Болезни конъюнктивы
реклама
УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ «БОЛЕЗНИ КОНЪЮНКТИВЫ» ДЛЯ СТУДЕНТОВ ИНОСТРАНЦЕВ МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский национальный медицинский университет УЧЕБНЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ «БОЛЕЗНИ КОНЪЮНКТИВЫ» ДЛЯ СТУДЕНТОВ ИНОСТРАНЦЕВ МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА Утверждено ученым советом ХНМУ Протокол № _____ от __________ Харьков ХНМУ 2010 2 Учебные задания для самостоятельной внеаудиторной подготовки к практическому занятию по офтальмологии «Болезни конъюнктивы» для студентов иностранцев медицинского факультета. / Составили: Бездетко П.А., Зубарев С.Ф., Панченко Н.В., Савельева А.Ю., Яворский А.В., Дурас И.Г., Тарануха О.А., Мирошник Д.М.,Мужичук Е.П., Пахомова А.В., Добрица Я.В. – Харьков: ХНМУ, 2010. с. Составили: Бездетко Павел Андреевич Зубарев Станислав Федорович Панченко Николай Владимирович Савельева Алла Юрьевна Яворский Александр Васильевич Дурас Инна Григоривна Тарануха Ольга Алексеевна Мирошник Дмитрий Михайлович Мужичук Елена Павловна Пахомова Алина Валерьевна Добрица Ярослава Викторовна 3 ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МИНИМУМ ОСНОВНЫХ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ, КОТОРЫМИ ДОЛЖНЫ ОВЛАДЕТЬ СТУДЕНТЫ МЕДИЦИНСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ПРИ ИЗУЧЕНИИ ТЕМЫ «БОЛЕЗНИ КОНЪЮНКТИВЫ» 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Овладеть диагностикой конъюнктивальной инъекции. Овладеть дифференциальной диагностикой конъюнктивальной и перикорнеальной инъекциями. Знать методику удаления инородных тел конъюнктивы. Знать общую симптоматику острых конъюнктивитов. Знать принципы лечения острых гнойных конъюнктивитов. Уметь диагностировать и назначить лечение при гонобленорее. Уметь диагностировать и назначить лечение при конъюнктивите КохУикса. Уметь диагностировать и назначить лечение при фликтенулезном конъюнктивите. Уметь диагностировать и назначить лечение при аденовирусном конъюнктивите. Уметь диагностировать и назначить лечение при дифтерийном конъюнктивите. Уметь диагностировать и назначить лечение при трахоме. Уметь диагностировать и назначить лечение при весенне-осеннем конъюнктивите. Уметь диагностировать и назначить лечение при аллергических заболеваниях конъюнктивы. Знать клинику и методы лечения новообразований конъюнктивы. 4 Содержание занятия. Наиболее часто встречающиеся заболевания конъюнктивы. Возбудители воспалительных заболеваний конъюнктивы. Основные субъективные и объективные признаки конъюнктивитов. Клиника и лечение острого конъюнктивита, вызванного стафилококками, стрептококками; осложнения, профилактика. Особенности клинического течения, лечения и профилактики острых конъюнктивитов (эпидемического Кох-Уикса пневмококкового, гонококкового, дифтерийного, аденовирусного). Аллергические конъюнктивиты (весенне-осенний, фликтенулезный, фолликулярный, медикаментозный); клиника, течение, особенности лечения. Хронические конъюнктивиты (Моракса-Аксенфельда, мейбомиевый и т.д.); клиника, течение, методы лечения. Крыловидная плева (птеригиум); клинические признаки, течение, осложнения. Методы лечения, исходы. Клиника, диагностика, лечение новообразований конъюнктивы. Социальное значение трахомы. Распространенность трахомы в мире. Успехи борьбы с трахомой. Классификация, этиология и эпидемиология трахомы, патогенез. Клиническое течение, осложнения и последствия трахомы. Дифференциальный диагноз трахомы с аденовирусным, весенне-осенним, фолликулярным конъюнктивитами. Диспансерный метод лечения трахомы (медикаментозное, хирургическое). Организация и методы лечения последствий трахомы. Цель занятия: изучить особенности клиники, течения, диагностики и методов лечения наиболее распространенных острых и хронических заболеваний конъюнктивы. Уметь составить план лечения конъюнктивитов, знать исходы и меры профилактики осложнений. При курировании больных уметь провести дифференциальную диагностику поверхностной и перикорнеальной инъекции. Изучить особенности эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения, исходов трахомы. Знать меры профилактики и методы лечения осложнений и последствий трахомы. Уметь провести дифференциальный диагноз трахомы с аденовирусным, фолликулярным, весенне-осенним конъюнктивитами, а также определить на слайдах стадии трахомы, исходы заболевания. Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. 6. Общая симптоматика острых конъюнктивитов. Дифференциальный диагноз конъюнктивальной и перикорнеальной инъекции. Принципы лечения острых гнойных конъюнктивитов. Клиника и лечение конъюнктвита Кох-Уикса. Особенности клиники гонококкового конъюнктивита. Профилактика и методы лечения гонококкового конъюнктивита. 5 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Клиника и лечение дифтерийного конъюнктивита. Клинические особенности фликтенулезного конъюнктивита. Клиническая характеристика и лечение весенне-осеннего конъюнктивита. Диагностика и лечение аденовирусного конъюнктивита. Профилактика конъюнктивитов. Новообразования конъюнктивы, клиника, лечение. Этиология трахомы. Стадии развития трахоматозного процесса. Дифференциальная диагностика трахомы. Осложнения трахомы и ее последствия. Методы лечения трахомы. Хирургические методы лечения последствий трахомы. Роль социально-бытовых факторов в распространении трахомы. Офтальмологические симптомы СПИДа. Анатомо-физиологические данные о строении конъюнктивы Конъюнктива — слизистая оболочка глаза состоит из соединительнотканной основы, покрытой эпителием. Она выстилает всю заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы. Конъюнктива анатомически подразделяется на конъюнктиву хряща век, переходных складок и глазного яблока. При закрытой глазной щели конъюнктива образует замкнутую полость — конъюнктивальный мешок (узкое щелевидное пространство между задней поверхностью век и передней поверхностью глаза, вмещающее до двух капель слезной жидкости). Во внутреннем углу глаза конъюнктива участвует в образовании слезного мясца и полулунной складки. Конъюнктива век плотно сращена с хрящом верхнего и нижнего века. Эпителий здесь многослойный, цилиндрический с большим количеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь (муцин). В норме при внешнем осмотре конъюнктива век представляется гладкой бледно-розовой блестящей оболочкой. Под ней просвечиваются заложенные в толще хряща, перпендикулярно ресничному краю века, желтоватые столбики мейбомиевых желез. Лишь у наружного и внутреннего краев век покрывающая их конъюнктива выглядит слегка гиперемированной и бархатистой за счет сосочков. При патологических состояниях (раздражение, воспаление) сосочки конъюнктивы гипертрофируются, эпителий становится более грубым, и поверхность ее выглядит шероховатой, что вызывает у больных ощущение засоренности или сухости в глазу. 6 Конъюнктива переходных складок рыхло связана с подлежащими тканями, а в сводах даже избыточна, чтобы не ограничивать глазное яблоко при его движениях. Глубина верхнего свода значительно больше нижнего (около 22 и 12 мм соответственно), что имеет значение для исследования конъюнктивы свода при ожогах, травмах глаза, опухолевых процессах в орбите. На переходных складках эпителий конъюнктивы из многослойного цилиндрического переходит в многослойный плоский, содержащий мало бокаловидных клеток. Субэпителиальная ткань здесь богата аденоидными элементами и скоплениями лимфоидных клеток — фолликулами. На раздражение или воспаление аденоидный слои конъюнктивы реагирует усиленной клеточной пролиферацией и увеличением числа и размеров фолликулов. В конъюнктиве верхней переходной складки имеется большое количество мелких добавочных (20—30) слезных железок (железы Краузе), в нижней переходной складке их значительно меньше. По строению и характеру секрета железы конъюнктивы аналогичны функции слезной железы. В височной части верхнего свода конъюнктивы открываются выводные протоки слезной железы. Конъюнктива глазного яблока — очень нежная слизистая оболочка, гладкая и прозрачная, через нее хорошо видна склера. На глазном яблоке конъюнктива легко смещается и лишь у лимба она плотно сращена с подлежащими тканями. Легкая смещаемость бульбарной конъюнктивы позволяет при лечении различных заболеваний органа зрения свободно вводить растворы лекарственных веществ субконъюнктивально, а также применять конъюнктивальное покрытие (конъюнктивальный лоскут) во время различных операций на глазном яблоке. На конъюнктиве глазного яблока эпителий становится плоским, а вблизи лимба роговицы — многослойным плоским и без резкой границы переходит в эпителий роговицы. Эмбриологически эпителий роговицы вместе с подлежащей под ним боуменовой оболочкой (передняя пограничная пластинка) является продолжением конъюнктивы. Этим объясняются однотипность поражения и легкость распространения различных патологических процессов с конъюнктивы на роговицу. Слизистых клеток в эпителии конъюнктивы глазного яблока и аденоидной ткани очень мало. Конъюнктива обильно снабжена кровеносными сосудами. В ее кровоснабжении участвуют задние конъюнктивальные артерии, исходящие из системы артериальных дуг верхнего и нижнего века, и передние конъюнктивальные артерии, относящиеся к системе передних цилиарных 7 артерий. Передние и задние конъюнктивальные артерии связаны между собой анастомозами. Вены конъюнктивы сопутствуют артериям, но их разветвления более многочисленны. Часть из них впадает в вены лица, другая — в систему вен глазницы. Лимфатические сосуды конъюнктивы образуют густую сеть, лежащую в подконъюнктивальной ткани. От височной половины конъюнктивы лимфатические сосуды идут к предушной лимфатической железе, а от носовой — к подчелюстным лимфатическим железам. Чувствительная иннервация конъюнктивы осуществляется от первой ветви тройничного нерва — глазного нерва и его ветвей (слезный, надглазничный и надблоковый нервы), а также от второй ветви тройничного нерва – верхнечелюстного нерва и его ветвей (скуловой и подглазничный нервы). Конъюнктива выполняет важные физиологические функции. Обилие чувствительной иннервации в конъюнктиве обеспечивает защитную функцию. При попадании мелких инородных тел в конъюнктивальный мешок или на роговицу усиливается секреция слезной жидкости, учащаются мигательные движения, в результате чего инородное тело механически вымывается из конъюнктивального мешка. Секрет конъюнктивальных желез, постоянно смачивая поверхность глазного яблока, является смазкой, уменьшающей трение при его движениях, предохраняет эпителий роговицы от высыхания и сохраняет ее прозрачной. Барьерная функция конъюнктивы осуществляется благодаря содержанию ферментов в слезной жидкости (лизоцим и др.) и обилию в подслизистой аденоидной ткани лимфоидных элементов. Симптоматология болезней конъюнктивы Гиперемия конъюнктивы наблюдается при ее воспалении (конъюнктивиты), возможна также при невоспалительном застое крови. Побледнение конъюнктивы – один из симптомов анемии. Пигментация конъюнктивы склеры отмечается при различных общих заболеваниях организма: желтоватый цвет – при желтухе, желтовато-коричневый – при аддисоновой болезни, аспидно-серый – при аргирозе. Кровоизлияния в конъюнктиву наблюдают при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите, травмах глаза, у больных гипертонической болезнью – при резком повышении артериального давления. Отек конъюнктивы возможен при воспалительных заболеваниях век, самой конъюнктивы, склеры, а также является одним из симптомов застоя крови и лимфы в глазнице (экзофтальм, опухоль). При повреждении стенок глазницы может возникать эмфизема конъюнктивы одновременно с эмфиземой век. 8 Патология конъюнктивы встречается довольно часто. Около 30 % пациентов с болезнями глаз, обращающихся в поликлиники, страдают различными заболеваниями –конъюнктивы. Классификация болезней конъюнктивы: • воспаления; • дистрофии; • опухоли и кисты конъюнктивы. Основное место в патологии конъюнктивы занимают воспалительные процессы — конъюнктивиты. Наиболее удобно пользоваться классификацией конъюнктивитов по этиологии, клинико-морфологической картине и характеру течения (острые, подострые, хронические). Конъюнктивиты экзогенного происхождения: • острые и хронические (бактериальные, вирусные, хламидийные, грибковые и др.); • вызываемые физическими и химическими факторами; • аллергические или токсико-аллергические. Конъюнктивиты эндогенного происхождения: • при общих заболеваниях; • аутоаллергические; • при синдроме «сухого глаза» (сухой кератоконъюнктивит). Конъюнктивиты инфекционного происхождения встречаются особенно часто, что объясняется обилием и разнообразием флоры в конъюнктивальной полости: в ней обнаружено более 60 видов микроорганизмов, большая часть из которых является сапрофитами. Несмотря на многообразие этиологических факторов, клиническая картина конъюнктивита характеризуется рядом общих признаков: гиперемией, отеком конъюнктивы век и переходных складок, наличием отделяемого. Острый конъюнктивит начинается внезапно и характеризуется выраженной воспалительной реакцией конъюнктивы с обильным отделяемым При подостром конъюнктивите воспалительные явления в конъюнктиве выражены значительно слабее. Хронический конъюнктивит обычно начинается незаметно и характеризуется упорным и длительным течением. Для бактериальных конъюнктивитов характерно гнойное отделяемое, для вирусных — обильное серозное, для аллергических — слизистое, липкое, скатывающееся в отдельные нити. 9 Различные формы фолликулярных конъюнктивитов характеризуются образованием в лимфоидной ткани очаговых скоплений клеточных элементов в виде отдельных мелких бледно-розовых фолликулов, чаще располагающихся горизонтальными рядами в переходных складках. Эти фолликулы никогда не замещаются рубцовой тканью и не ведут к заболеванию (поражению) роговицы. Диагностика Диагноз конъюнктивита ставят на основании клинической картины; обычно он не вызывает больших затруднений. В ряде случаев для установления этиологии заболевания применяют ряд лабораторных методов: - бактериологическое исследование мазков с конъюнктивы; - посев отделяемого с конъюнктивы на питательные среды; - цитологическое_исследование соскобов с конъюнктивы; - иммунофлюоресцентное и иммуноферментное исследование соскобов с конъюнктивы для обнаружения антигенов вирусов; - иммунологическое и серологические исследования для выявления антител к бактериальным и лекарственным аллергенам; - внутрикожные и очаговые пробы. С целью дифференциальной диагностики проводят цитологические исследования соскобов конъюнктивы. При бактериальных конъюнктивитах в цитограмме обнаруживается большое количество нейтрофилов и отсутствуют изменения в эпителиальных клетках. При конъюнктивитах вирусного происхождения, как правило, определяются дистрофические изменения клеток эпителия, выражающиеся в вакуолизации цитоплазмы и фрагментации хроматина ядер. В экссудате преобладают лимфомоноцитарные и гистиоцитарные клетки. При аллергических конъюнктивитах экссудат содержит также эозинофилы и базофилы. При грибковых конъюнктивитах в пенистом отделяемом определяются грибы, которые нередко подвергаются фагоцитозу нейтрофилами и гистиоцитарными клетками. Хронически протекающие конъюнктивиты характеризуются лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрацей. Общие принципы лечения Лекарственные вещества в виде глазных капель и глазных мазей вводят в конъюнктивальный мешок. Широко применяют глазные капли на пролонгирующей основе — метилцеллюлозе, поливиниловом спирте, полиакриламиде и глазные лекарственные пленки. 10 При тяжелых поражениях конъюнктивы и вовлечении в процесс роговицы (кератоконъюнктивит) местное использование лекарственных препаратов сочетают с применением их внутрь или парентерально. Медикаментозное лечение проводят с учетом результатов бактериоскопического и бактериологического исследования отделяемого из конъюнктивального мешка, чувствительности микробной флоры к антибиотикам и сульфаниламидам и микроскопии соскобов конъюнктивы. При острых бактериальных конъюнктивитах назначают местно растворы антибиотиков и сульфаниламидных препаратов в виде глазных капель: 20—30 % сульфацил-натрия, 10 % раствор сульфапиридазиннатрия, 0,25 % раствор левомицетина, 0,3 % раствор гентамицина, 0,3 % раствор тобромицина, 0,1 % раствор нетромицина; глазные капли: рефлин, нормакс,ципролет, табрекс, макситрол, окацин, флоксал, окубракс, люксомилин. При обильном отделяемом конъюнктивальную полость промывают 2 % раствором борной кислоты, растворами фурацилина 1:5000, риванола 1:10000. При хронических конъюнктивитах, особенно сопровождающихся аллергическими реакциями, эффективны аллергидил, задитен 0,025 %, наклоф 0,5 %, аломид, лекролин 2 %, кромозил, флюкон, софрадекс, дексаметазон. Для лечения бактериальных конъюнктивитов применяют глазные лекарственные пленки с сульфапиридазин-натрием или канамицином. Лекарственное вещество в глазной пленке оказывает более продолжительное лечебное действие, что сокращает число лечебных процедур до 1—2 в сутки. При вирусных конъюнктивитах эффективны препараты интерферона, обладающие выраженной противовирусной активностью и широким спектром лечебного действия. Назначают также индукторы интерферона (полудан, пирогенал) и противовирусные препараты протефлазид, офтониду 0,1 % и теброфен и флоренал, оксалин – в мази. Человеческий лейкоцитарный интерферон применяют в виде инстилляций 6—8 раз в день в острой стадии заболевания; 0,25 % глазную мазь теброфена или флоренала применяют 3 раза в день. В стадии выздоровления назначают местно кортикостероидные препараты: 0,25 % раствор гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона (максидекс), 0,1 % раствор офтан дексаметазона. При бактериальных, вирусных и других видах конъюнктивита, сопровождающихся обильным отделяемым гнойного, серозно-гнойного, слизисто-гнойного и слизистого характера, наложение повязки недопу- 11 стимо ввиду обострения заболевания и возможности перехода процесса на роговицу с последующим развитием кератита. Недостаточная секреция слезы обычно приводит к развитию сухого кератоконъюнктивита (синдром «сухого глаза»), лечение которого включает инстилляции глазных капель — искусственной слезы, лакрисина, тауфона, цитохрома, витасика, видисик, систейн, вет-комод, хило-комод. При лечении конъюнктивитов необходимо применять индивидуальные пипетоки и глазные палочки. Бактериальные конъюнктивиты Конъюнктивит хронический неспецифический конъюнктивит катаральный. Развивается вследствие длительного раздражения конъюнктивы пылью, дымом, химическими примесями окружающего воздуха. Имеет значение также нарушения питания, обмена веществ, развитие гиповитаминоза, заболевания век (блефарит, мейбомит), нарушение оттока слезной жидкости, некорригированные аметропии, заболевания носа и придаточных пазух. Это приводит к активизации микроорганизмов — сапрофитов, находящихся в конъюнктивальном мешке. Хронический конъюнктивит может развиться также при неправильном лечении острого конъюнктивита. Больные обычно жалуются на зуд, жжение, покалывание, ощущение «песка за веками», утомление глаз. Эти ощущения усиливаются к вечеру. При осмотре отмечаются легкая гиперемия конъюнктивы, ее разрыхленность, может быть незначительное слизистое отделяемое по утрам. Лечение заключается в устранении вредностей, вызывающих заболевание. Местно назначают вяжущие и дезинфицирующие средства — 0,25 % раствор цинка сульфата с адреналином; борную кислоту и резорцин, 0,25 % раствор цинка сульфата на 2 % борной кислоте с адреналином. Лечение длительное. При обострениях процесса и наличии отделяемого проводят инстилляции 20—30 % раствора сульфацил-натрия, 10 % раствора сульфапиридазин-натрия, 0,3 % раствора левомицетина, 0,02 % раствора фурацилина. Рекомендуются также инстилляции 0,5 % эмульсии гидрокортизона, 0,3 % раствора преднизолона, 0,1 % раствора наклофа, гаразона, офтальмо-септонекса, (флоксал, макситрол, рефлин, наклоф). Во время лечения одни препараты (при недостаточной их эффективности) через 1— 2 нед заменяют другими. При воспалении не только конъюнктивы, но и краев век (блефароконъюнктивит) применяют 1 % тетрациклиновую, 0,5 % гентамициновую, 0,5 % гидрокортизоновую мази, 1 % мазь календулы. 12 Конъюнктивит острый неспецифический катаральный. Развивается остро вследствие активации кокковой флоры (стафилококк, стрептококк) в конъюнктивальном мешке. Субъективные ощущения всегда сильно выражены: светобоязнь, слезотечение, чувство жжения и тяжести в глазах. Конъюнктивальная инъекция резко выражена, конъюнктива переходной складки гиперемирована и отечна, в конъюнктивальном мешке обильное слизисто-гнойное отделяемое. За ночь отделяемое высыхает на ресницах и склеивает веки. Заболевание начинается на одном глазу и быстро переходит на другой. Острый конъюнктивит обычно протекает без осложнений, но иногда на роговице появляются точечные серые инфильтраты, которые располагаются цепочкой вокруг лимба — развивается кератит поверхностный. Обычно инфильтраты полностью рассасываются, реже распадаются, оставляя после процесса репаративной регенерации помутнение роговицы. Лечение — частые промывания глаз растворами фурацилина (1:5000), перманганата калия (1:10000), риванола (1:10000), борной кислоты (2 %). Инстилляции в конъюнктивальный мешок 20—30 % раствора сульфацил-натрия (альбуцид), 10—20 % раствора сульфапиридазиннатрия, 0,25 % раствора левомицетина, 1 % раствора эритромицина, 0,5 % раствора гентамицина, 0,5 % раствора неомицина фосфата, гаразона, макситрола, ципромеда, тобрекса. Глазные капли инстиллируют 4—6 раз в день. При появлении в роговице инфильтратов рекомендуется закладывать на ночь в конъюнктивальный мешок глазные мази: 1 % тетрациклиновую, 1 % эритромициновую, 0,5 % неомициновую, 1 % олеандомициновую, 0,5 % гентамициновую, 10 % сульфапиридазин-натрия и 1—5 % эмульсию синтомицина. После стихания острых воспалительных явлений рекомендуются в течение 3—5 дней инсттлляции растворов кортикостероидов — 0,5 % эмульсии гидрокортизона, 0,3 % раствора преднизолона, 0,1 % раствора офтан дексаметазона, 0,1 % раствора наклофа. Конъюнктивит пневмококковый. Возбудитель — пневмококк. Чаще происходит экзогенное заражение, однако возможна также аутоинфекция, при которой микроорганизмы конъюнктивы вследствие неблагоприятных условий приобретают патогенные свойства. Обычно заболевание протекает остро, почти всегда на обоих глазах. Сопровождается отеком век и часто точечными геморрагиями в конъюнктиве склеры. На слизистой оболочке век образуются белесовато-серые пленки, которые легко снимаются.Заболевают преимущественно дети; о детских коллективах заболевание может приобретать эпидемический характер. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазка из конъюнктивальной полости. 13 Лечение. Частые промывания глаз 2 % раствором борной кислоты, перманганата калия (1:5000). Местно применяют 30 % раствор сульфацил-натрия, раствор бензилпенициллина натрия (20 000 ЕД в 1 мл), 0,25 % раствор левомицетина, 1 % раствор эритромицина 4— 6 раз в день, 0,1 % раствор нетромицина, гаразон, макситрол, тобрекс, колбиоцин, ципромед. На ночь в конъюнктивальную полость закладывают 30 % мазь сульфацилнатрия или 10 % мазь сульфапиридазин-натрия, 1 % тетрациклиновую мазь, 1 % эмульсию синтомицина. Назначают также глазную лекарственную пленку с сульфапиридазином. При стихании острых воспалительных явлений в течение 5— 7 дней рекомендуются инстилляции растворов кортикостероидов: 0,5 % эмульсии гидрокортизона, 0,3 % раствора преднизолона, 0,1 % раствора дексаметазона, 0,1 % раствора офтан дексаметазона, глазных капель «Софрадекс», 0,1 % раствора наклофа. Конъюнктивит диплобациллярный (ангулярный). Возбудитель — диплобацилла Моракса — Аксенфельда. Имеет хроническое или подострое течение. Характеризуется умеренной гиперемией конъюнктивы с тягучим слизистым отделяемым. Изменения локализуются преимущественно в области внутреннего и наружного угла глазной щели. Кожа век в этих местах краснеет, мокнет и могут образовываться болезненные трещины. В углах глазной щели наблюдаются умеренная гиперемия и рыхлость конъюнктивы. Лечение. На диплобациллу Моракса — Аксенфельда специфически действует сульфат цинка, применяемый в виде инстилляции 0,25—0,5 % и реже 1 % раствора 4—6 раз в день. Применяют также в виде глазных капель — 1 % раствор тетрациклина, 0,25 % раствор левомицетина, 2,5 % раствор полимиксина, 0,3 % раствор ципромеда, софрадекс, макситрол, эубитал, 0,5 % раствор гидрокортизона 3 раза в день. На ночь за нижнее веко закладывают 1 % тетрациклиновую мазь или 1 % эмульсию синтомицина. Лечение рекомендуется продолжать в течение 1—1,5 мес. После исчезновения воспалительных явлений для предупреждения рецидива заболевания лечение продолжают в течение 7—10 дней, уменьшая частоту применения лекарств до 2 раз в день. Конъюнктивит острый эпидемический (Коха — Уикса). Возбудитель — бактерии Коха — Уикса. Заболевание высококонтагиозно. Заражение происходит от больного человека и бациллоносителя при контакте с ними или через предметы общего пользования. Переносчиками возбудителя могут быть мухи. Чаще болеют дети.Вспышки заболевания приходятся на летне-осеннее время. Заболевание протекает остро, сопровождается отеком век и конъюнктивы, множественными мелкими крово14 излияниями в конъюнктиву склеры, наличием слизистого или гнойного отделяемого. Возможно образование на слизистой оболочке век легко отторгающихся фибринозных пленок, покрывающих хрящ (напоминающих дифтеритические), или очень обильное отделяемое (как при гонобленнорее). В этих случаях может быть ошибочно поставлен клинический диагноз дифтерии или гонобленнореи глаза. У таких больных обязательно проводят бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивы. Нередко наблюдаются повышение температуры тела, головная боль. Роговичные осложнения редки, может развиться поверхностный точечный кератит, у ослабленных детей возможно развитие язвенного кератита. Лечение. Для удаления гнойного отделяемого — частые промывания конъюнктивального мешка 2 % раствором борной кислоты, фурацилина 1:5000, риванола 1:10000. Назначают инстилляции 30 % раствора сульфацил-натрия через 2—3 ч, 20 % раствора сульфапиридазин-натрия 3—4 раза в день, раствора бензилпенициллина натриевой соли (10 000 ВД на 1 мл) по 2 капли, закладывание за веки 10—20 % мази сульфапиридазин-натрия или 30 % мази сульфацил-натрия 4—5 раз в сутки. Бензилпенициллина натриевую соль лучше готовить на 8 % растворе сульфата магния, что дает возможность более длительно сохранять раствор антибиотика в активном состоянии. Применяют также 1 % раствор эритромицина и 0,25 % раствор левомицетина, 0,5 % раствор гентамицина, 0,5 % раствор неомицина сульфата, 1 % раствор олеандомицина фосфата, 0,3 % раствор ципромеда, нормакс, рефлин, ципролет, макситрол, флюкон, наклоф, флоксал. Инстилляции растворов антибиотиков проводят через каждые 2—3 ч в течение 3—5 дней. При стихании острых явлений число инстилляций уменьшают до 4—5 раз в день. Применяют мази, в состав которых входят антибиотики: 1 % тетрациклиновая, 1 % эритромициновая, 0,5 % неомициновая, 1 % олеандомициновая, 0,5 % гентамициновая. Внутрь — сульфаниламиды. При поражении роговицы проводят дополнительное лечение (см. Кератит поверхностный катаральный). Лечение следует продолжать еще в течение 2—3 дней после исчезновения клинических признаков болезни (для предупреждения рецидива заболевания). Профилактика. В детских учреждениях при вспышке заболевания незаболевшим детям проводят санацию конъюнктивы инстилляциями раствора бензилпенициллина натриевой соли (5000 ВД на 1 мл) 2 раза в день, раствора фурацилина (1:5000) 4 раза в день и других антибактериальных средств на протяжении 6 дней. Конъюнктивит дифтерийный. Возбудитель — палочка дифтерии Клебса — Леффлера. Чаще инфекция переносится на конъюнктиву с верхних дыхательных путей, иногда наблюдается первичное изолирован15 ное поражение конъюнктивы. Заболевание встречается преимущественно у детей дошкольного возраста и начинается с выраженного отека, гиперемии, уплотнения и болезненности век. Из конъюнктивальной полости выделяется мутноватая серозно-кровянистая жидкость. Конъюнктива резко отечна, ее поверхность покрыта грязно-серым, с трудом снимаемым фибринозным налетом (пленками). После снятия пленок появляется кровотечение из подлежащей ткани века. Через неделю от начала заболевания начинают отторгаться некротизированные участки конъюнктивы, на месте которых образуются грануляции. В последующем на месте грануляций появляются рубцы, может развиться симблефарон. Нередко в воспалительный процесс вовлекается роговица: возникают множественные инфильтраты, изъязвления, стойкие помутнения роговицы.Наряду с поражением глаз отмечаются общие симптомы, характерные для дифтерии: повышение температуры тела, головная боль, слабость, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов (предушных и подчелюстных). Этиологический диагноз подтверждается бактериологическим исследованием отделяемого конъюнктивы. Лечение. Изоляция больного, внутримышечное введение противодифтерийной сыворотки (6000—10 000 ЕД) даже в сомнительных случаях, теплые примочки и осторожное промывание конъюнктивального мешка теплыми растворами борной кислоты (2 %) или калия перманганата (1:10000), инстилляции растворов пенициллина (50 000 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида), эритромицина (I %), канамицина сульфата (1 %), гентамицина (0,5 %), неомицина сульфата (0,5 %), олеандомицина фосфата (1 %), левомицетина (0,25 %), нормакс, ципролет, макситрол, флоксал, окубракс, наклоф, гаразон. сульфапиридазин-натрия (10—20 %), норсульфазола (10 %), сульфацил-натрия (30 %); закладывание за веки 20 % мази сульфацил-натрия, пенициллиновой мази (20 000 ЕД на 1 г основы), 1 % олететриновой, 1 % тетрациклиновой, 1 % эритромициновой, 0,5 % канамициновой, 0,5 % гентамициновой, 0,5 % неомициновой, 1 % олеандомициновой мази, 1—5 % эмульсии синтомицина. При поражениях роговицы применяют дополнительно растроры, содержащие витамины: цитраль, рибофлавин с аскорбиновой кислотой на 5 % растворе глюкозы, 0,5 % тиаминовую мазь. Гонобленнорея (конъюнктивит бленнорейный). Возбудитель — гонококк. Болеют новорожденные и взрослые. У новорожденных гонококк заносится в конъюнктивальный мешок при прохождении головки ребенка через родовые пути матери, страдающей гонореей. Взрослые заболевают при занесении в глаз возбудителя из половых органов руками или инфицированными предметами. 16 У ребенка заболевание развивается на 2—3-й день после рождения. Заболевают оба глаза: появляется плотный отек век, кожа приобретает багрово-синюшную окраску, из конъюнктивального мешка выделяется серозно-кровянистая жидкость. Конъюнктива век гиперемирована, инфильтрирована и кровоточит. Через 3—4 дня от начала заболевания резко отекает конъюнктива склеры, окружая роговицу в виде валика. В этот период наблюдается обильное гнойное отделяемое, которое в дальнейшем приобретает зеленоватый оттенок. На первой неделе заболевания поражается роговица, возникают гнойные инфильтраты, быстро переходящие в язвы и имеющие тенденцию к прободению. В таких случаях может образовываться бельмо, сращенное с радужкой, а при проникновении инфекции внутрь глаза возможно развитие эндофтальмита (см. Эндофтальмит).