза и позвоночника;
 основные клинические признаки при переломах костей
Студент должен знать:
бедра, голени, стопы, таза и позвоночника;
 принципы оказания первой медицинской помощи;
 методы
обследования,
виды
обезболивания
и
иммобилизации.
 выполнять практический навык - техника наложения
гипсовой повязки, при переломах костей бедра, голени,
стопы,
таза
и
позвоночника
у
ортопедотравматологических больных.
 самостоятельно дифференцировать различные виды
переломов и уметь направлять в стационар.
 накладывать транспортные шины при переломах костей
нижних конечностей,
Студент должен уметь:
 транспортировать в правильном положении и умело при
повреждениях костей таза и позвоночника.
 готовить лонгеты и накладывать их при несложных
переломах.
 подготавливать функциональную кровать для лечения
при повреждениях костей таза и позвоночника.
 освоить методы вытяжения через петлю Глиссона при
повреждениях позвоночника.
Педагогические задачи:
Обоснование темы:
 обучить методам клини- Проведение данного занятия дает возможность студенту
ческого
обследования ознакомится с основными принципами оказания первой
детей
с
травмой медицинской помощи, методам обследования, видам
позвоночника;
 обучить способам обезболивания при травме костей
таза;
 обучить принципам транспортной иммобилизации
при
травме
нижней
конечности.
Методы обучения
Форма обучения
Средства обучения
Место обучения
Интеграция между
дисциплинами
Мониторинг и оценка
обезболивания, принципам иммобилизации, интерпретации
рентген снимков,
местной анестезии место перелома,
приготовления гипсовых повязок, наложения лангетных и
циркулярных гипсовых повязок, поставка предварительного
диагноза и определение дальнейшей тактики ведения
больного.
Интерактивное обсуждение в группой и индивидуальной формах,
“Мозговой штурм”, органайзеры, курация, ситуационные задачи
Коллективная работа в группе, с учётом индивидуальных
особенностей
Графики органайзеров, флипчарты, фломастеры
Аудитории, рассчитанные для проведения занятия
Обучение студентов, по этой данной теме, основывается на
знаниях анатомии человека, топографической анатомии и
оперативной
хирургии,
радиологии,
анестезиологииреаниматологии и обшей хирургии.
Знания, полученные студентами во время занятий, позволяют
оказать
первую медицинскую помощь, произвести
обезболивание и иммобилизацию, подготовить шину для
иммобилизации
поврежденной
конечности,
готовить
гипсовые лонгеты и гипсовые бинты, накладывать гипсовую
повязку.
Устный опрос: блиц-опрос, письменный опрос: тесты, задачи
Технологическая карта занятия “Повреждения нижней конечности,
позвоночника и таза у детей»
Время и
этапы
работы
360 мин
1 этап.
Введение в
занятие
10 мин
5 мин
Деятельность
Преподаватель
1.1. Доводит до сведения названия занятия,
цель и ожидаемые результаты. Основные
понятия по теме: дает понятие об
этиологическом,
симптоматическом,
патогенетическом лечении. Ознакамливает
с планом занятия.
1.2.
Дает список литературы.
1.3. С целью привлечения студентов к
мозговому штурму задает оживляющие
вопросы. Излагает последовательность
действий
по
организации
учебного
процесса по плану и стуктуре практических
занятий.
1.4.
Объявляет критерии оценки
Студенты
Слушают и записывают.
Слушают и записывают.
Отвечают на вопросы.
Слушают.
активности
студентов
практического занятия
2 этап.
Основная
часть
30 мин
90 мин
15 мин
45 мин
45 мин
5 мин





во
время
2.1. Обсуждение темы практического занятия,
проверка исходного уровня знаний студентов с
применением новых педагогических технологий.
2.2. Самостоятельная работа студентов по
овладению практическими навыками.
2.3. Самостоятельный анализ ситуации,
выражение проблемы, определение путей
решения, затем дает задание по их
решению.
Перерыв
2.4. Самостоятельное решение тестов.
2.5. Показ наглядных материалов студентам
(слайды, презентации, видеофильмы и др.), их
комментирование.
Перерыв
Отвечают на вопросы.
Обсуждают, задают вопросы,
требующие разъяснений.
Обсуждают
материал
практического занятия,
определяют, задают вопросы.
Самостоятельно
заполняют
листок
анализов,
решают
проблему.
Обсуждают тесты, презентуют,
другие студенты участвуют в
дискуссии, задают вопросы.
Место проведения занятия и оборудование:
кафедра травматологии-ортопедии, ВПХ с нейрохирургией Ташкентской
Медицинской Академии.
практические навыки и технология их поэтапного выполнения
сценарии интерактивных игр по теме.
методические пособия.
1. Обоснование темы:
Проведение данного занятия дает возможность студенту ознакомится с
основными принципами оказания первой медицинской помощи, методам
обследования,
видам
обезболивания,
принципам
иммобилизации,
интерпретации рентген снимков,
местной анестезии место перелома,
приготовления гипсовых повязок, наложения лангетных и циркулярных
гипсовых повязок, поставка предварительного диагноза и определение
дальнейшей тактики ведения больного.
2. Внутри- и межпредметные связи:
Обучение студентов, по этой данной теме, основывается на знаниях анатомии
человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, радиологии,
анестезиологии-реаниматологии и обшей хирургии.
Знания, полученные студентами во время занятий, позволяют оказать первую
медицинскую помощь, произвести обезболивание и иммобилизацию,
подготовить шину для иммобилизации поврежденной конечности, готовить
гипсовые лонгеты и гипсовые бинты, накладывать гипсовую повязку.
3. Составная часть занятия (содержание):
3.1. Теоретическая часть:
К повреждениям в области тазобедренного сустава относится проксимальный
отдел бедреной кости. В этом разделе необходимо подробно разобрать
механизм возникновения этих повреждений клиническую картину каждого
вида перелома и оказание помощи.
