Медикаментозно-индуцированная гломерулопатия: патология, требующая внимания

C- 03 : Токсическая и медикаментозно-индуцированная нефропатия
Медикаментозно-индуцированная гломерулопатия: патология,
требующая внимания
Jai Radhakrishnan*, Mark A. Perazella† / Сведения об авторах
*Отделение нефрологии медицинского центра Колумбийского университета, шт. Нью-Йорк,
Нью-Йорк, New York;
†Отдел нефрологии кафедры внутренних болезней медицинской школы Йельского
университета, г. Нью-Хейвен, Коннектикут
Автор для переписки: д-р Mark A. Perazella, отдел нефрологии кафедры внутренних
болезней медицинской школы Йельского университета, Бордмен билдинг 122, 330 Сидер
стрит, . Нью-Хейвен, CT 06520-8029. Эл. почта: mark.perazella@yale.edu
Журнал: CJASN
Год: 2015 / Месяц: 7 июля
Том: 10
Страницы: 1287-1290
doi: 10.2215/CJN.01010115
РЕЗЮМЕ
Лекарственные препараты и токсины часто вызывают развитие различных типов острого
заболевания почек и хронической болезни почек. Хотя лекарственные средства являются
общепризнанной причиной тубулоинтерстициального повреждения, поражение клубочков,
обусловленное лекарственными препаратами, изучено не столь хорошо, но тем не менее,
представляется важным. Поражение клубочков, развивающееся после применения
лекарственных препаратов, может быть вызвано непосредственным повреждением клеток,
затрагивающим мезангиальные, эндотелиальные или висцеральные эпителиальные клетки
(подоциты). Примерами могут служить узелковый гломерулосклероз, обусловленный
курением, и поражение эндотелия с тромботической микроангиопатией в результате
применения ряда лекарственных средств. Описано также поражение подоцитов с развитием
минимальных изменений или поражение по типу фокально-сегментарного гломерулосклероза
при применении различных лекарственных средств. Гломерулопатии также могут быть
обусловлены медикаментозно-индуцированными, иммунно-опосредованными процессами.
Посредством различных механизмов, лекарственные препараты могут вызывать образование
ряда антител, способных, в конечном итоге, приводить к повреждению клубочков. Примерами
этого могут служить волчаночно-подобные поражения почек и слабоиммунный васкулит,
обусловленный образованием антител к цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов. Крайне
важным является раннее распознавание данных патологических состояний, поскольку у
многих пациентов отмечается улучшение функциональных почечных показателей после
отмены провоцирующего препарата.
КОММЕНТАРИИ
Лекарственные
препараты
и
токсины
являются
общепризнанными
причинами
тубулоинтерстициального поражения почек; тем не менее, медикаментозно-индуцированная
гломерулопатия также представляет собой серьезную проблему для клиницистов. Поражение
клубочков медикаментозного происхождения можно ориентировочно разделить на две
специфических формы:
(1) прямое токсическое действие на клетки;
(2) иммунно-опосредованное поражение.
Прямое повреждение клеток почечных клубочков, охватывающее мезангиальные,
эндотелиальные и висцеральные эпителиальные клетки является важной формой
медикаментозно-индуцированного заболевания.
Некоторые из описанных поражений включают узелковый гломерулосклероз вследствие
курения, тромботическую микроангиопатию в результате применения ряда лекарственных
препаратов, болезнь минимальных изменений и фокально-сегментарный гломерулосклероз.
Медикаментозно-индуцированные
гломерулопатии,
опосредуемые
через
иммунные
механизмы, включают волчаночно-подобные поражения почек, слабоиммунный васкулит,
обусловленный образованием антител к цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов,
вторичная мембранозная нефропатия, и болезнь минимальных изменений.
Хотя полагают, что курение вызывает повреждение сосудов и выраженный атеросклероз
артерий почек и внутрипочечных сосудов, возникающее в результате поражение клубочков
имеет сходство с узелковым гломерулосклерозом диабетической этиологии.
Тромботическая микроангиопатия является тяжелой формой поражения эндотелия,
возникающей системно или в пределах паренхимы почек. Многие лекарственные препараты и
токсины продемонстрировали способность вызывать системную тромботическую микроангиопатию
с характерной микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией и
вариабельным поражением конечных органов-мишеней, a также тромботическую
микроангиопатию, ограниченную почками. При постановке данного диагноза всегда следует
принимать во внимание возможность медикаментозной этиологии. Наиболее частыми причинами
являются антиангиогенные препараты, химиотерапевтические средства, интерфероны,
антитромбоцитарные средства (тиенопиридины), ингибиторы кальциневрина и хинин.
Терапия интерфероном сопряжена с повреждением подоцитов, которое может проявляться
как нефротический синдром и гистологические повреждения, включая болезнь минимальных
изменений или фокально-сегментарный гломерулосклероз в коллабирующей или
неколлабирующей форме. Памидронат в высоких дозах может вызывать прямое
повреждение подоцитов с нарушением энергетики клеток, повреждением цитоскелета или
нарушением процесса передачи сигналов в клетке. Хроническое применение солей лития,
хотя и сопровождается преимущественно тубулоинтерстициальным поражением, может быть
сопряжено с развитием болезни минимальных изменений и, менее часто, фокальносегментарного гломерулосклероза. Неясно, является ли это следствием первичного
повреждения подоцитов или же феноменом, обусловленным гиперфильтрацией.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) вызывают целый ряд почечных
синдромов. Болезнь минимальных изменений является наиболее частым поражением
клубочков, отмечаемым при использовании НПВП. У пациентов, получающих лечение
сиролимусом, может развиваться протеинурия (иногда в нефротическом диапазоне) с
поражением de novo по типу фокально-сегментарного гломерулосклероза, отмечаемым при
биопсии. Лица, занимающиеся тяжелой атлетикой и бодибилдингом, часто злоупотребляют
андрогенными анаболическими стероидами. У пациентов, принимающих эти препараты,
состояние может осложняться развитием как коллабирующей, так и неколлабирующей формы
формы фокально-сегментарного гломерулосклероза, проявляясь клинически нефротической
протеинурией и острым поражением почек.
Другой формой медикаментозно-индуцированной аутоиммунной патологии является
мембранозная нефропатия. Применение лекарственных препаратов для базовой терапии
ревматоидного артрита, включая пеницилламин и соли золота, сопровождалось случаями
мембранозной нефропатии. Данные лекарственные средства редко используются в
современной практике. В настоящее время медикаментозно-индуцированная мембранозная
нефропатия отмечается редко, о ее развитии сообщалось при использовании органических
соединений ртути в составе кремов для осветления кожи, нового препарата для лечения
ревматоидного артрита адалимумаба и НПВП, включая целекоксиб.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии