о признании квалифицированным инвестором

Приложение № 1
к Регламенту признания лиц квалифицированными инвесторами
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для физического лица)
о признании квалифицированным инвестором
1.
Сведения о заявителе:
ФАМИЛИЯ
ИМЯ
ОТЧЕСТВО (при наличии)
ДАТА РОЖДЕНИЯ
 РЕЗИДЕНТ
 НЕРЕЗИДЕНТ
ГРАЖДАНСТВО
ВИД ДОКУМЕНТА
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
СЕРИЯ
НОМЕР
КЕМ
ВЫДАН
КОГДА
Адрес места жительства или места пребывания
ИНН
ТЕЛЕФОНЫ
E-MAIL
2. Прошу признать меня квалифицированным инвестором в отношении
Перечень видов услуг
Перечень видов ценных
бумаг и/или иных
финансовых инструментов
3. Заявитель осведомлен:
- о повышенных рисках, связанных с финансовыми инструментами, об ограничениях, установленных
законодательством Российской Федерации в отношении финансовых инструментов, предназначенных для
квалифицированных инвесторов, и особенностях оказания услуг квалифицированным инвесторам,
- о том, что физическим лицам, являющимся владельцами ценных бумаг, предназначенных для
квалифицированных инвесторов, в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 5 марта 1999
года N 46-ФЗ "О защите прав и законных интересов инвесторов на рынке ценных бумаг" не осуществляются
выплаты компенсаций из федерального компенсационного фонда;
- о том, что в случае признания Заявителя квалифицированным инвестором на основании предоставленной
им недостоверной информации последствия, предусмотренные пунктом 6 статьи 3 и частью восьмой статьи 5
ООО «ТЕТИС Кэпитал»
1
Федерального закона от 22.04.1996 № 39-ФЗ «О рынке ценных бумаг» не применяются, и такое признание не
является основанием недействительности сделок, совершенных за счет Заявителя.
4. Заявитель ознакомлен и согласен с установленным ООО «ТЕТИС Кэпитал» Регламентом признания лиц
квалифицированными инвесторами, и подтверждает полноту и достоверность сведений, содержащихся в
настоящем заявлении и подтверждающих документах.
5. Заявитель в случае признания его квалифицированным инвестором обязуется уведомить ООО «ТЕТИС
Кэпитал» о несоблюдении им требований, соответствие которым необходимо для признания лица
квалифицированным инвестором.
6. Уведомления и Выписки из Реестра лиц, признанных квалифицированными инвесторами, прошу
 направлять по адресу: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 вручать под роспись
 направить по эл.почте
7. Подтверждающие документы, в соответствии с Регламентом признания лиц квалифицированными
инвесторами, прилагаются.
8. Настоящим Заявитель дает свое согласие ООО «ТЕТИС Кэпитал» на обработку своих персональных
данных (в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование,
передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение своих персональных данных, с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств), предоставляемых ООО
«ТЕТИС Кэпитал» в целях проверки соответствия Заявителя установленным требованиям для признания
его квалифицированным инвестором. Настоящим Заявитель дает свое согласие на обработку своих
персональных данных Закрытым акционерным обществом «ТРИНФИКО Холдингс» (если такая обработка
будет поручена последнему).
Перечень персональных данных Заявителя, в отношении которых оформлено данное согласие: фамилия,
имя, отчество; дата рождения (число, месяц, год); место рождения; адрес регистрации; почтовый адрес;
телефонный номер (домашний, мобильный); адрес электронной почты; реквизиты банковского счета;
информация о составе и стоимости принадлежащего Заявителю имущества; паспортные данные (серия,
номер; дата выдачи); ИНН; данные о налоговом статусе (резидент/нерезидент), сведения о трудовом стаже
Заявителя.
9. Способ оплаты Заявителем услуги по признанию его квалифицированным инвестором:
Оплата на банковский счет ООО «ТЕТИС Кэпитал»
ПОДПИСЬ
ФАМИЛИЯ И.О. ЗАЯВИТЕЛЯ
ДАТА
ФАМИЛИЯ И.О. УПОЛНОМОЧЕННОГО СОТРУДНИКА
ДАТА
Принято ООО «ТЕТИС Кэпитал»:
ПОДПИСЬ
ООО «ТЕТИС Кэпитал»
2