Для подтверждения диагноза гонобленнореи необходимо проведение бактериологического исследования конъюнктивального отделяемого на наличие гонококков. Гонобленнорея у взрослых чаше начинается односторонне; при ранней диагностике и рациональном лечении возможно предупреждение заболевания второго глаза. У взрослых заболевание протекает более тяжело и чаще поражается роговица. До лечения – мазок с конъюнктивы для исследования флоры. После окончания курса лечения – повторное исследование на флору – мазок с конъюнктивы. Лечение местное и общее. В первые двое суток каждый час промывают глаза раствором фурацилина (1:5000), перманганата калия (1:10000) и через каждый час впускают капли 30 % раствора сульфацил-натрия, раствора пенициллина (200000 ЕД на 2 мл изотонического раствора натрия хлорида), 0,25 % раствора левомицетина, раствора ципролета 4 раза. В последующие 5 дней промывание антисептиками и закапывание антибиотиками – 4 раза в сутки. В начале заболевания назначают внутримышечные инъекции пенициллина. При первой инъекции взрослым вводят 600 000 ЕД пенициллина, при последующих — по 300 000 ЕД в 0,5 % растворе новокаина с интервалом 4 ч; курсовая доза — 5 000 000 ЕД. Внутрь назначают антибиотики (ампициллин или пенициллин, рефлин) и сульфаниламидные препараты (сульфапиридазин-натрий, сульфацил-натрий, сульфадиметоксин). Лечение продолжают до полного клинического выздоровления и отрицательных результатов бактериологического исследования содержимого конъюнктивалыюй полости на выявление гонококков. Лечение проводят совместно с венерологом. Профилактика гонобленнореи новорожденных: сразу после рождения ребенку протирают глаза ватным тампоном, смоченным дезинфици17 рующим раствором (фурацилин — 1:5000, риванол — 1:10000 и др.), и инстиллируют в каждый глаз однократно каплю 1 % раствора нитрата серебра (метод Матвеева — Креде). С этой же целью применяют свежеприготовленный раствор сульфацил-натрия (30 %) по 2 капли в каждый глаз троекратно через 2—3 мин. с раствором пенициллина в разведении 100000 ЕД в 1 мл физиологического раствора. Вирусные конъюнктивиты Конъюнктивит аденовирусный (фарингоконъюнктивальная лихорадка) - заболевание, вызываемое чаще аденовирусами типа 3 и 7а, реже - аденовирусами типа б и 10, 11, 17, 21, 22. Вирус передается воздушно-капельным или контактным путем. Начало заболевания острое. Заболеванию глаз предшествуют катар верхних дыхательных путей, повышение температуры тела, головная боль, увеличение предушных лимфатических узлов. Заболевает вначале один глаз, на 2—3-й день — другой. Появляются слезотечение, светобоязнь; кожа век отечна, гиперемирована, умеренный блефароспазм, скудное слизистое отделяемое, гиперемия и инфильтрация конъюнктивы (катаральная форма). Иногда в конъюнктиве образуются мелкие, поверхностно расположенные фолликулы (фолликулярная форма), реже на конъюнктиве, главным образом у детей, появляются тонкие пленки (пленчатая форма). Нередко развивается точечный эпителиальный кератит, который проходит, не оставляя следов. Лечение. Местно применяют противовирусные средства. Назначают интерферон в каплях (150—200 ЕД активности) в виде инстилляции (6—8 раз в сутки) до исчезновения признаков воспаления. После клинического выздоровления в течение недели продолжают инстилляций интерферона 2 раза в день. Инстиллируют 4—5 раз в день 0,1 % раствор дезоксирибонуклеазы, приготовленный на 0,03 % растворе магния сульфата, и полудан из расчета 0,2 мг на 2 мл дистиллированной воды. Интерферон и дезоксирибонуклеаза после разведения сохраняют активность не более суток. Применяют фибробластный бета-интерферон, концентрированный альфа-интерферон (интерлок). В качестве противовирусных средств используют также 0,1 % офтан-иду, мази - 0,25—0,5 % теброфеновую или 0,25—0,5 % флореналовую мазь, 0,5 % бонафтоновую, 0,25 % оксалиновую, которую закладывают за веки 3—4 раза в день в течение 7—10 дней; при клиническом улучшении частоту применения мази уменьшают до 1—2 раз в сутки. Препаратом интерферогенного действия является пирогенал, назначаемый обычно в виде инстилляции в дозе 1000 МПД 6 раз в день в первые дни заболевания, в последующем 2—3 раза в день. Местно в виде 18 инстилляций назначают также гамма-глобулин 6 раз в день. Гаммаглобулин можно вводить подконъюнктивально (по 0,3—0,5 мл 1 раз в 2— 3 дня) и внутримышечно по 3 мл через 2—3 дня, на курс — 4—5 инъекций. Применяют 0,3 % раствор левомицетина (4—6 раз в день) в каплях и 1 % тетрациклиновую мазь (3 раза в день. Применяют инъекции Т-активина (6 инъекций на курс) по 0,25 мкг или левамизол внутрь по 0,05 г. Конъюнктивит эпидемический геморрагический. Возбудитель — вирус из семейства пикорнавирусов (энтеровирус-70, коксаки А-24). Заболевание высококонтагиозно, протекает остро. Вирус передается преимущественно контактным путем через инфицированные растворы глазных лекарств, приборы и инструменты, а также предметы общего пользования. Инкубационный период 1—2 сут. Как правило, сначала поражается один глаз, через 1—2 дня в большинстве случаев заболевает и второй глаз, но в более легкой форме. Появляются сильная боль в глазах, гиперемия конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь, чувство инородного тела в глазу. Быстро нарастают отек и гиперемия век, что приводит к резкому сужению глазной щели. Отделяемое (обычно слизисто-гнойное) незначительное. Наблюдают кровоизлияния в конъюнктиву век и склеры от точечных до обширных. Иногда обнаруживается высыпание мелких фолликулов, располагающихся поверхностно на нижней переходной складке конъюнктивы. Чувствительность роговицы понижена, имеются точечные множественные субэпителиальные инфильтраты. Одновременно могут наблюдаться общие симптомы заболевания: головная боль, повышение температуры тела, трахеобронхит. Выраженные явления конъюнктивита держатся обычно в течение недели, затем постепенно уменьшаются и через 2—3 нед исчезают. Однако субэпителиальные инфильтраты роговицы, несмотря на проводимое лечение, очень медленно поддаются обратному развитию (в течение нескольких месяцев). Лечение. Применяют противовирусные средства (см. Конъюнктивит аденовирусный). Для подавления вторичной бактериальной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, эритромицин, нормакс, рефлин, ципролет, окубракс, флоксал и др.) в виде инстилляций 3—6 раз в день, сульфаниламиды (10 % раствор сульфапиридазин-натрия, 30 % раствор сульфацил-натрия и др.) 3—4 раза в день. Для рассасывания субэпителиальных инфильтратов инстиллируют 0,1 % раствор дексазона, 6 % раствор полиглюкина, 3 % раствор калия йодида, 0,1 % раствор лидазы и ронидазы. Лечение длительное. Конъюнктивит герпетический. Возбудитель — вирус простого герпеса. Заражение происходит обычно в раннем детстве от больного контактным или воздушно-капельным путем. Попав в организм, вирус 19 простого герпеса сохраняется в течение всей жизни, вызывая рецидивы болезни. Протекает в трех клинических формах: фолликулярной, катаральной и везикулярно-язвенной. Фолликулярная форма характеризуется длительным и вялым течением, отсутствием микрофлоры, часто сопровождается высыпанием пузырьков герпеса на коже век и крыльях носа. Катаральная форма протекает остро, она менее продолжительна. При везикулярно-язвенной форме на конъюнктиве отмечается высыпание свежих герпетических пузырьков без последующих рубцовых изменений слизистой оболочки (см. Кератит герпетический). Лечение. Местно применяют противовирусные препараты: офтан ИДУ, идоксуридин (керецид), интерферон, флореналь, оксолин, теброфен, бонафтон, полудан, зовиракс (ацикловир), пирогенал. Обычно 0,1 % раствор керецида инстиллируют до 6—8 раз в сутки, интерферон — 4—5 раз в день (150—200 ЕД); 10 мкг пирогенал (100 МПД) и гамма-глобулин — по 4—6 раз в день. Внутрь валтрекс по 0,5 г 2 раза в день. В более тяжелых случаях гамма-глобулин вводят также под конъюнктиву в дозе 0,3— 0,5 мл. Назначают 0,25—0,5 % флореналевую, 0,25 % оксолиновую, 0,25—0,5 % теброфеновую, 0,05 % бонафтоновую мази, 3 % мазь зовиракс 3 раза в день. Подкожно вводят Т-активин по 25—50 мкг через день, на курс 150—200 мкг. При отсутствии улучшения от одного препарата в течение 7—10 дней или состоянии ухудшения один противовирусный препарат заменяют другим. Для профилактики рецидивов конъюнктивита можно применять внутрикожно противогерпетическую поливакцину. Курс - 5 инъекций (0,05-0,8 мл). ТРАХОМА Трахома - хроническое инфекционное заболевание конъюнктивы, вызываемое хламидиями. Характеризуется диффузной инфильтрацией лимфоидной ткани конъюнктивы и образованием трахоматозных фолликулов с их последующим распадом и рубцеванием. В воспалительный процесс в дальнейшем обычно вовлекается роговая оболочка с образованием трахоматозного паннуса различной степени выраженности. Возбудитель трахомы открыт в 1907 г. Провачеком и Хальберштедтером и отнесен ими к группе хламидий трахомы (Chlamydia trachomatis), которые занимают промежуточное место между вирусами и риккетсиями. Обычно возбудитель трахомы обнаруживают в цитоплазме клеток эпителия конъюнктивы в форме включений — телец Провачека и Хальберштедтера. 20 Трахома передается путем непосредственного переноса отделяемого с больного глаза на здоровый или через загрязненные предметы совместного пользования. Инкубационный период — около 2 нед. Как правило, трахома начинается незаметно и имеет хроническое, длительное течение. Острое начало заболевания возникает реже в случаях наложившейся на трахоматозный процесс различной микробной инфекции, сопровождающейся картиной острого конъюнктивита. При незаметном начале трахомы субъективные ощущения слабо выражены. Иногда больных беспокоят чувство тяжести в веках, ощущение засоренности глаз песком, небольшое количество слизистого, реже слизистогнойного отделяемого, склеивание век во время сна.