Анкета – Заявление на выпуск и обслуживание международной платежной карты Международного банка Санкт-Петербурга (Акционерное общество) № _____________ Все пункты Анкеты-заявления должны быть заполнены, если не указано иное, черными или синими чернилами, разборчиво, прописными печатными буквами Информация для выпуска карты и заключения Договора Я, нижеподписавшийся (далее – Клиент, данные которого указаны в настоящей Анкете – Заявлении) прошу Международный банк Санкт-Петербурга (Акционерное общество) (далее – Банк) открыть счет и выпустить международную платежную карту (далее – карта) на следующих условиях: Visa Electron Visa Classic основная Visa Gold дополнительная Валюта счета: Visa Platinum RUR USD (в случае выбора данного типа карты заполняются поля «Номер карты» и «Номер счета карты») на мое имя на имя Представителя Установить Лимит овердрафта в размере: Номер карты (указываются первые и последние 4 (Четыре) цифры карты, к которой необходимо выпустить дополнительную карту): Х Х Х Х Х Х Х Х Номер счета карты (указывается при выборе дополнительной карты): Личные данные Клиента Сведения о Клиенте: Фамилия Имя Отчество Пол мужской женский Дата рождения . ИНН . Место рождения Гражданство Российская Федерация Иное (указать) Документ, удостоверяющий личность Дата выдачи . Серия Код подразделения Номер Кем выдан . - Адрес регистрации по месту жительства (согласно документу, удостоверяющему личность) Индекс Страна Город (район, область и т.п.) Дом Улица Корпус Квартира (если совпадает с адресом регистрации по месту соответствующую отметку и не заполняйте данный раздел) Адрес фактического проживания Совпадает с адресом регистрации по месту жительства Индекс то сделайте Не совпадает с адресом регистрации по месту жительства Страна Город (район, область и т.п.) Дом жительства, Улица Корпус Квартира Почтовый адрес (для направления корреспонденции) Совпадает с адресом регистрации по месту жительства Не совпадает с адресом регистрации по месту жительства Дополнительная информация о клиенте - иностранном гражданине / лице без гражданства Миграционная карта, номер Срок действия права пребывания с . по . . . Данные документа, подтверждающего права пребывания (проживания) в Российской Федерации (нужное отметить) Вид на жительство Серия Разрешение на временное проживание Номер Дата выдачи . Виза Кем выдан . Срок действия . . Контактная информация Банк ______________ 1 Клиент_________________ Телефон по адресу регистрации Служебный телефон Мобильный телефон Email Информация о работодателе Клиента (основное место работы) Временная работа Сведения о занятости в настоящее время Постоянная работа не работаю Наименование работодателя Адрес работодателя Индекс Страна Город (район, область и т.п.) Дом Улица Корпус Офис Служебный телефон Должность Стаж работы у текущего работодателя Наличие работы по совместительству Да Нет Информация о держателе дополнительной карты (раздел обязателен для заполнения при оформлении дополнительной карты на имя представителя) Сведения о представителе: Фамилия Имя Отчество Пол мужской женский Дата рождения . ИНН . Место рождения Гражданство Российская Федерация Иное (указать) Документ, удостоверяющий личность Дата выдачи . Серия Номер Кем выдан . Код подразделения Номер основной карты (указываются первые и последние 4 (Четыре) цифры карты Клиента): Х Х Х Х Х Х Х Х Номер счета карты (указывается при выборе дополнительной карты) Установить ежемесячный лимит по операции с использованием дополнительной карты по вышеуказанному счету: лимит не устанавливать установить сумму платежного лимита Иные существенные условия выпуска карты Кодовое слово Имя и Фамилия в латинской транскрипции Прошу в соответствии с Тарифами изготовить карту в течение 3 (Трех) рабочих дней со дня обращения в Банк Прошу в соответствии с Тарифами подключить услугу «SMS-информирование» в целях информирования меня о совершении каждой операции с использованием карты Мобильный телефон для услуги «SMS-информирование» Прошу информировать меня о совершении каждой операции с использованием карты путем ежемесячного направления выписки по счету на адрес электронной почты (e-mail) ________________________________________________________ Дополнительная информация о Клиенте/Держателе дополнительной карты Образование среднее (специальное) Семейное положение неполное высшее холост / не замужем женат / замужем высшее 2 и более высших разведен (а) ученая степень вдовец / вдова Являлись ли Вы ранее или являетесь Членом Совета Директоров Банка, руководителем аффилированного лица Банка с долей участия свыше 5% уставного капитала Банка, руководителем дочернего общества Банка (с указанием должности, наименования предприятия):_____________________________________________________________________ Являетесь ли Вы родственником лиц, перечисленных выше (указать степень родства, а также Ф.И.