Студент по данному разделу должен знать механизм возникновения этих
повреждений и должен уметь иммобилизировать конечность при переломах
проксимального отдела и при диафизарных переломах бедренной кости.
Переломы бедренной кости встречаются довольно часто и возникают при
прямом механизме травмы. Переломы бедренной кости бывают:
проксимального отдела, диафизарный и дистального отдела. По данному
разделу студент должен знать - механизм возникновения травмы,
классификацию и возможные осложнения, должен уметь - обезболивать
перелом, накладывать транспортную шину и направить к специалисту.
При вывихах бедра должен знать классификацию вывихов и должен уметь
вправлять вывихи бедра.
Переломы костей голени у детей, а также повреждений в области коленного
сустава относятся к сложным переломам.
Студент должен знать: механизм возникновения переломов костей голени и
стопы и их классификацию, уметь накладывать транспортную шину и при
переломах без смещений уметь накладывать гипсовую повязку.
Студент должен знать виды травматологических вывихов костей голени и стопы
и уметь оказать помощь.
Повреждения костей таза - этой сложные переломы среди всех переломов,
сопровождается шоком и
угрожает жизни больного. В этом разделе
необходимо тщательно собрать анамнез, клиническую картину и обследовать
внутритазовые органы.
Студент должен знать обследование больного с переломами костей таза, а
также уметь организовать транспортировку больных.
Студент должен знать классификацию переломов и их обезболивать и
правильно укладывать больного на функциональную кроватку.
Повреждения позвоночника - это тяжелый вид травмы, сопровождающийся
нарушением функции спинного мозга. В этом разделе студент должен знать
механизм возникновения травмы, клиническую картину каждого отдела
позвоночника при повреждении. Студент должен уметь обследовать больного
и наложить транспортную иммобилизацию больному, а также знать укладку
больного на функциональную кровать.
Перелом бедренной кости
Клиника
заболевания:
Переломы
сопровождаются
значительным
повреждением мягких тканей, кровопотерей и болевым синдромом.
Переломы проксимального конца бедренной кости подразделяются:
медиальные эпи- и остеоэпифизиолиз головки бедренной кости, ....... и
базальные; латеральные - межвертельные, чрезвертельные. Объективно: боль
с локализацией в области перелома; гематома в паховой или вертельной
области; наружная ротация нижней конечности; боль при осевой нагрузке;
укорочение конечности; усиление пульсации бедренной артерии (с-м
Гирголавз); симптом «прилипшей пятки», крепитация, патологическая
подвижность костных отломков. Переломы диафиза в зависимости от уровня
перелома подразделяются на переломы верхней, средней и нижней трети.
Интерпретация лабораторных и инструментальных методов исследования.
В картине крови часто анемия из-за кровопотери. Рентгенограмма в 2-х
проекциях, уточняет вид перелома и смещение костных отломков. По виду
смещения медиальные переломы могут быть вальгусными (угол ШДУ  127130о), варусными (ШДУ  127-130о).
При переломах бедра в верхней трети диафиза характерно смещение
проксимального отломка вперед и кнаружи, дистального - кнутри и кзади. При
переломах в средней трети - характерно смещение костных отломков по длине.
Для переломов диафиза в нижней трети типично смещение дистального
отломка кзади, проксимального - кнутри.
Дифференциальный диагноз с ушибами мягких тканей, опухолями.
Ушибы мягких тканей бедренной кости
Боль припухлость в области ушиба
Наружная ротация нижней конечности
отсутствует.
Ось конечности правильная, длина
сегмента одинаковая с обеих сторон.
Общее состояние больного обычно не
страдает.
Рентгенологически - костных повреждений
Переломы бедренной кости
Боль, припухлость, гемартроз, деформация,
патологическая подвижность, крепитация
костных отломков в области перелома.
Наружная ротация нижней конечности.
Укорочение конечности.
Кровопотеря, возможна анемия, жировая
эмболия. Больной часто в шоковом
состоянии.
На рентгенограмме видна линия перелома со
нет
смещением или без смещения костных
отломков.
Стандарт лечения. Проксимальный отдел бедра: скелетное вытяжение при
смещениях костных отломков, тазобедренная гипсовая повязка без смещения,
деротационный гипсовый сапожок - паллиативный метод лечения у старых
людей. При необходимости оперативное вмешательство - открытая репозиция
с металлоостеосинтезом. При диафизарных переломах бедра применяют три
основных метода: иммобилизационный, функциональный и оперативный.
Иммобилизационный метод применяют при неполных переломах, полных
поперечных переломах без смещения или с угловым смещением, устраняемых
во время наложения повязок. Иммобилизация в течение 5-6 недель.
При нестабильных переломах бедра применяется функциональный метод
лечения (скелетное, лейкопластырное) вытяжение сроком до 4-х недель. С
последующим наложением тазобедренной гипсовой повязки сроком на 4
недели. У детей до 3 лет - лейкопластырное вытяжение по Шеде, 3-5 лет лейкопластырное вытяжение на шине Беллера. Старше 5 лет - скелетное
вытяжение.
Профилактика детского травматизма в дошкольных и школьных учреждениях
с воспитателями и родителями.
Реабилитация. Начинается с первого дня пребывания больного в стационаре и
продолжается после выписки. С первых дней выполняют дыхательные
упражнения в сочетании с наклонами, поворотами головы и туловища.
Включаются упражнения на укрепление мышц плечевого пояса верхних
конечностей.
В постиммобилизационном периоде из-за ограничения объема движений в
крупных суставах поврежденной ноги, головокружения и общей слабости,
основной задачей является повышение общего тонуса больного, укрепление
мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища, тренировка опорной
функции здоровой ноги, обучение больных передвижению при помощи
костылей.
Физиотерапевтические процедуры направлены на более быстрое
восстановление функции суставов, особенно тазобедренного, коленного и
голеностопного суставов. Назначают парафиновые аппликации, электрофорез
КУ 3% на область суставов от 6-8 и 10-12 процедур соответственно. В случаях
недостаточной костной мозоли в области перелома, назначают электрофорез
CaCl 5% 10-12 процедур. Восстановление трудоспособности возможно через 3-4
месяца. Полное восстановление через 6 месяцев.