Трахоматозный процесс начинается обычно в переходных складках век, чаще в верхней переходной складке. При этом вследствие пролиферации клеточных элементов аденоидного слоя конъюнктива утолщается, гиперемируется и приобретает вишнево-багровый оттенок. В толще инфильтрированной конъюнктивы переходной складки появляются фолликулы в виде глубоко сидящих, студенисто-мутных, сероватых крупных зерен. Поверхность слизистой оболочки становится неровной, бугристой. С переходных складок воспалительный процесс распространяется на конъюнктиву хряща, но в связи с более плотным строением ткани фолликулы здесь мелкие и меньше выступают над поверхностью. На конъюнктиве появляются множественные мелкие красноватые сосочки, придающие ей бархатистый вид. При дальнейшем развитии болезни инфильтрация увеличивается, и конъюнктива переходных складок может выступать в виде горизонтально расположенных валиков. При этом увеличиваются количество и размер фолликулов; они тесно прилегают друг к другу и даже сливаются. Особенно много фолликулов в верхней переходной складке. Утяжеленные и слегка приспущенные верхние веки придают больным трахомой характерный сонный вид. Конъюнктива глазного яблока, особенно у сводов, утолщается; нередко в ней появляются полупрозрачные фолликулы. Однако из-за бедности аденоидной ткани в конъюнктиве глазного яблока не бывает большого числа фолликулов и выраженной инфильтрации. Характерным признаком трахомы является вовлечение в воспалительный процесс роговой оболочки. В поверхностных слоях лимба, обычно в его верхней области, появляются мелкие округлые сероватые инфильтраты, окруженные тонкими петлями сосудов. Одни инфильтраты слегка выступают над поверхностью, напоминая фолликулы, другие вдавлены и имеют вид ямок (глазки Бонне). Затем воспалительная инфильтрация поверхностных слоев роговицы, от лимба, по роговице спускается ниже, и весь верхний сегмент роговицы становится мутным, как бы при21 крытым нависающей пленкой, пронизанной сосудами, продолжающимися на роговицу с конъюнктивы склеры (трахоматозный паннус). Паннус представляет собой поверхностный, диффузный, сосудистый кератит. Распространяясь постепенно вниз, паннус может занимать всю верхнюю половину роговицы и даже распространяться еще ниже. Однако чаще паннус спускается лишь до середины роговицы и заканчивается резкой, изогнутой линией. В зависимости от выраженности инфильтрации и количества врастающих в роговицу сосудов различают тонкий, сосудистый и мясистый паннус. Паннус может развиться в любом периоде заболевания независимо от выраженности трахоматозного поражения конъюнктивы. Вследствие рубцевания паннуса остаются более или менее интенсивные, стойкие помутнения роговицы, содержащие сосуды. Характерная локализация трахоматозного паннуса обусловлена в известной мере давлением инфильтрированного верхнего века на верхний сегмент роговицы, в связи с чем ухудшается ее питание. Изменения в роговой оболочке являются специфическими для трахомы и имеют важное дифференциальиодиагностическое значение, особенно в начале заболевания, когда еще нет характерных признаков рубцевания конъюнктивы. Поэтому в сомнительных случаях необходимо тщательно исследовать щелевой лампой верхнюю часть лимба. Воспалительный процесс может захватывать слезное мясцо и полулунную складку, в которой появляются фолликулы. Возможно присоединение воспалительного процесса в слезных канальцах и слезном мешке. К наиболее тяжелым осложнениям при трахоме относятся гнойные язвы роговицы. Распространенный рубцовый процесс в конъюнктиве может приводить к другим осложнениям: завороту век, неправильному росту ресниц (трихиаз), выпадению ресниц и облысению ресничного края век (мадароз), различной степени выраженности сращениям между конъюнктивой век и глазным яблоком (симблефарон), недостаточному увлажнению конъюнктивы и роговицы (глубокий паренхиматозный ксероз). Течение трахомы хроническое (месяцы и годы) с ремиссиями и ухудшениями. Определенное значение имеют общее состояние организма, его реактивность, возраст больного. У детей трахома протекает легче, чем у взрослых, реже приводит к осложнениям. Различают 4 стадии трахомы: • I стадия — диффузная инфильтрация конъюнктивы, наличие в ней фолликулов серых, глубоко расположенных; • II стадия — распад фолликулов и появление мелких рубцов, начальный паннус трахоматозный; 22 • III стадия — распространенное рубцевание конъюнктивы при наличии инфильтрации и фолликулов, паннус, трихиаз, заворот век, дакриоцистит, ксероз; • IV стадия — законченное рубцевание конъюнктивы без инфильтрации (стадия излечения) - которое наступает только при активном, длительном лечении. Возможны поражение роговицы (трахоматозный паннус), завороты век и развитие ксерофтальма. В настоящее время трахома имеет широкое распространение в странах Юго-Восточной Азии, Африке и Южной Америке. Диагноз трахомы особенно труден в начальной стадии болезни, когда по клиническим проявлениям она имеет сходство с другими фолликулярными заболеваниями конъюнктивы. Прежде всего, трахому следует дифференцировать от фолликулеза, который часто наблюдается у детей школьного возраста. При фолликулезе фолликулы конъюнктивы мелкие, розового цвета, прозрачные, расположены поверхностно правильными рядами на фоне нормальной конъюнктивы, главным образом вдоль нижней переходной складки (см. Конъюнктивит фолликулярный). При дифференциальной диагностике трахомы с аденовирусными конъюнктивитами следует учитывать общее состояние больного, вовлечение в процесс регионарных лимфатических желез, явления фарингита (при аденофарингоконъюнктивальной лихорадке), наличие точечных инфильтратов на роговице и мелких кровоизлияний в конъюнктиве (при эпидемическом кератоконъюнктивите) и другие особенности перечисленных заболеваний (см. Конъюнктивит аденовирусный, Конъюнктивит эпидемический геморрагический). Значительные трудности возникают, при дифференцировании начальной стадии трахомы от паратрахомы — конъюнктивита с включениями Провачека—Хальберштедтера (см. Паратрахома). При паратрахоме начало заболевания острое, поражается преимущественно нижняя переходная складка, инфильтрация конъюнктивы незначительная, фолликулы отдельные, крупные, розового цвета, полупрозрачные, расположены поверхностно; в исходе заболевания фолликулы рассасываются, не оставляя рубцов. Роговица поражается реже, нет характерного трахоматозного паннуса. При исследовании щелевой лампой можно обнаружить микропаннус и множественные мелкие точечные эпителиальные инфильтраты. Длительность паратрахомы в среднем от 2 нед. до 1,5—2 мес. Основными методами лабораторных исследований, подтверждающими диагноз трахомы, являются: цитологическое исследование соскобов конъюнктивы на наличие телец Провачека— Хальберштедтера (цитоскопия), выявление антигена трахомы методом флюоресцирующих антител в эпителиальных клетках соскобов с конъ23 юнктивы, выделение хламидий трахомы из конъюнктивы методом культивирования, определение специфических антител в сыворотке крови больного. Диагностика трахомы в стадии рубцевания обычно не вызывает затруднений, однако за трахому IV стадии иногда принимают пемфигус конъюнктивы. Лечение длительное, преимущественно местное. Применяют химиотерапевтические средства, главным образом антибиотики мазь с антибиотиками - тетрациклин, биомицин, эритромицин, олететрин, синтомицин, рифадин и сульфаниламиды внутрь - сульфадимезин, этазол, сульфапиридазин-натрий, которые активно воздействуют на возбудителя трахомы и подавляют сопутствующую бактериальную флору. В упорных случаях, плохо поддающихся местному лечению(в течение 2—4 мес), проводят комбинированное общее и местное лечение. Разработано несколько схем лечения больных трахомой. Как в амбулаторных условиях, так и в стационаре наиболее часто проводится непрерывное местное лечение антибиотиками (или сульфаниламидами) в виде глазных мазей 4—5 раз в день (пролонгированного действия — 1 раз). Из антибиотиков наиболее эффективны тетрациклин, биомицин, диомицин, эритромицин и рифадин, которые применяют, как правило, в виде глазных мазей 4—5 раз в день в течение 1—3 мес. (иногда до 6 мес.) при активных формах трахомы I, II и III стадии. В последнее время применяются новые препараты, содержащие антибиотики: колбиоцин и 0,3 % раствор ципрофлоксацина (ципролед).После уменьшения инфильтрации конъюнктивы осуществляют 2—4-кратное выдавливание (экспрессия) трахоматозных фолликулов. Интервалы между экспрессиями 2—3 нед, в конце курса лечения частота применения мазей с антибиотиками уменьшается до 2—3 раз в день или используется пролонгированная 1 % дитетрациклиновая либо дибиомициновая мазь (пролонгированного действия) 1 раз в сутки. Для противорецидивного лечения трахомы также широко используют антибиотики пролонгированного действия (дибиомицин, дитетрациклин) в виде глазных мазей 1 раз в сутки. Вместо мазей с тетрациклином и эритромицином можно назначать также мази с другими антибиотиками: 1 % олететриновую, 1 % олеандомициновую, 5 % рифампициновую (рифадиновую), которые закладывают за веки 4—5 раз в день. Одновременно необходимы инстилляции бактерицидных и бактериостатических глазных капель в конъюнктивальный мешок 3—4 раза в день. Из сульфаниламидных препаратов наиболее эффективными являются этазол-натрий, сульфапиридазин-натрий, сульфадимезин. Для местного лечения рекомендуются 5 % мазь этазол-натрия 4—6 раз в день, 10 24 % мазь сульфапиридазин-натрия 3—4 раза в день или глазная лекарственная пленка с сульфапиридазин-натрием 1 раз в сутки. Применяют также в виде инстилляций 10—20 % раствор сульфапиридазин-натрия 3 раза в день. При тяжелых и упорных формах заболевания, не поддающихся местной терапии, проводят комбинированное лечение (местное и общее). Наряду с местной терапией назначают общее лечение антибиотиками и сульфаниламидами. Взрослым антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, олететрин) назначают по 0,25-0,5 г 4 раза в день, курс лечения 7-10 дней. Повторный курс проводят через 3 недели. Этазол назначают по 0,5 г 4 раза в день, курс лечения 7—10 дней. Повторный курс проводят через 7—10 дней. Сульфапиридазин-натрнй принимают в 1-й день по 1 г 2 раза, в последующие 9 дней — по 0,5 г 1 раз в день. Курс лечения повторяют через 10 дней. Наряду с антибиотиками и сульфаниламидами внутрь назначают поливитамины, а при развитии медикаментозной аллергии — десенсибилизирующие препараты: внутрь димедрол, пипольфен, супрастин, хлорид кальция. Местно применяют в виде инстилляций 0,5 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона 3—4 раза в день, 0,1 % раствор офтан дексаметазона. Для профилактики рецидивов трахомы рекомендуются следующие антибиотики и сульфаниламиды: 1 % мазь тетрациклина, эритромицина, дитетрациклина, олететрина,5 % мазь рифампицина, 5 % мазь этазолнатрия и 10 % сульфапиридазин-натрия. Для лечения сопутствующих бактериальных конъюнктивитов у больных трахомой используют глазные капли, содержащие антибиотики - тетрациклин, эритромицин, неомицин, канамицин, мономицин, гентамицин, сульфацил-натрий и сульфапиридазин-натрий, флоксал, рефлин, ципролет. При осложнениях трахомы (трихиаз, заворот век, помутнение роговицы, ксероз) показано соответствующее хирургическое лечение. Прогноз при трахоме всегда серьезный. Раннее выявление, своевременное и полноценное лечение приводят к полному излечению. В запущенных случаях болезнь протекает с осложнениями, приводящими к понижению зрения и нередко необходимости различных видов хирургического лечения. Профилактика заболевания заключается в соблюдении правил личной гигиены в быту, медицинских и детских учреждениях. Паратрахома Паратрахома (хламидийный конъюнктивит) — острый трахомоподобный фолликулярный конъюнктивит, вызываемый хламидиями. С хла25 мидийной инфекцией связано более 20 клинических синдромов, в том числе поражения глаз (конъюнктивиты, кератиты), мочеполовых органов, суставов, органов дыхания, некоторые болезни новорожденных и детей раннего возраста. Паратрахома чаще встречается среди молодых людей, ведущих беспорядочную сексуальную жизнь. Перенос возбудителя происходит загрязненными руками из инфицированных мочеполовых органов больного или его сексуального партнера: реже заражение происходит из больного глаза в здоровый. Возбудитель может попадать на конъюнктиву также с водой, содержащей возбудителя, при купании в бассейнах и банях и вызывать так называемый бассейный, или банный, конъюнктивит. При паратрахоме чаше заболевает один глаз, двусторонний процесс наблюдается значительно реже. Инкубационный период составляет в среднем 5—14 дней. В большинстве случаев заболевание начинается в виде острого конъюнктивита, реже процесс имеет подострое или хроническое течение. Для острой паратрахомы характерны резкая гиперемия конъюнктивы век и переходных складок, ее отек и инфильтрация. Типично появление крупных рыхлых фолликулов, расположенных рядами в нижнем своде; в дальнейшем фолликулы могут сливаться, образуя горизонтально расположенные валики.