О. должность и место работы родственника):____________________________________________________________________________________ На основании Федерального закона от 03.12.2012 г. № 231-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» в связи с принятием Федерального закона «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам»: Нет Да Нет Нет Нет Да Да Да Нет Да Являетесь ли Вы должностным лицом публичной международной организации Являетесь ли Вы лицом замещающим (занимающим): - государственную должность РФ - должность члена Совета директоров Центрального банка РФ - должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляется Президентом РФ или Правительством РФ - должность в Центральном банке РФ Банк ______________ 2 Клиент_________________ Нет Нет Да Да - должность в государственной корпорации - должность в иной организации, созданной РФ на основании федеральных законов, включенную в перечень должностей, определяемых Президентом РФ Нет Да Являетесь ли Вы супругом, близкими родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушка, бабушка, внуки), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братьями и сестрами, усыновителями и усыновленными) или действуете от имени указанных выше лиц Нет Да Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ) – любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе, для публичного ведомства или государственного предприятия), если «Да», то укажите: Должность________________________________________________________________________________ Документ, подтверждающий статус иностранного публичного должностного лица __________________ Нет Да Являетесь ли Вы членом семьи ИПДЛ, супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и внуками), полнородным и неполнородным (имеющими общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным), если «Да», то укажите: Степень родства____________________________________________________________________________ Ф.И.О.____________________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность__________________________________________________________ Должность_________________________________________________________________________________ Документ, подтверждающий статус иностранного публичного должностного лица ___________________ Нет Да Действуете ли Вы от имени иностранных публичных должностных лиц, если «Да», то укажите: Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________________ Должность _________________________________________________________________________________ Документ, подтверждающий статус иностранного публичного должностного лица ___________________ Источники происхождения денежных средств и иного имущества при ожидаемом использовании счета: ____________ Предложение об открытии счета и выпуске банковской карты Я, нижеподписавшийся, данные которого указаны в настоящей Анкете-Заявлении, заполнив Раздел «Информация для выпуска карты и заключения Договора» Анкеты–Заявления, предлагаю (делаю оферту) Банку заключить Договор о выпуске и обслуживании платежной карты (далее – Договор) на условиях и в порядке, предусмотренных АнкетойЗаявлением и Правилами выпуска и обслуживания международных платежных карт Международного банка СанктПетербурга (Акционерное общество) для физических лиц (далее – Правила), понимаю и соглашаюсь с тем, что: - Международный банк Санкт-Петербурга (Акционерное общество) на основании моего волеизъявления, выраженного в настоящей Анкете-Заявлении, открывает банковский счет, предназначенный для отражения операций с использованием платежной карты, и выпускает на мое имя банковскую карту, указанную мной в Анкете-Заявлении, в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с даты получения Банком настоящей Анкеты–Заявления с последующим вручением мне соответствующего Подтверждения в порядке, предусмотренном Правилами; - настоящая Анкета-Заявление вместе с Правилами, Тарифами, Сборником значений полной стоимости кредита по карте (по тексту – Сборник ПСК) и Подтверждением является (-ются) составными частями Договора, в соответствии с которым Банк осуществляет открытие и ведение банковского счета и выпуск и обслуживание банковской карты; - Банк имеет право без объяснения причины отказать в заключении Договора и открытии счета, предназначенного для отражения операций с использованием платежной карты, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации; - Банк оставляет за собой право проверить любыми законными способами сведения, содержащиеся в Анкете-Заявлении; - уведомление о совершенных операциях по счету платежной карты с использованием электронного средства платежа осуществляется в соответствии с Правилами; - в случае указания мною в Анкете-Заявлении информации о средствах связи и контактной информации (адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, почтовый адрес, а также номера телефонов и адрес электронной почты), указанные мною данные и информация в Анкете – Заявлении, могут быть использованы Банком для сообщения любой информации, касающейся обслуживания платежной карты. Банк не несет ответственности за факт разглашения этой информации лицам, имеющим доступ к указанным мною в Заявлении средствам связи. Я соглашаюсь и принимаю на себя риск разглашения Банком третьим лицам информации, указанной в настоящем пункте, при использовании средств связи и контактной информации, указанной мною в настоящей Анкете – Заявлении. Согласие на обработку персональных данных Я, чьи данные указаны в настоящей Анкете-Заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим ____________ (выражаю/не выражаю) свое согласие Банку на обработку моих