Оценочный лист клинического мышления студента
ВЫВИХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Клиника. Различают передние и задние вывихи бедра, которые, в свою
очередь, бывают верхние и нижние. Отмечается резкая болезненность в
области тазобедренного сустава. Конечность фиксирована в вынужденном
положении, которое зависит от вида вывиха. Активные движения невозможны.
Попытка пассивных движений сопровождается сильной болезненностью и
пружинистым сопротивлением. Отмечается выраженный лордоз.
Интерпретация лабораторно-инструментальных методов исследования.
Изменения в картине крови не характерны. На передне-задних рентген
снимках тазобедренного сустава отчетливо выявляется направление смещения
головки бедренной кости. При задне-верхнем вывихе вертлужная впадина
пустая, головка бедра смещена кверху. Задне-нижний вывих определяется по
смещению головки бедра книзу до уровня седалищной кости. При
запирательном вывихе головка бедра смещается дистально и расположена у
запирательного отверстия таза. Надлонный вывих характеризуется смещением
тени головки бедренной кости кпереди и книзу от вертлужной впадины.
Дифференциальный диагноз: проводится с переломами верхнего конца
бедренной кости. При переломах конечность ротируется кнаружи,
положительный симптом «прилипшей пятки», движения в тазобедренном
суставе возможны, но ограничены из-за боли. Рентгенологическое
исследование является основным методом, подтверждающим диагноз.
Стандарты лечения. Больному дают наркоз, желательно расслабить мышцы.
Положение ребенка на спине. Помощник производит тракцию за
поврежденную нижнюю конечность, сгибая ее до угла 135о в тазобедренном и
коленом суставах, и несколько ротирует кнаружи. Хирург давлением пальцев
на область большого вертела вправляет вывихнутую головку бедра по
направлению впадины.
Метод вправления вывиха бедра по Ю.Ю. Джанелидзе. Больного укладывают
на живот таким образом, чтобы поврежденная нога свободно свешивалась со
стола. Через 10-15 минут наступает расслабление свисающей конечности.
Хирург сгибает голень больного до прямого угла, прижимая рукой таз ребенка к
столу. Затем несколько отводит и ротирует ногу больного, помещает свое
колено в подколенную впадину вывихнутой ноги и прижимает коленом книзу.
При этом головка бедра подводится к вертлужной впадине и вправляется.
После контрольной рентгенографии конечность фиксируется кокситной
гипсовой повязкой на 3 недели.
Профилактика вывиха бедра заключается в профилактике травматизма
вообще.
Реабилитация. Восстановительные мероприятия в виде лечебной гимнастики
1 периода проводят со второго дня после вправления. 2 период начинают
после снятия фиксирующей повязки. В этом периоде укрепляют мышцы
туловища, четырехглавую мышцу бедра и мышцы голени. Дается статическая
нагрузка при помощи костылей на больную ногу. Движения в тазобедренном
суставе дозированы, исключаются вначале маховые и ротационные движения.
Лечебную физкультуру сочетают с физиотерапией, парафиновые аппликации и
электрофорез КУ 3% на область крупных суставов до 10-12 процедур. Дети.
Перенесшие вывих бедра, нуждаются в диспансерном наблюдении в течение 2
лет.
Оценочный лист клинического мышления студента
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Клиника заболевания. При осмотре определяется деформация бедра,
беспокойство ребенка, нога согнута в тазобедренном и коленом суставах и
несколько приведена вследствие рефлекторного гипертонуса мышцсгибателей. При пальпации крепитация костных отломков, патологическая
подвижность и усиление беспокойства ребенка из-за болей. Относительное
укорочение конечности на стороне поражения.
Интерпретация
лабораторно-инструментальных
исследований:
На
рентгенограммах виден уровень перелома бедра (обычно средней и верхней
трети), характер и вид перелома (обычно поперечный или косой), степень
смещения отломков; проксимальный отломок обычно смещается кпереди и
кнаружи, дистальный под действием соответствующих групп мышц -кверху и
кзади.
Дифференциальный диагноз проводится с ушибом мягких тканей в области
бедра. При ушибе крепитации отломков, патологической подвижности нет. На
рентгенограммах бедра костных изменений не определяется.
Стандарт лечения. Лечение заключается в местном обезболивании с
последующей иммобилизацией поврежденной конечности. Методом выбора
при лечении родовых переломов бедра у новорожденных является
лейкопластырное вытяжение по Блаунту или Шаде. Репозицию оценивают по
контрольным рентгенограммам. Средний срок фиксации равняется 7-10 дням,
потом накладывается
кокситная гипсовая повязка. Можно до полной
консолидации перелома бедра больного держать на вытяжении.
Профилактика перелома бедра при родах заключается в правильном ,
щадящем ведении их. Известно, что переломы бедра возникают чаще при
ягодичном предлежании и поперечном положении плода. Переломы бедра
возможны и при формированных родах в ягодичном предлежании.
Реабилитация. Исход в большинстве случаев благоприятный. После снятия
лейкопластырного вытяжения показаны физиотерапевтическое лечение,
массаж, лечебная гимнастика аналогичные у более старших детей.
Оценочный лист клинического мышления студента
РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Клиника. Отмечается боль в области голеностопного сустава, припухлость
разной степени и нарушение функции. В первые часы после травмы ребенок
продолжает играть, наступать. В процессе нагрузки постепенно нарастает боль
и опора на конечность становится невозможной. Пальпация болезненна,
движения в голеностопном суставе ограничены, особенно супинация и
приведение стопы из-за болей.
Интерпретация лабораторно-инструментальных методов исследования.
Изменения картины крови не характерны.
На рентгенограмме голеностопного сустава в 2-х проекциях перелом костей не
определяется, однако видно увеличение объема мягких тканей.