Для паратрахомы характерно полное рассасывание фолликулов конъюнктивы без образования рубцов. В начале заболевания имеется незначительное слизисто-гнойное отделяемое, в дальнейшем с развитием процесса отделяемое становится обильным, нередко гнойным. Наблюдается также гипертрофия сосочков конъюнктивы, преимущественно верхнего века, редко на конъюнктиве образуются псевдомембраны. В острой фазе заболевания могут наблюдаться выраженный отек век и сужение глазной щели, односторонний псевдоптоз вследствие субтарзального отека конъюнктивы век и фолликулеза. С помощью щелевой лампы при биомикроскопии нередко можно обнаружить вовлечение в процесс верхнего лимба в виде появления микропаннуса, а также множественные мелкие, точечные эпителиальные инфильтраты в роговице, сходные с инфильтратами при аденовирусной инфекции.Характерным для паратрахомы является возникновение с 3—5-го дня заболевания регионарной предушной аденопатии на стороне больного глаза, чего не бывает при трахоме. Увеличенная лимфатическая железа обычно безболезненна при пальпации, что служит одним из критериев дифференциального диагноза с аденовирусным конъюнктивитом. Из общих проявлений хламидной инфекции в организме обнаруживают сопутствующую неспецифическую урогенитальную патологию, евстахиит или отит среднего уха на стороне больного глаза. В связи с 26 этим таких больных необходимо консультировать с урологом, гинекологом, отоларингологом. Диагноз паратрахомы ставят на основании анамнеза и характерной клинической картины, а также данных лабораторных исследований. Одним из основных признаков, характерных и типичных только для хламидийных инфекций, является обнаружение в соскобе эпителия конъюнктивы внутриклеточных включений - телец Провачека –Хальберштедтера (цитологический метод). Более информативны такие методы, как исследование флюоресцирующих антител, иммунофлюоресцентный анализ, а также методы серологической диагностики. Дифференциальный диагноз при паратрахоме следует проводить с трахомой, вирусными, бактериальными и аллергическими конъюнктивитами (см. Конъюнктивит острый неспецифический катаральный, Конъюнктивит аденовирусный, Конъюнктивит аллергический). Основным клиническим признаком в отличие от трахомы является отсутствие рубцевания конъюнктивы. Лечение паратрахомы включает антибиотики широкого спектра действия. Применяют 1 % тетрациклиновую или 0,5 % эритромициновую глазную мазь 5—6 раз в день в первые 10—14 дней. По мере стихания воспалительных явлений количество аппликаций уменьшают до 2—3 раз в день. Начиная со 2—3-й недели заболевания, местную антибактериальную терапию комбинируют с инстилляциями кортикостероидов: 0,1 % раствора дексаметазона, офтан дексаметазона, 0,5 % раствора кортизона или гидрокортизона 1—2 раза в день. Эффективны комбинированные препараты -— колбиоцин и эубетал — антибиотики, выпускаемые в виде глазных капель и мази. Оба препарата содержат тетрациклин и хлорамфеникол; в эубетал дополнительно входит кортикостероид бетаметазон, что объясняет его большую эффективность и лучшую переносимость. Местную терапию можно сочетать с системным (общим) лечением: внутрь — тетрациклин до 1 г в сутки с нистатином в течение 7 дней; клиндамицин (далацин Ц) в капсулах по 75; 150; 300 мг; препараты фторхиноловой группы — ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин. Из этих препаратов наиболее эффективен максаквин, который принимают по 1 таблетке (0,4 г) перед едой 1 раз в день в течение 7 дней. При непереносимости антибиотиков и препаратов фторхиноловой группы для лечения больных паратрахомой возможно использование сульфаниламидов (местно и внутрь), однако их эффективность при паратрахоме значительно ниже. Профилактика заражения хламидиями заключается в соблюдении правил личной гигиены. 27 Аллергические конъюнктивиты Аллергические конъюнктивиты развиваются вследствие повышенной чувствительности организма к тому или иному веществу — аллергену. Аллергенами могут быть различные бактерии, медикаменты, взвешенные в воздухе частицы животного и растительного происхождения, продукты питания и другие вещества. Аллергический конъюнктивит на пищевые продукты может проявиться через 8—24 ч после еды. К сенсибилизирующим продуктам чаще всего относятся цитрусовые, клубника, земляника, яйца и др. Для аллергического конъюнктивита характерно слизистое, липкое, образующее нити отделяемое. Аллергические реакции могут быть приобретенными или возникать при наследственном предрасположении. (см. Аллергические заболевания век). Конъюнктивит весенний (катар) протекает по типу замедленной аллергической реакции с преобладанием пролиферации ткани. Чаще заболевают лица в возрасте 10—20 лет. Появляются светобоязнь, слезотечение, зуд в глазах, ощущение инородного тела, тяжесть век. Различают конъюнктивальную, лимбальную и смешанную формы заболевания. При конъюнктивальной форме соединительная оболочка хряща верхнего века имеет молочный оттенок и покрыта утолщенными бледно-розовыми сосочковыми разрастаниями, напоминающими по виду «булыжную мостовую». На верхнюю переходную складку конъюнктивы сосочковые разрастания, как правило, не распространяются. Конъюнктива нижнего века слегка утолщена, разрастания на ней либо отсутствуют, либо единичны. Для лимбальной формы заболевания характерны серовато-бледные стекловидные утолщения лимба. При смешанной форме наблюдается одновременное поражение хряща верхнего века и лимба. Отделяемое из конъюнктивального мешка либо отсутствует, либо незначительное. Течение весеннего конъюнктивита длительное с периодическими обострениями (обычно весной и летом). Лечение симптоматическое, направленное на устранение неприятных ощущений в глазах и воспалительных явлений. Промывают глаза 2 % раствором борной кислоты 2—3 раза в день. Назначают инстилляции 0,25 % раствора сульфата цинка с раствором адреналина гидрохлорида (10 капель 0,1 % раствора адреналина на 10 мл раствора сульфата цинка), 2 % раствора амидопирина с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида (10 капель на 10 мл), 0,2—0,5 % раствора димедрола, 0,5 % раствора антазолина. Наибольший эффект наступает после применения кортикостероидов как в виде глазных капель (пренацид, 0,5—1 % суспензия кортизона, 0,5— 2,5 % суспензия гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона и 0,1 % раствор дексаметазона, 0,1 % суспензия флюорометазона), так и в виде глазных мазей (0,5 % гидрокортизоновая или 0,5 % преднизолоновая). При28 меняют также аломид (0,1 % лодоксамид), 2 % раствор кромогликата натрия (хай-кром), 2 % лекролин и глазные капли 0,05 % гистимет (левокабастин, наклоф, аллергодил, флюкон. Инстилляции проводят 3—4 раза, мазь закладывают 2—3 раза в день. Наряду с местным лечением необходима активная десенсибилизирующая терапия. Внутрь назначают 10 % раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке или глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день, кларитин по 0,01 г 2 раза в день, дипразин по 0,012—0,025 г, фенкарол по 0,025—0,05 г, диазолин по 0,05 г, тавегил по 0,001 г, супрастин по 0,025 г, пипольфен по 0,025 г, сандостен по 0,05 г, фенестил по 0,0025 г, лизенил по 0,025 г, перитол по 0,004 г 2—3 раза в день, зиртек. Вводят гистаглобулин подкожно — взрослым по 1—2 мл 2 раза в неделю, на курс 8 инъекций; детям до 12 лет по 1 мл 2 раза в неделю, 6 инъекций на курс. Рекомендуются также внутрь аскорбиновая кислота и витамин Р. Курс лечения повторяют через 4—6 мес. Больным необходимо избегать яркого света, показано ношение светозащитных очков. В ряде случаев значительное улучшение отмечается при перемене климата. Конъюнктивит лекарственный возникает иногда после местного применения (в конъюнктивальный мешок) растворов и мазей некоторых лекарственных средств (атропин, скополамин, эзерин, фосфакол, армин, тосмилен, пилокарпин, дикаин, синтомицин, мономицин и др.) при индивидуальной их непереносимости на фоне предварительной сенсибилизации к данным препаратам. Лекарственный конъюнктивит может развиться также после приема препаратов общего действия (аллохол, нейролептики, сердечные гликозиды, гипотензивные средства, половые гормоны и др.). В некоторых случаях заболевание протекает остро, сопровождается сильным зудом, жжением, выраженным отеком и гиперемией конъюнктивы, обильным слизистым отделяемым. Сосочковая гипертрофия конъюнктивы, напоминающая по виду весенний катар, возникает лишь после продолжительного местного применения лекарства — аллергена. Аллергическая реакция в виде фолликулярного конъюнктивита развивается при этом сравнительно медленно (недели, месяцы). Вначале фолликулы появляются на конъюнктиве нижнего свода и нижнего века, т.