персональных данных, указанных в настоящей Анкете – Заявлении. При этом под моими персональными данными понимаются любые относящиеся ко мне сведения и информация на бумажных и/или электронных носителях, которые были или будут переданы в Банк мной лично или поступили (поступят) в Банк иным способом для заключения гражданско-правового договора между мной и Банком. Под обработкой персональных данных понимается совершение действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение, проверка), использование, распространение/передача (в том числе воспроизведение, электронное копирование и трансграничная передача), обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных как с использованием средств автоматизации и без использования таковых. Банк ______________ 3 Клиент_________________ Обработка моих персональных данных допускается для следующих целей: - принятия Банком решения о заключении Договора о выпуске и обслуживании платежной карты; - получения карты и исполнения Договора о выпуске и обслуживании платежной карты; - проведения проверки моих паспортных данных, истории изменений паспортных данных и адресов регистрации; - в целях информирования меня Банком о своих банковских услугах и продуктах; - урегулирования просроченной задолженности перед банком в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения мной договорных обязательств. Я утверждаю, что ознакомлен(а) с моими правами и обязанностями в области обработки персональных данных. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в соответствии с законодательством Российской Федерации. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения вышеуказанных целей и соответствуют действующему законодательству. Подпись Клиента:___________________ / ___________________________________________________ (ФИО полностью) Дата:___________________________ Заявления и обязательства Клиента Я, нижеподписавшийся, данные которого указаны в настоящей Анкете-Заявлении, настоящим заявляю и своей подписью в настоящей Анкете-Заявлении подтверждаю, что: - сведения, указанные мною в Анкете–Заявлении, являются полными и достоверными во всех отношениях, я не возражаю против их дополнительной проверки; - ознакомлен со всеми условиями Договора о выпуске и обслуживании платежной карты, понимаю его содержание, выражаю свое согласие со всеми условиями Договора и обязуюсь неукоснительно их соблюдать; - принимаю на себя полную имущественную ответственность перед Банком за все операции и сделки, произведенные с использованием дополнительной карты, в том числе за убытки Банка и иных участников расчетов, возникшие при совершении указанных операций и сделок; - уведомлен, что вознаграждения Банка за обслуживание дополнительной карты в соответствии с Тарифами Банка списываются Банком с моего счета в соответствии с условиями Правил; - поставлен в известность о том, что уклонение от выполнения предусмотренных Правилами обязательств влечет гражданскую ответственность; - ознакомлен, что споры и разногласия, возникшие в процессе исполнения Договора о выпуске и обслуживании платежной карты подлежат урегулированию между Сторонами путем переговоров, в случае невозможности урегулирования споров и разногласий путем переговоров, спор рассматривается в судебном порядке в соответствии Правилами и действующим законодательством Российской Федерации; - выражаю свое согласие на изменение условий обслуживания выпущенной на мое имя платежной карты, а также дополнительной карты, выпущенной как на мое имя, так и на имя Представителя в соответствии с Тарифами. Понимаю и соглашаюсь, что: - в случае оформления дополнительной карты на имя Представителя, доверяю указанному мною в Разделе «Информация о держателе дополнительной карты» Анкеты – Заявления Представителю совершать расходные операции с использованием дополнительной карты по счету, указанному в Разделе «Информация о держателе дополнительной карты» в пределах установленного в Анкете – Заявлении платежного лимита для таких операций, а также пополнять остаток денежных средств на счете, в том числе с использованием дополнительной карты; В случае изменений сведений о принадлежности к ИПДЛ / ПДЛ я обязуюсь предоставить информацию в Банк в течение 10 (Десяти) рабочих дней. Подтверждаю, что настоящая Анкета-Заявление подписана мной собственноручно: Подпись Клиента:___________________ / ___________________________________________________ (ФИО полностью) Дата:___________________________ Отметки Банка Анкету-Заявление принял и проверил:_______________________________________________________________________ (ФИО сотрудника, должность, подпись, дата) Результат проверки информации Департаментом безопасности:______________________________________________________________________________ (результат, ФИО сотрудника, подпись, дата) Открыть карточный счет и выпустить платежную карту на условиях Тарифа:_________________________________________________________ (Должность, ФИО ответственного сотрудника Банка, подпись, дата) Номер карты Х Х Х Х Х Х Х Х Номер счета Номер клиента Отметки о прохождении Анкеты-Заявления: Данные ввел (подпись, дата) Счет/а открыл (подпись, дата) Банк ______________ Срок действия карты Контроль (подпись, дата) 4 Клиент_________________ /