Роль ультразвука в диагностике сосудистых заболеваний.

Роль ультразвука в диагностике сосудистых заболеваний.
В большинстве случаев диагноз заболевания сосудов нижних
конечностей можно поставить уже при клиническом обследовании больного.
После выяснения характерных жалоб (боли в ногах, отеки, внешние
изменения) хирург проводит осмотр и ручное обследование пациента с
обязательным определением пульсации в характерных точках. Трудности в
постановке диагноза обычно возникают при осложненных формах и
атипичной клинической картине. Долгое время лишь в этих случаях хирурги
прибегали к использованию дополнительных методов обследования,
главным образом выполнению ангиографии (введению в просвет сосуда под
анестезией рентгенконтрастного вещества).
Благодаря успехам современной сосудистой хирургии, последним
исследованиям физиологии и патофизиологии кровотока в нижних
конечностях стала очевидной неправомерность такого подхода. Разнообразие
клинических форм, вариантов поражения сосудистой системы нижних
конечностей заставляют врачей использовать дополнительные методы не
только с целью правильно поставить диагноз, но и с целью выбора наиболее
адекватных видов и методов лечения.
На протяжении нескольких десятилетий ведущей методикой
диагностики сосудистых заболеваний в специализированных учреждениях
являлась рентгеноконтрастная ангио(флебо)графия. Исследование служило
для определения характера заболевания, показаний к хирургическому
вмешательству и оценки его результатов. Несмотря на очевидные
достоинства ангиографии в целостной визуализации патологических
изменений сосудов, необходимо отметить ряд недостатков инвазивного
исследования. К их числу относятся лучевая нагрузка на пациента и врача,
возможные
аллергические
реакции
на
контрастный
препарат,
тромботические осложнения, образование гематом в месте пункции.
С появлением и совершенствованием неинвазивных методик
применение ангиографии стало ограничиваться. С 70-х годов прошлого века
в клинической практике стали активно использоваться различные виды
плетизмографических и ультразвуковых исследований. Новые возможности
диагностики появились
благодаря использованию ультразвуковой
допплерографии. В ангиографической практике чаще используются приборы
с непрерывной ультразвуковой волной (Continous wave Doppler). Суть
эффекта Допплера заключается в зависимости изменения частоты
ультразвуковой волны при отражении ее от движущейся среды и от скорости
движения этой среды (в ангиологии такой средой является кровеносный
поток). Частотный сдвиг (допплеровская переменная) регистрируется в виде
звукового или графического сигнала и позволяет качественно и
количественно оценить многие параметры кровотока, в т.ч. его наличие или
отсутствие, фазность, скоростные и временные показатели кровотока.
Благодаря своей относительной дешевизне и простоте использования
допплерографы стали широко применяться в амбулаторной практике. Однако
метод не лишен недостатков, закономерно вытекающих из самого принципа
получения весьма достоверной, но все же косвенной информации о
состоянии кровотока. Допплерография не позволяет четко дифференцировать
кровоток в отдельных сосудах, в связи с чем исследователь не может
инсонировать индивидуальный сосуд выборочно, так как определяет
скорость от любой артерии или вены, лежащей на пути ультразвукового
луча.
Многих недостатков, описанных выше, лишено ультразвуковое
ангиосканирование (УЗАС). Современные высокотехнологичные сканеры
сочетают в себе режимы визуализации в реальном масштабе времени (Врежим), допплерографии, цветного картирования кровотока. Таким образом,
врач-исследователь сосуд видит на экране, оценивая его стенки, а затем,
включая режим допплера и цветового картирования, оценивает характер
кровотока. Точность неинвазивной диагностики с появлением таких
приборов в 80–х годах прошлого столетия невероятно возросла.
Комбинированное использование ультразвуковых режимов позволяет
оценить морфологию сосудистой стенки и клапанных структур, определить
качественные и количественные показатели кровотока не только в отдельных
артериальных или венозных сосудах, но и на их протяжении. Высокие
диагностические возможности УЗАС позволили многим авторам считать этот
метод новым «золотым стандартом» в ангиологии, значительно потеснившим
ангиографию.
Таким образом, в настоящее время наиболее часто с целью топической
диагностики нарушений гемодинамики при сосудистых заболеваниях, таких
как варикозная болезнь, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних
конечностей и др., применяются ультразвуковая допплерография,
ультразвуковое ангиосканирование и различные виды ангиографии.
Вследствие своей неинвазивности, возможности многократного применения,
наряду с высокой точностью, ультразвуковые методы выходят на
лидирующие позиции.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)
Допплерография - простой в использовании диагностический метод.