Дифференциальная диагностика. Растяжение связок следует отличать от
переломов лодыжек, которые также сопровождаются большим отеком,
кровоизлиянием и утратой опорной функции. Необходимость в
дифференциальной диагностике у детей до 13-14 лет практически не
возникает, так как переломы лодыжек в этом возрасте встречаются крайне
редко. Признаком перелома является резкая локальная болезненность при
давлении на лодыжку сбоку и сзади и появление боли в области перелома при
сдавлении средней трети голени в поперечном направлении. Крепитация
костных отломков. Окончательный диагноз устанавливается по данным
рентгенограмм.
Стандарты лечения. Растяжение связок лечат иммобилизацией и разгрузкой.
Учитывая опорность голеностопного сустава в средне-физиологическом
положении, гипсовая лонгетная повязка накладывается на 2-3 недели. Первые
1-2 дня прикладывают холод в область повреждения. После снятия
иммобилизации начинают активные и пассивные движения, назначают
тепловые и физиотерапевтические процедуры до полного восстановления
функции.
Профилактика детского травматизма тесно соприкасается с проблемой
воспитания, нужно указать на значение правильной организации досуга детей.
Задача состоят в том, чтобы досуг проводился разумно, родители, воспитатели
и учителя направляли интерес детей
к полезной деятельности. Дети
организованно под наблюдением соответствующих лиц находились в
специальных игровых комнатах или игровых и спортивных площадках.
Реабилитация. Реабилитация начинается уже с периода иммобилизации
(активные движения пальцами стопы, в коленном и тазобедренном суставах,
изометрическое напряжение мышц бедра и голени. Для улучшения
периферического кровообращения и уменьшения отека больным
рекомендуется периодически опускать поврежденную ногу с кровати,
придавая ей затем возвышенное положение. Через 3-5 дней учат ходить при
помощи костылей.
В постиммобилизационном периоде укрепляют мышцы бедра и голени,
увеличение подвижности в голеностопном суставе, тренировка мышц свода
стопы. Упражнения ЛФК включают специальные упражнения (тыльное и
подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, пронация и
супинация стопы). В первые дни, а затем при необходимости применяют
парафиновые аппликации от 6 до 8 процедур и электрофорез КУ 3% на область
голеностопного сустава 10-12 процедур. При ходьбе обращают внимание на
правильную постановку стоп, выработка правильного навыка ходьбы.
Оценочный лист клинического мышления студента
ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Клиника заболевания: боль, припухлость, гематома, деформация,
патологическая подвижность в области перелома. Наиболее часто встречаются
диафизарные переломы верхней средней и нижней трети. Нарушается ротация
стопы, укорочение голени.
Интерпретация лабораторных и инструментальных методов исследования.
В анализах крови без особенностей. На рентгенограмме в 2-х проекциях
уточняется уровень, вид перелома, характер и вид смещения костных
отломков.
Дифференциальный диагноз проводят с ушибами мягких тканей в области
голени.
Ушиб мягких тканей области голени
Перелом костей голени
Боль, синяк в области ушиба, функция Боль,
гематома,
патологическая
конечности не нарушена.
подвижность, крепитация костных отломков.
Наружная или внутренняя ротация стопы.
Длина сегмента не уменьшена.
Укорочение голени.
На рентгенограмме в 2-х проекциях На рентгенограмме в 2-х проекциях
костные изменения не определяются.
определяется уровень, вид и характер
смещения костных отломков.
Стандарт лечения. Стабильные переломы костей голени лечатся
иммобилизационным методом с наложением гипсовой повязки сроком на 2
месяца от кончиков пальцев стопы до средней верхней трети бедра.
Нестабильные переломы обеих костей голени лечатся функциональным
методом лечения сроком на 5-6 недель (лейкопластырным, скелетным) с
последующим наложением гипсовой повязки. При неэффективности
консервативного лечения, рекомендовано оперативное лечение - открытая
репозиция с металлоостеосинтезом.
Профилактика детского травматизма в дошкольных и школьных учреждениях
с воспитателями и родителями.
Реабилитация. В периоде иммобилизации задачи ЛФК такие же, как и при
других переломах костей. Специальные упражнения включают движения
пальцами стопы, в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц
бедра и голени, статическое удержание конечности.
В постиммобилизационном периоде лечебная физкультура сочетается с
массажем, направленным на укрепление мышц бедра.
Физиотерапия направлена на восстановление функции голеностопного сустава
в виде электрофореза КУ 3% 10-12 процедур. Трудоспособность
восстанавливается через 3-4 месяца.
Оценочный лист клинического мышления студента
ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ СТОПЫ
Клиника заболевания: боль, припухлость, крепитация костных отломков,
деформация стопы и голеностопного сустава. Максимальная боль при
пальпации под областью перелома. Поколачивание по пятке вызывает
усиление боли.
Интерпретация лабораторных и инструментальных методов исследования.
Изменения в анализах крови не характерны. Рентгенограмма в 2-х проекциях
уточняет локализацию переломов: таранной, пяточной костей. Вид перелома
обычно поперечный, бывает смещение костных отломков, или их отсутствие.
Дифференциальный диагноз проводят с ушибами мягких тканей в области
стопы, при которых отсутствуют костные повреждения на рентгенограммах.
Стандарт лечения. Применяют иммобилизационный метод с наложением
гипсовой повязки, «сапожка» от кончиков пальцев стопы до подколенной ямки.
При переломах плюсневых костей со смещением - вытяжение по Черкес-Заде
на 3-4 недели с последующей иммобилизацией в гипсовом сапожке, хорошо
отмоделированным сводом стопы.. Срок иммобилизации 4-6 недель.
Профилактика посттравматического плоскостопия. С этой целью при
наложении гипсовой иммобилизации моделируют внутренний свод стопы.
Реабилитация. ЛФК начинают в периоде иммобилизации. Для разгрузки стопы
во время ходьбы при помощи костылей в повязку вгипсовывают металлическое
стремя. Основная задача реабилитационного периода после снятия гипса
заключается в магнитотерапии, массаже с целью восстановления движений в
суставах стопы и укрепление ее свода.
Индивидуально подключается физиотерапия в виде парафиновых аппликаций
6-8 процедур, электростимуляция мышц голени по задней поверхности. В
случаях появления посттравматического плоскостопия, выписываются стелькисупинаторы.
Новые педагогические технологии, применяемые при проведении занятия:
«МОЗГОВАЯ АТАКА»
Цель проведения «мозговой атаки» - получение от группы в короткое время
больного количества вариантов. «Мозговая атака» демонстрирует знания
студентов. Группе дается вопрос: «Повреждение наружного мениска». В
течение 5 минут члены группы отвечают на заданный вопрос, все что приходит
им в голову и все это записывается одним из студентов на доске. Записывается
все, каким бы неконкретным, глупым или спорным это не было.
В это время не действуют запреты и не даются никакие оценки. Если активность
ослабла, преподаватель может предложить записать некоторые из своих идей.
Студенты пишут «клиника: характер боли в коленном суставе, боль в области
щели сустава на стороне поврежденного мениска, усиливающаяся во время
пальпации, при одновременной ротации голени в противоположную сторону,
симптом Байкова положителен, симптом «щелчка» положителен, симптом
Чаклина положителен, симптом Штеймана-Бухарда положителен, симптом
Турнера положителен.
Методы исследования: рентгенография, артрография контрастная.
Дифференциальная диагностика: менископатия, киста мениска, повреждение
внутреннего мениска.
Лечение: оперативное - менискэктомия.
Затем студенты вместе с преподавателем разбирают предложение,
высказывают несогласие и обсуждают все предложенные идеи.
Вопрос, заданный преподавателем: Характеристика симптома Байкова?
Ответ: При пассивном разгибании голени при наличии разорванного мениска
боли появляются или усиливаются.
Вопрос: Характеристика симптома Штеймана-Бухарда?
Ответ: Появление болей над поврежденным мениском при наружной или
внутренней ротации голени, согнутой под углом 90о.
Вопрос: Что за симптом «щелчка» и симптом Чаклиная?
Ответ: Это один симптом - при движениях в коленном суставе с наружной
стороны голень перекатывается через препятствие в области наружного
мениска: при этом ощущается щелчок.
Вопрос: Характеристика симптома Турнера.
Ответ: Гиперестезия или анестезия кожи по внутренней поверхности колена.
Вопрос: Что определяется методом рентгенографии?
Ответ: Рентгенографией определяется наличие перелома надколенника или
других нарушений в области коленного сустава.
Вопрос: Что такое менископатия?
Ответ: Менископатия - дегенеративные изменения в хряще мениска.
Вопрос: Проводится ли обезболивание?
Ответ: При наличии болей проводится обезболивание в зависимости от
возраста местное или общее.
Вопрос: Что еще необходимо в плане лечения?
Ответ: После операции накладывают на несколько часов пневматическую
повязку с дозированной компрессией.
Тема: Перелом Костей Голени и Стопы
Метод: "РУЧКА В ЦЕНТРЕ СТОЛА»
Цель метода
- привлечь к участию всех участников группы. Группе
предлагается совместное решение одного задания (вопросы клиники, лечения,
реабилитации).
Ход работы: На один лист каждый студент записывает 1 вариант ответа и
передвигает лист товарищу. При отсутствии ответа ручка остается у студента.
Диагноз: Закрытый эпифизиолиз дистального отдела левой малоберцовой
кости и перелом внутренней лодыжки левой большеберцовой кости с
подвывихом стопы. Ребенку 8 лет.
Клиника:
1. 1-й студент: жалобы на резкую болезненность при движении.
2. При пальпации голеностопного сустава резкая болезненность.
3. Имеется отек в области голеностопного сустава.
4. Деформация нижней трети голени.
5. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натянута, под ней
пальпируется острый край отломка большеберцовой кости.
6. Опорность ноги нарушена.
7. Стопа отклонена кнаружи и находится в вальгусном положении
8. В области повреждения имеется подкожная гематома
Лечение:
1. Транспортная иммобилизация в положении, удобном больному
2. Обезболивание новокаином 8 мл 1% раствора.
3. Вправление подвывиха
4. Репозиция костных отломков в супинационном положении стопы
5. Накладывание U-образной гипсовой повязки сроком на 6 недель
6. Придают возвышенное положение голени
7. Мочегонные препараты для снятия отека
8. Симптоматическая терапия: при болях - анальгетики
Реабилитация:
1. Механофизиотерапия
2. Магнитолазеротерапия
3. Электрофорез
4. ЛФК голеностопного сустава
5. Парафиновые аппликации
6. Дозированная нагрузка
Все ответы обсуждаются совместно, анализируются верные и неверные ответы.
Ручка остается у студента под номером 7.
3.2. Раздел анализа темы
Тематический подбор тестов:
1. Что такое паралитический вывих бедра?
b) Несоответствие суставных поверхностей в результате недоразвития
тазобедренного сустава
c) Несоответствие суставных поверхностей в результате травматического
разрыва капсулы тазобедренного сустава
d) Несоответствие суставных поверхностей в результате остеомиелитического
разрушения элементов тазобедренного сустава
e) Несоответствие суставных поверхностей в результате
разрушения
иннервации тазобедренного сустава
2. Сроки проведения рентгенографии тазобедренных суставов при
подозрении на врожденный вывих бедра?
a) 1-2 мес.
b) 2-3 мес.
c) 4-6 мес
d) до 1 мес.
3. Что такое линия Шентона?
a) Расстояние от головки бедра до линии Келлера
b) Линия, проходящая от верхнего края вертлужной впадины через бедренную
кость
c) Овальная линия, проходящая от верхнего края запирательного отверстия по
внутреннему краю шейки бедра
d) Расстояние от нижнего края вертлужной впадины до проекции бедра на
линию Келлера
4.
a)
b)
c)
d)
С какого возраста проводится лечение врождённого вывиха бедра?