е. в местах наибольшего контакта с лекарственными веществами, позднее - на конъюнктиве верхнего свода и верхнего века, на конъюнктиве глазного яблока у лимба и на самом лимбе. Нередко лекарственный фолликулярный конъюнктивит бывает односторонним и развивается в глазу, в который вводится лекарственное вещество. У некоторых больных аллергическая реакция проявляется так- 29 же в виде центральной эрозии роговицы, эпителиального или стромального кератита. Лечение. Отменяют препарат, вызвавший аллергическую реакцию. Назначают кортикостероидные препараты в виде глазных капель и глазных мазей: 0,5—2,5 % суспензию гидрокортизона или кортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона, офтан дексаметазона, 0,5 % мазь гидрокортизона, 0,5 % мазь преднизолона. Применяют также 2 % раствор амидопирина с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида, 0,5 % раствор димедрола, капли блефамида, «Софрадекс». По показаниям проводят также общую десенсибилизирующую терапию, снижающую реактивность организма (см. Конъюнктивит весенний). Конъюнктивит сенной относится к группе поллинозов — аллергических реакций, возникающих при воздействии пыльцы растений. Развивается обычно летом во время цветения некоторых растений, в частности злаков. Конъюнктивит представляет собой один из симптомов сенной лихорадки. Больные отмечают жжение, зуд в глазах, светобоязнь, слезотечение. При осмотре — выраженная гиперемия, набухание и сосочковая гипертрофия конъюнктивы век и глазного яблока. Одновременно появляются ринит и катар верхних дыхательных путей. Эти явления ежегодно повторяются с наступлением сезона, постепенно ослабевая с возрастом. Лечение. Местное — кортикостероиды и виде глазных капель: пренацид, 0,5—2,5 % эмульсия кортизона и гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 0,1 % раствор дексаметазона, офтан дексаметазона. Применяют также 0,25 % раствор сульфата цинка с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида (10 капель на 10 мл) или 2 % раствор амидопирина, 0,5 % раствор димедрола 3—4 раза в день, а также аломид (0,1 % лодоксамид), 2 % раствор кромогликата натрия, лекролин, 0,05 % гистимет (левокабастин). Общее лечение: внутрь — кларитин по 0,01 г 2 раза в лень и 5 % раствор кальция хлорида внутривенно по 10 мл (см. Конъюнктивит весенний). Эти же лекарственные средства применяют с профилактической целью до начала сезона цветения растений, вызывающих аллергию. Лечение аллергических проявлений со стороны верхних дыхательных путей — у отоларинголога. Рекомендуется перемена климата на период цветения растений. Конъюнктивит скрофулезный (фликтенулезный). Встречается преимущественно у детей и лиц молодого возраста, страдающих туберкулезом легких, бронхиальных и шейных лимфатических узлов. Заболевание развивается вследствие сенсибилизации тканей глаза к продуктам распада туберкулезного очага. Процесс является ответной реакцией аллергически предрасположенной конъюнктивы глазного яблока на новое поступление в нее аллергена. 30 На конъюнктиве глазного яблока и на лимбе появляются одиночные или множественные воспалительные узелки (фликтены). Резко выражены светобоязнь, слезотечение, может быть блефароспазм. Имеется довольно значительная конъюнктивальная или смешанная (конъюнктивальная и перикорнеальная) инъекция. Фликтены на конъюнктиве обычно бесследно рассасываются, но иногда распадаются с образованием изъязвлений и последующим рубцеванием. Как правило, фликтенулезный конъюнктивит сопровождается поражением роговицы (см. Кератит туберкулезно-аллергический). Лечение. Общую и местную туберкулостатическую терапию сочетают с десенсибилизирующей, симптоматической и общеукрепляющей. Общее противотуберкулезное лечение проводят по назначению фтизиатра и педиатра. Местно применяют раствор стрептомицин-хлоркальциевого комплекса в каплях (10 000—20 000 ЕД стрептомицина в 1 мл дистиллированной воды), 3—10 % раствор натрия параамино-салицилата (ПАСКнатрий), 0,5—2,5 % суспензию кортизона, гидрокортизона, 30 % раствор сульфацил-натрия, 10 % раствор сульфапиридазин-натрия, 0,25 % раствор левомицетина, 1 % раствор канамицина. Применяют также аломид (0,1 % лодоксамид), 2 % раствор кромогликата натрия, лекролин, 0,05 % гистимет (левокабастин). При фликтенулезном кератоконъюнктивите проводят физиотерапевтические процедуры; электрофорез стрептомицина, кальция хлорида или гидрокортизона. Назначают туберкулостатичсские препараты — изониазид (тубазид), фтивазид, салюзид, ПАСК-натрий, рифампицин (рифадин), циклосерин, этионамид, тиоацетазон (тибон), стрептомицин в дозах, соответствующих возрасту. Широко используют препараты кальция: 5—10 % раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день или 10 % раствор внутривенно по 10 мл I раз в день (10—15 инъекций на курс), глюконат кальция но 0,5 г 3 раза в день. Назначают также димедрол по 0,025—0,05 г, фенкарол по 0,025—0,05 г, тавегил по 0,001 г, супрастин по 0,025 г, перитол по 0,004 г 3 раза в день, небольшие дозы преднизолона по 5 мг 2 раза в день, витамины А, В1, В2, В12, С, рыбий жир. Наряду с медикаментозным лечением показана климатотерапия. Конъюнктивит фолликулярный. Хроническое воспаление конъюнктивы, проявляющееся гиперемией, разрыхленностью ее ткани, утолщением и образованием фолликулов. Последние наблюдаются в конъюнктиве обычно в нижнем своде, реже — на слизистой оболочке века и глазного яблока. Фолликулы мелкие, полупрозрачные, располагаются поверхностно, правильными рядами, возвышаясь над гиперемированной 31 тканью конъюнктивы. Отделяемое незначительное. Фолликулярным конъюнктивитом болеют преимущественно дети. Лечение. Местно применяют 0,25 % раствор цинка сульфата с борной кислотой и адреналином, кортикостероиды в виде глазных капель, 0,5—2,5 % суспензию кортизона или гидрокортизона, 0,5 % раствор димедрола, 2 % раствор амидопирина, 0,1 % раствор наклофа, 0,1 % раствор аломида (лодоксамида), 2 % раствор лекролина, витасик. При обострениях и значительном отделяемом назначают 20 % раствор сульфацил-натрия, 10 % раствор сульфапиридазин-натрия, 0,3 % раствор левомицетина, 1—5 % эмульсию синтомицина, раствор фурацилина в разведении 1:5000. Во время лечения необходима замена одних препаратов другими. Внутрь назначают десенсибилизирующие (хлорид кальция, димедрол, терален, пипольфен) и общеукрепляющие средства (рыбий жир, витамины). Конъюнктивиты при общих инфекционных заболеваниях Конъюнктивит при ветряной оспе имеет катаральный характер, сопровождается высыпанием пузырьков на конъюнктиве хряща и межреберном пространстве век. Пузырьки изъязвляются, на их месте образуются поверхностные рубчики, расположенные по горизонтальной линии в sulcus subtarsalis. Лечение. Местно для удаления отделяемого применяют частые промывания конъюнктивального мешка 2 % раствором борной кислоты, раствором фурацилина 1:5000. Инстиллируют 20 % раствор сульфацилнатрия 4—5 раз в день или 10 % раствор сульфапиридазин-натрия 2—3 раза в день, мази из этих препаратов. Применяют раствор бснзилпенициллина натриевой соли (10 000 ЕД на 1 мл), 1 % раствор эритромицина (4— 6 инсталляций в день); мази, в состав которых входят антибиотики, — 1 % тетрациклиновая, 1 % эритромициновая, 0,5 % неомицина сульфата, 1 % эмульсия синтомицина 2—3 раза в день; инстилляции 0,25 % раствора цинка сульфата с борной кислотой и адреналином, 2 % раствора амидопирина; витаминные капли, содержащие рибофлавин, аскорбиновую кислоту, глюкозу, 0,5 % тиаминовую мазь. Конъюнктивит коревой — ранний признак заболевания ребенка корью. Возникают светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, покраснение конъюнктивы век и глазного яблока, появляется слизисто-серозное отделяемое. Конъюнктивит резко усиливается в период появления сыпи на конечностях и туловище (4-й день, болезни). Может осложниться кератитом, который обычно имеет торпидное течение и оставляет стойкие помутнения роговицы, иногда снижающие зрительные функции. Лечение. Общее лечение кори и ее осложнений. Местно — частые промывания конъюнктивального мешка раствором перманганата калия 32 или фурацилина (1:5000), подогретым до 37 °С; инстилляции растворов антибиотиков (пенициллин, эритромицин, олеандомицин, неомицин, левомицетин и др.), сульфаниламидных препаратов (сульфацил-натрий, сульфапиридазин-натрий) 4—6 раз в день. Применяют также 0,25 % раствор цинка сульфата с борной кислотой и адреналином, 2 % раствор амидопирина с адреналином, 0,01 % раствор цитраля; витаминные капли, содержащие рибофлавин, аскорбиновую кислоту и глюкозу. На ночь закапывают рыбий жир или вводят в конъюнктивальный мешок 1 % эмульсию синтомицина либо 0,5 % тиаминовую мазь. Пузырчатка (пемфигус) конъюнктивы редко ограничивается поражением только конъюнктивы, чаще сочетается с высыпанием пузырей на коже век и других участках лица, туловища и конечностей. Тяжелое хроническое заболевание глаз неизвестной этиологии. Встречается редко. Относится к группе мукокутанно-окулярных заболеваний. Характерным является образование пузырей на коже век и слизистой оболочке глазного яблока. Заболевание чаще поражает оба глаза. На гиперемированной конъюнктиве век, сводов и глазного яблока появляются пузыри, которые легко вскрываются. Обнаженная поверхность конъюнктивы покрывается беловато-сероватым налетом, кровоточит. Эрозии конъюнктивы постепенно рубцуются, что приводит к ее сморщиванию. На роговице также появляются поверхностные изъязвления, она становится мутной и сухой. В тяжелых случаях может развиться полный симблефарон. Высыпанию пузырей на слизистой оболочке глаза предшествует острый или подострый конъюнктивит с вязким слизисто-гнойным отделяемым. Лечение. Кортикостероиды внутрь, внутримышечно и местно. Инстиллируют 0,5—2 % суспензию кортизона или гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона и О, I % раствор дексаметазона, офтан дексаметазона 4—5 раз в день. Используют 0,5 % мазь гидрокортизона или преднизолона 3—4 раза в день. В тяжелых случаях вводят под конъюнктиву 2 раза и неделю 2,5 % суспензию кортизона или 0,4 % раствор дексаметазона (0,3 мл). Назначают антибиотики в виде глазных мазей (1 % дитетрациклиновая, 1 % дибиомициновая) 1 раз в день и сульфаниламиды (20 % мазь сульфацил-натрия или 10 % мазь сульфапиридазин-натрия) 3—4 раза в день. Местно применяют также 0,01 % раствор цитраля, раствор рибофлавина (0,002 г рибофлавина в 10 мл 2 % раствора глюкозы), 0,5 % тиаминовую мазь, вазелиновое масло, рыбий жир, 2,5 % раствор натрия хлорида, 20 % гель солкосерила. Общее лечение проводят совместно с дерматологом. Внутрь назначают кортизон по 0,05 г 2—4 раза в день, вместо кортизона — преднизолон по 0,005 г 2—4 раза в день, дексаметазон по 0,0005 г 2—4 раза в 33 день. Внутримышечно вводят 2,5 % суспензию кортизона по 1—2 мл 1 раз в день, 0,4 % раствор дексаметазона по 1 мл. Затем дозы кортикостероидов постепенно уменьшают. Внутрь назначают также антибиотики (тетрациклин, биомицин) и сульфаниламиды (сульфадимезин, сульфапиридазин). Дистрофические заболевания конъюнктивы. Ксероз, или сухость конъюнктивы, является следствием различных патологических процессов в тканях глаза или сопутствует общим заболеваниям организма (гиповитаминоз А, уменьшение продукции слезной железы — синдром Сьергена, ожоги глаза, перенесенная трахома, лагофтальм, пемфигус). Различают