Эта техника широко используется в амбулаторной практике, в том числе и в
нашем городе, так как обеспечивает быстрый и дешевый неинвазивный
метод обследования сосудов ног. Допплерография позволяет ответить на
вопросы: есть ли кровоток в исследуемом сосуде, и какой он интенсивности,
и есть ли рефлюкс (обратное поступление крови при исследовании вен),
который можно определить во время кашля, натуживания и при прерывистом
сдавливании бедра или икры. Шум сосудистого кровотока оценивается
специалистом на слух с одновременным проведением записи на магнитную
ленту. Знание анатомии прохождения магистральных сосудов помогает
опытному врачу сделать заключение – есть патология со стороны сосудов
или нет.
Основным из ограничений использования УЗДГ является
невозможность обследовать сосуд выборочно, так как ультразвуковой вектор
проходит через любой сосуд, лежащий в области излучения. Метод не дает
возможности получить изображение сосудистой стенки, не позволяет
оценить характер изменений клапанного аппарата и просвета вены, оценить
степень ее варикозного расширения, а также оценить степень стеноза и
характер атеросклеротической бляшки, если исследуется артерия. В
результате, возможно поставить лишь опосредованный диагноз, только
фиксируя наличие изменений кровотока по сосуду.
Вследствие этого, не так уж и редки диагностические ошибки при
использовании «слепой» допплерографии.
Поэтому при выявлении
сосудистой патологии с помощью допплерографии показано проведение
ультразвукового комбинированного сканирования решительно всех больных
и здоровых сосудов нижней конечности, для того чтобы выбрать наиболее
подходящий способ лечения.
Комбинированное ультразвуковое исследование вен (ангиосканирование).
Ультразвуковое ангиосканирование - наиболее современный и
наиболее точный метод исследования сосудистой патологии. При
заболеваниях периферических сосудов этот метод является золотым
стандартом, обеспечивающим наиболее полную информацию о состоянии
как поверхностных и глубоких вен и их клапанного аппарата, так и
магистральных артерий нижних конечностей.
Ультразвуковое комбинированное ангиосканирование включает в себя
одновременное использование режима зрительной визуализации на экране,
режимов импульсно-волнового и энергетического доплера, цветового
картирования. Изображение в В-режиме (режиме зрительной визуализации)
позволяет выявить заинтересованный сосуд, оценить анатомические
особенности сосуда, идентифицировать клапанные структуры в венах и их
функцию. Доплеровская составляющая позволяет установить характер или
отсутствие изменений тока крови в визуализированном сосуде.
а
б
Рис. Ультразвуковая картина функции венозного клапана (а – закрыт, б
– открыт)
При необходимости исследование может быть дополнено цветным
картированием. Цветовая картограмма потока представляет собой «слепок»,
полученный из просвета сосуда.
Таким образом, легко определяется любое отклонение от нормального
хода сосуда (эктазии, аномалии развития), а также любые изменения со
стороны просвета сосуда (тромбы, атеросклеротические бляшки, деформации
клапанного аппарата). Режим цветового картирования упростил методику
выявления
патологического
рефлюкса
(обратного
кровотока,
обуславливающего варикозное расширение вен) и атеросклеротической
окклюзии (стеноза) артериального сосуда, но неоспоримые преимущества
раскрылись в диагностике и мониторинге состояний венозной системы при
тромботических поражениях.
Рис. Цветовая картограмма потока в бедренных сосудах.
Рис. Сканограмма перфорантной вены в режиме энергетического
допплера.
Ультразвуковое ангиосканирование позволяет не только правильно
поставить диагноз, обнаружив все больные сосуды, но и на основании
всесторонней оценки определить рациональную тактику лечения.
Нет сомнений, что на сегодняшний день возможностью выполнения таких
исследований пока обладают только высокоспециализированные чаще всего
государственные стационары.
Впрочем, наличие у специалиста даже самой современной аппаратуры
с возможностью цветного картирования сосудов может таить в себе
опасности. На этот раз организационные и тактические. Ультразвуковое
исследование должен выполнять специалист высокой квалификации,
который в последующем и будет назначать тот или иной вид лечения.
Практика
показывает,
что
безграмотная
интерпретация
данных
ультразвукового сканирования с цветным картированием, связанные с этим
заблуждения и грубые ошибки могут привести к тяжелым, а иногда и
непоправимым последствиям. Неверно поставленный диагноз ведет к
закономерно вытекающему из этого неправильно назначенному лечению.
Таким образом, наличие высококвалифицированного врача, который
будет назначать лечение только по результатам ультразвукового
ангиосканирования, следует считать главным критерием при выборе
места лечения сосудистого заболевания. Конечно же, идеальной
является та ситуация, когда специалист, который будет заниматься
вашим лечением сам профессионально выполняет данное исследование.