С момента установления диагноза
После 1 года
После 2-х лет
После 3-х лет
5.
a)
b)
c)
d)
Раннее лечение врождённой косолапости?
Шина Виленского
Редрессирующие гипсовые сапожки
Оперативное лечение
Редрессирующий массаж
6. Раннее лечение врождённой косолапости?
a) Широкое пеленание
b) Редрессирующие гипсовые сапожки
c) Оперативное лечение
d) Мягкое бинтование по Финку – Эттингену
7. Какое восстановительное лечение проводится при лечении
врождённого вывиха бедра?
a) ЛФК, массаж, парафиновые аппликации на обл. т/б суставов
b) Электрофорез с лидазой на кивательную мышцу
c) Электрофорез с KI 3% на кивательную мышцу
d) Электрофорез с никотиновой кислотой на трёхглавую мышцу плеча
8.
a)
b)
c)
d)
Что такое болезнь Пертеса?
Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости
Остеохондропатия головки бедра
Остеохондропатия ладьевидной кости стопы
Остеохондропатия плюсневых костей
9.
a)
b)
c)
d)
С какого возраста проводится лечение врождённой косолапости?
После 3-х лет
После 1 года
После 2-х лет
С момента установления диагноза
10. Клинические признаки косолапости?
a) Пронация, абдукция, ротация
b) Абдукция, пронация, дисторсия
c) Аддукция, супинация, эквинус
d) Тыльное сгибание стопы
Ответы: 1 – е; 2 – с; 3 – с; 4 – а; 5 – d; 6 – d; 7 – a; 8 – b; 9 – d; 10 – c.
4. Аналитическая часть
4.1. Графический органайзер служит лучшему восприятию темы занятия путём
формирования новых ассоциативных связей, которые способствуют
свободному и ясному усвоению изучаемого предмета, системному
размышлению, выстроению концептуального решения.
Знаю
• Перелом диафизарной
части бедренной кости.
Хочу
узнать
• Первая помощь при
переломе диафизарной
части бедренной кости.
Узнал
• 1. Эффективная транспортная иммобилизация,
обездвиживание, предупреждение
осложнений.
• 2. Транспортировка при участии медицинского
работника, при многих состояниях
необходимо проведение предупредительных
мер против шока.
4.2. Ситуационная задача
Мальчик 12 лет упал во время игры в футбол и ударился правым бедром об
камень. Он самостоятельно встал, но ощутил сильную боль в правом бедре и
наличие искривления правого бедра. Больной обратился в СВП после того как
установил, что движение ноги усиливает боль в бедре до обездвиживания.
Объективно: отмечается деформация области правого бедра с нарушением
оси конечности. Бедро укорочено. При пальпации бедренной кости на уровне
верхней трети отмечается западение и нарушение непрерывности кости, а
также определяется смещение головки бедренной кости. Чувствительность
пальцев и периферическое кровообращение сохранены.
Дополнительная информация к ситуационной задаче
1
2
(для студента)
Показатели, полученные в доврачебном кабинете
ИМТ
32
Окружность
56
живота
2
Температура
36,5
тела
АД
130/95 мм рт.ст.
Пульс
96 уд. в минуту
Данные проведенных общеклинических обследований
Общий анализ
 Гемоглобин – 133 г/л;
крови
 Эритроциты – 4-5х10*12/л;
4
5
1
 Количество – 150 мл;
 Цвет – светло-желтая;
 Относительная плотность мочи – 1015
 Прозрачность – прозрачная;
 Реакция – кислая;
 Белок – abs;
 Желчные пигменты – отрицательный;
 Эпителий – 1-2-3 в поле зрения;
 Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Данные проведенных инструментальных обследований
ЭКГ
Синусовый ритм, ЧСС 96 уд. в минуту.
На рентгенограмме правого бедра на всём протяжении в 2
Рентген
проекциях отмечается перелом в/з бедренной кости со
смещением к/о и вывихом головки бедренной кости кпереди
2
Общий анализ
мочи
4
5
Дополнительная информация к ситуационной задаче
Этап
1
2
3
4
5
6
7
(для преподавателя)
Необходимый комплекс выполняемых студентом действий
Прием пациента в кабинете ВОП (применил навыки невербального и
вербального межличностного общения). Тщательно собрал жалобы (основные:
боль в правом бедре, движение ноги усиливает боль и наличие искривления
правого бедра).
Тщательно собрал историю настоящего заболевания и выяснил начало и
течение: упал во время игры в футбол и ударился правым бедром об камень.
Выяснил историю жизни ребёнка
Определил факторы риска (неуправляемые: возраст; управляемые: контроль
тренера в организованных спортивных группах). Определил проблемы
пациента: основную – травма правого бедра.
Приступил к объективному осмотру (студент должен продемонстрировать
грамотное и последовательное исследование состояния пациента с
соответствующим синдромом).
Предварительный диагноз – Закрытый перелом в/з бедренной кости и
вывихом головки бедренной кости правого бедра.
(2 категория).
План обследования (студенту необходимо составить план обследования
соответствующего пациента):
- Определение оси нижней конечности (категория 3.1);
- Измерение окружности бедра на уровне в/з, с/з и н/з в сравнении со здоровой
стороной (категория 3.1);
8
9
10
11
12
13
14
15
- Определение патологической подвижности (категория 3.1);
- Исследование чувствительности и кровообращения стопы и пальцев
(категория 3.1);
- Измерение АД (категория 3.1);
- Общий анализ крови, мочи (категория 3.1);
- Рентгенография правого бедра на всём протяжении в двух проекциях
(категория 3.2).
Студент должен обосновать и объяснить цели проводимого исследования.
Самостоятельно выполнил необходимый объем исследований в условиях СВП:
- Определение оси нижней конечности;
- Измерение окружности бедра на уровне в/з, с/з и н/з в сравнении со здоровой
стороной;
- Определение патологической подвижности;
- Исследование чувствительности и кровообращения стопы и пальцев;
- Измерение АД;
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
(студент должен продемонстрировать все этапы выполняемого
практического навыка с одновременной интерпретацией полученных данных).
После комплексного обследования
студент демонстрирует знания по
интерпретации объективных и лабораторно-инструментальных данных (от
студента требуется качественный анализ и заключение полученных
данных).
Дифференциальная диагностика с переломо-вывихом Галеации; а также от
ушиба м/тк бедра (обоснованно направляет пациента на консультацию к
узкому специалисту).
Окончательный диагноз – Основной: Закрытый перелом в/з бедренной кости
со смещением к/о и вывихом головки бедренной кости правого бедра.
(категория 2)
(студент должен скоординировать выставленный окончательный диагноз с
узким специалистом).
По возвращении пациента с консультации или стационарного лечения ВОП:
 проводит повторную оценку состояния пациента (оформляет
окончательный диагноз с учетом формы болезни, фазы активности,
течения на основании заключения специалистов или выписного эпикриза);
 собирает данные у пациента или его родственников по назначенным
немедикаментозным
рекомендациям
и
проведенному
лечению
лекарственными средствами;
 по показаниям выполняет или повторяет ряд лабораторноинструментальных исследований с целью определения дальнейшей
тактики ведения.
Определить, в каком виде профилактике нуждается пациент (Д-IIIБ).
Информировать пациента и обсудить с ним практические шаги
соответствующего вида профилактики.
Скорректировал и рекомендовал продолжение немедикаментозного лечения:
 Щадящий режим физических нагрузок под контролем инструктора ЛФК;
 Лечебное питание (строгое соответствие энергетической ценности и
минерального состава рациона возрастным потребностям организма;
обогащение рациона продуктами, содержащими кальций и магний;
включение в диету свежей рыбы);
 Применять регулярные допустимые физические упражнения;
 Рациональный режим учёбы и отдыха;
 Санаторно-курортное лечение;
Объяснил пациенту целесообразность продолжения (если в этом есть
необходимость) медикаментозного лечения с указанием дозы, времени,
кратности и длительности приема назначенного лекарственного препарата.
16
В настоящее время для лечения переломов применяют обогащённые
витамином Д препараты кальция.
ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
ПРИ ОПРЕДЕЛЁННЫХ СОСТОЯНИЯХ
17
1
Вигантол в каплях
2.
Активный кальций в сиропе
Определил дату и время повторного визита пациента в СП или СВП для
проведения обратной связи.
Студент определил группу диспансерного наблюдения и кратко
информировал пациента о целях диспансеризации (группа Д IIIБ):
Начиная с момента установления перелома, больной должен находиться под
регулярным наблюдением. Частота осмотров определяется характером
перелома, локализацией, динамикой процессов остеогенеза.
18
19
20
Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями при
диспансеризации больных с переломом предплечья являются:
 Обучение навыкам здорового образа жизни;
 Физиотерапия и ЛФК в отделении восстановительного лечения;
 Оздоровление в санатории-профилактории (санаторно-курортное лечение).
Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и
практические шаги всех видов профилактики (первичной, вторичной, третичной).
Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и
практические шаги об этапах диспансеризации соответствующего заболевания.
5.Практические навыки
Техника проведения скелетного вытяжения
1.Показания: Нестабильные переломы, больным старше 5 лет, а также переломы с
нарушением анатомической структуры кожных покровов
2. Оснащение: стол для манипуляции, электродрель, скоба, спица Киршнера.
3. Задание студенту: Иммобилизация нижней конечности.
4. Преподаватель: оценка знаний и пошагового выполнения практического навыка
Не
№
Пошаговое выполнение
Выполнил
выполнил
1. Укладывает больного на стол, под колено подкладывает
20
0
валик.
2. Антисептическим
раствором
обрабатывает
поле
проводимых манипуляций.
3. Спицу проводит с внутренней стороны бедра кнаружи на 2
см выше надколенника.
4. Край спицы окутывают спиртовым шариком и спицу
фиксируют к скобе.
5. Репонирует костные отломки и больного укладывает на
функциональную кроватку с подвешенным грузом.
20
0
20
0
20
0
20
0
6. Виды проверки знания
- текущий контроль
- оценочный лист
- тестовый контроль
- ситуационные задачи
- OSCE
- интерактивные методы
- контрольные вопросы
- показать умения выполнения практического навыка.
6.1.
№
Баллы
1
96-100
2
91-95
Оценка
Отлично
«5»
Рейтинговый контроль знаний студентов
Уровень знания студента
В зависимости от ситуации может принимать правильное
решение и подводит итог.
При подготовке к практическим занятиям пользуется
дополнительной литературой (как на родном, так и на
английском языке). Самостоятельно по существу анализирует
проблему детского травматизма.
Самостоятельно может осматривать больного и правильно
ставит диагноз, назначает лечебный план и мероприятий по
профилактике возможных осложнений.
Проявляет высокую активность, творческий подход при
проведении
интерактивных
игр.
Правильно
решает
ситуационные задачи с полным обоснованием ответа. Во время
обсуждения СРС активно задает вопросы, делает дополнения.
Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность.
При подготовке к практическим занятиям пользуется
дополнительной литературой (как на родном, так и на
английском языке). Самостоятельно по существу анализирует
проблему детского травматизма. Самостоятельно может
осматривать больного и правильно ставит диагноз, назначает
план лечения и мероприятий по профилактике возможных
осложнений. Проявляет высокую активность, творческий подход
3
86-90
4
76-80
6
71-75
7
66-70
Хорошо
«4»
Удов.
«3»
при проведении интерактивных игр. Правильно решает
ситуационные задачи с полным обоснованием ответа. Во время
обсуждения СРС активно задает вопросы, делает дополнения.
Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность.
Самостоятельно по существу анализирует проблему детского
травматизма. Проявляет высокую активность, творческий
подход при проведении интерактивных игр.
Правильно решает ситуационные задачи, обосновывает
лечение, составляет план профилактических мероприятий. Знает
АФО костно-мышечной системы, рассказывает уверенно. Имеет
точные представления по этиологии, патогенезу, клинике, может
проводить дифференциальную диагностику, назначать лечение,
может проводить профилактические мероприятия.
Практический навык выполняет уверенно, понимает сущность.
Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит
предварительный диагноз. Может интерпретировать данные
Ro” исследований. Активно участвует в обсуждении СРС.
Проявляет высокую активность при проведении интерактивных
игр.
Правильно решает ситуационные задачи, но не может назначить
конкретное лечение, путает названия корректирующих
фиксаторов.
Знает
АФО
костно-мышечной
системы,
рассказывает уверенно. Имеет точные представления по
этиологии,
патогенезу,
клинике,
может
проводить
дифференциальную диагностику, назначать лечение, но не
может проводить профилактические мероприятия.
Практический навык выполняет по шагам.
Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит
предварительный диагноз. Может интерпретировать данные
Ro”исследования. Активно участвует в обсуждении СРС.
Правильно решает ситуационные задачи, умеет ставить
клинический диагноз по классификации, но не может назначить
план лечения и профилактических мероприятий.
Знает АФО костно-мышечной системы, рассказывает уверенно.
Имеет точные представления по этиологии, патогенезу, клинике
и проводить дифференциальную диагностику, но не может
назначать лечение. Практический навык выполняет, но путает
шаги.
Правильно собирает анамнез, осматривает больного, ставит
предварительный диагноз. Может интерпретировать данные
Ro”исследования. Активно участвует в обсуждении СРС.
Правильно решает ситуационные задачи, но не может
обосновать клинический диагноз. Знает АФО костно-мышечной
системы, рассказывает уверенно. Имеет точные представления
по этиологии, патогенезу и клинике, но не может проводить
дифференциальную диагностику и назначать лечение.
Правильно собирает анамнез, осматривает больного, но не
может оценить тяжесть состояния. Частично может
интерпретировать данные Ro”исследования. Активно участвует в
8
61-65
9
55-60
10
54 -30
11
20-30
Неудов.
«2»
Неуд.
«2»
обсуждении СРС.
Допускает ошибки при решении ситуационных задач (не может
выставить диагноз по классификации).
Знает клинику повреждений, но рассказывает неуверенно.
Имеет точные представления по механизму повреждений, но не
может связать клинику с патогенезом. Сбор анамнеза
нецеленаправленный, осмотр не по схеме. Не может
интерпретировать данные
лабораторных исследований.
Пассивен при обсуждении СРС.
Имеет общие представления о детском травматизме,
рассказывает не уверенно. Путает АФО костно-мышечной
системы. Самостоятельно не может опросить и осмотреть
больного ребенка. Не может интерпретировать данные
Ro”исследований. Не участвует в обсуждении СРС.
Не имеет точного представления о детском травматизме.
Не знает АФО костно-мышечной системы.
За присутствие студента на занятии, в надлежащей форме, с
собой имеет тетради, фонендоскоп.
7. Хронометраж содержание занятия.
Время
08.3009.15
09.2010.05
Мероприятия
1. Теоретический разбор
темы «переломы нижней
конечности, таза и
позвоночника у детей»
основные клинические
признаки при переломах
костей бедра, голени,
стопы, таза и
позвоночника, и принципы
оказания первой мед.
помощи, обследования,
виды обезболивания,
принципы
иммобилизации.
Содержания
1.Проверка
исходного уровня
подготовленности
студентов. Опрос
студентов по теме
занятия с
применением игры
«слабое звено».
Материалы
1.Баннеры, соответствующие
теме занятия, рентген-снимки,
тестовые вопросы.
2. Решение и анализ
ситуационных задач.
2.Проверка
клинического
мышления
студентов
Проверка уровня
подготовленности
студентов
к практическим
навыкам.
2.Ситуационные задачи
соответствующие теме
занятия
Проведение практических
навыков, интерпретация
рентген снимков;
- местная анестезия места
перелома;
- приготовление гипсовых
повязок;
Рентген-снимки,
иммобилизирующие шины,
шприцы, новокаин -1%,
гипс, бинты
10.2011.05
11.1011.50
12.3013.15
- наложение лангетных и
циркулярных гипсовых
повязок
Курация больных с
повреждениями костей
плеча, предплечья и кисти
в отделение.
Отчет по курируемых
больных.
Подведение итоговых
результатов и оценка
знаний студентов
Каждый студент
курирует больных
определенной
палаты клиники,
участвует в
наложении
гипсовой повязки и
скелетного
вытяжения
Каждый студент
отчитывает о
проведенной
работе во время
курации больного.
Анализ знаний
студентов
Больные, соответствующие
теме занятия, гипс, бинты,
шины скоба ЦИТО.
Рентгент снимки, негатоскоп.
Таблицы.
Исходные данные,
правильность решения и
анализ ситуационных задач,
практических навыков и
курации больных
8. Контрольные вопросы:
1. Диагностика и тактика лечения переломов проксимального отдела бедра
2. Диагностика и тактика лечения переломов в/з бедра
3. Диагностика и тактика лечения переломов с/з бедра
4. Диагностика и тактика лечения переломов н/з бедра
5. Диагностика и тактика лечения переломов в области коленного сустава
6. Диагностика и тактика лечения переломов костей голени
7. Диагностика и тактика лечения переломов в области голеностопного сустава.
8. Диагностика и тактика лечения переломов костей стопы
9. Диагностика и тактика лечения переломов костей таза
10. Диагностика и тактика лечения при повреждении позвоночника
9. Рекомендуемая литература
1. Юмашев Г.С. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1990. – 575с.
2. Мусалатов Х.А. «Травматология и ортопедия» М., «Медицина» 1995. –с.
3. А. В.Каплан «Повреждения костей и суставов» Москва «Медицина> 1979. 568
4. WWW.ejbjs.org
5. WWW.jbjs org.uk
6. WWW.traumatic.ru
7. WWW.trauma.bd.ru