два вида ксероза — поверхностный и глубокий. При поверхностном (эпителиальном) ксерозе высыхает только эпителий конъюнктивы, главным образом в области глазной щели; кнаружи и кнутри от роговицы на конъюнктиве маленькие беловатые бляшки с сухой шероховатой поверхностью (бляшки Искерского - Бито). При глубоком паренхиматозном ксерозе конъюнктива шероховата, серого цвета, напоминает эпидермис. В далеко зашедших случаях в процесс вовлекается роговица (см. гиповитаминоз, авитаминоз А). Лечение симптоматическое. Местно — инстилляции вазелинового масла или рыбьего жира, глазных капель, содержащих 0,01 % раствор цитраля, витамины — рибофлавин с глюкозой, орошение глаз 1—2,5 % раствором натрия хлорида, инстилляции 4 % раствора тауфона, 20 % геля солкосерила, актовегина 2—3 раза в день. Применяют глазные капли лакрисин (гидроксипропилметилцеллюлоза) и витасик, искусственную слезу, лекролин. На ночь вводят в конъюнктивальный мешок 1 % эмульсию синтомицина, 0,5 % тиаминовую мазь. При тяжелом паренхиматозном ксерозе производят операцию — пересадку стенонова протока (проток околоушной железы). Диета должна быть богатой витамином А и каротином (печень говяжья и свиная, яйца, масло коровье, морковь, петрушка, щавель, зеленый лук, шпинат, абрикосы). Внутрь — витамин А, рыбий жир, внутримышечно — ацетат витамина А. Разовая лечебная доза витамина А для взрослых 10 000—25 000 МЕ, суточная — 100 000 МЕ; для детей разовая лечебная доза 5000— 10 000 МЕ, суточная — до 20 000 МЕ. Крыловидная плева (птеригий, птеригиум) — складка конъюнктивы глазного яблока, сращенная с краем роговицы. Этиология и патогенез недостаточно выяснены. Предрасполагающим фактором является длительное раздражение конъюнктивы ветром, пылью, сухим воздухом и воздухом, содержащим вредные примеси. В области глазной щели чаще с внутренней стороны образуется горизонтально расположенная треугольной формы складка конъюнктивы, сращенная с краем роговицы и посте- 34 пенно врастающая в нее (от лимба к центру роговицы). Заболевание медленно прогрессирует. Лечение обычно хирургическое. Для задержки роста крыловидной плевы и предупреждения рецидивов рекомендуются инстилляции раствора тиофосфамида (ТиоТЭФ) в разведении 1:1000—1:2000 3—4 раза в день в течение 5—6 нед. Для уменьшения воспалительных явлений инстиллируют 0,5 % суспензию гидрокортизона, 0,3 % раствор преднизолона, 2 % раствор амидопирина, 2 % раствор борной кислоты (10 мл) с 10 каплями адреналина гидрохлорида (1:1000) 3—4 раза в день. Пингвекула — локальное очаговое гиалиновое перерождение конъюнктивы глазного яблока, развивающееся обычно у пожилых людей под влиянием неблагоприятных внешних факторов (ветер, пыль и др.). Представляет собой небольшое овальной формы утолщение конъюнктивы в пределах глазной щели, чаще у внутреннего края роговицы. Лечение. Как правило, лечения не требуется. При воспалении пингвекулы назначают инстилляции противовоспалительных средств (0,5 % суспензия гидрокортизона, 0,1 % раствор дексаметазона, офтан дексаметазона, 2 % раствор амидопирина, 0,25 % раствор цинка сульфата по 10 мл с 10 каплями адреналина 1:1000), 0,1 % раствор наклофа, витасик, карнозин, гель солкосерила, актовегина и рассасывающие средства (0,1 % раствор лидазы, 3 % раствор калия йодида).В редких случаях при распространении и значительном увеличении образования рекомендуется удаление его хирургическим путем. Конъюнктивиты, вызываемые ультрафиолетовым излучением (офтальмии). К этой группе заболеваний конъюнктивы относятся электроофтальмия и офтальмия снежная (снежная слепота). Электроофтальмия наблюдается у лиц, подвергшихся действию ослепляющего света (электросварка, киносъемка, облучение кварцевой лампой) без достаточной защиты глаз. Снежная слепота развивается чаще у горных туристов, альпинистов и полярных путешественников. Через 6—8 ч после воздействия того или другого фактора появляются острая боль в глазах, блефароспазм, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, иногда ее хемоз и перикорнеальная инъекция; эпителий роговицы может быть отечным, наблюдаются эрозии. Лечение. Применяют прохладные примочки с водой или 1 % раствором натрия гидрокарбоната, 2 % раствором борной кислоты; проводят инстилляции 0,25 % раствора дикаина или 3 % раствора тримекаина 4—5 раз в день, 0,3 % раствора леокаина. В качестве противовоспалительных средств используют 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида или 2 % раствор амидопирина с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида, 0,25 % раствор сульфата цинка с 2 % раствором борной кислоты (10 мл) и 10 35 каплями адреналина гидрохлорида, 1 % суспензию гидрокортизона или 0,1 % раствор дексаметазона 3—4 раза в день. Инстиллируют также вазелиновое масло или рыбий жир 3—4 раза в день. Применяют местно глазные капли: лакрисин, витасик, карнозин, визин, октилия (тетразолин хлористоводородный), гель солкосерила и актовегина. Рекомендуется пребывание в затемненном помещении или ношение светозащитных очков. Инородные тела конъюнктивы. Инородные тела, попадающие в конъюнктивальный мешок, вызывают в конъюнктиве своеобразные изменения. Сюда относится ophtalmia nodosa, вызываемая попаданием в глаз волосков. Волоски, внедрившиеся в ткань конъюнктивы, вызывают воспалительные явления, развитие грануляций, напоминающих туберкулезные разрастания или папиллярную гипертрофию. Только исследование лупой, лучше со щелевой лампой, дает возможность обнаружить наличие волосков внутри грануляций. Волоски могут проникнуть не только в конъюнктиву и роговицу, но даже внутрь глаза. Встречаются повреждения конъюнктивы колючками от репейника. При этом обращает на себя внимание перикорнеальная инъекция и слущивание эпителия на каком-нибудь участке роговицы и ограниченное и интенсивное раздражение конъюнктивы со слущиванием эпителия. При выворачивании века на конъюнктиве находят ограниченный воспалительный очаг с развитием сосочков и при тщательном исследовании обнаруживают в центре торчащую колючку. Если случай произошел 4-5 дней назад, когда конъюнктива становится резко гиперемированной, отечной и покрытой сосочками и слизисто-гнойным отделяемым, необходимо после анестезии тщательно протереть слизистую влажным ватным шариком и попробовать удалить колючку вместе с разрыхленными поверхностными слоями эпителия. Если колючка глубоко в конъюнктиве перпендикулярно ее поверхности, то ее следует иссечь вместе с окружающей тканью узелка. Опухоли конъюнктивы Доброкачественные опухоли – полипоидные опухоли, гемангиомы, лимфангиомы, кисты, дермоиды и липодермоиды, родимые пятна. Злокачественные опухоли – меланома, эпителиома (карцинома). На конъюнктиве хряща, переходных складках и слезном мясце нередко встречаются полипоидные опухоли, соединенные с конъюнктивой только при помощи более или менее тонкой ножки.Фибромы, построенные по типу зрелой волокнисто-соединительной ткани и состоящие из пучков коллагеновых волокон, между которыми залегают 36 вытянутые соединительнотканные клетки. Фибромы конъюнктивы имеют гладкую поверхность; консистенция их может быть и более мягкой, и более плотной; они способны к быстрому росту, особенно на слезном мясце. Лечение – хирургическое удаление и прижигание основания ножки полипа. Папилломы конъюнктивы имеют полипоидную форму, но в отличие от фибром поверхность их неровная, похожа на тутовую ягоду или на цветную капусту. Папилломы наблюдаются на всех отделах конъюнктивы, но особо следует подчеркнуть их наличие на конъюнктиве глазного яблока, преимущественно у лимба, откуда они могут частично распространяться и на роговицу. Именно здесь возникают особые затруднения в отношении дифференциального диагноза между папилломами и карциномами роговицы. Как на один из клинических признаков, свойственных папилломам, указывают на относительно большую подвижность их на подлежащей ткани, поскольку основание их бывает более узким или напоминает даже ножку основной массы опухоли. В пользу диагноза папилломы говорит и отсутствие сращений между поверхностью роговицы и надвинувшейся на нее частью опухоли, если под последнюю осторожно подвести шпатель или кончик зонда. Но окончательно решает вопрос только гистологическое исследование удаленной опухоли. Удаление опухоли показано и при папилломах конъюнктивы, поскольку и при них, как показывает клинический опыт, может иногда происходить злокачественное перерождение. Грануляционные полипы, т. е. разрастания грануляционной ткани, не покрытые эпителием и развивающиеся или после неполностью закрытых операционных разрезов в конъюнктиве, или же на месте вскрывшегося на поверхность конъюнктивы халазиона. Гемангиомы конъюнктивы могут быть изолированными, первичными в конъюнктиве, или же связанными с гемангиомами век.Ангиомы конъюнктивы представляют собой аномалии развития, т. е. врожденное избыточное развитие кровеносных сосудов. При лечении ангиом показаны диатермокоагуляция и короткофокусная рентгенотерапия. Лимфогиэктазии образуются на конъюнктиве склеры из закупорившихся лимфатических сосудов и имеют вид тонкой, иногда ветвистой цепочки, составленной из ряда мелких прозрачных пузырьков. Иногда происходит самопроизвольное спадание и исчезновение этих пузырьков. Паталогического значения они не имеют и неприятны лишь в косметическом отношении. Для уничтожения их рекомендуется вскрыть несколько более крупных пузырьков – остальные спадутся сами. 37 Клинически кисты конъюнктивы представляют собой почти прозрачные, просвечивающие через конъюнктиву, круглой или овальной формы новообразования. Кисты конъюнктивы могут развиваться и при закупорке выводных протоков желез Краузе. Возникшие таким путем ретенционные кисты встречаются в боковых частях переходных складок конъюнктивы. Лечение кист конъюнктивы оперативное. При этом стремятся удалить кисту целиком; если же, как это нередко бывает, стенка кисты разрывается, то во избежание рецидивов рекомендуется также выскабливание полости кисты и смазывание ее настойкой йода. Небольшие по размеру новообразования можно удалить электрокоагуляцией. Следует учесть возможность существования и паразитарных кист конъюнктивы или, точнее, подконъюнктивальных кист, в частности кисты, содержащей цистицерк, - финны taeniae solium. Такие кисты локализуются чаще всего под конъюнктивой склеры и переходной складки. Сосуды конъюнктивы в этом месте обычно расширены. Если стенка кисты тонкая, то можно заметить головку паразита. Киста обычно удаляется легко через разрез конъюнктивы, так как сращений между кистой и окружающими тканями нет. Дермоиды конъюнктивы клинически представляют собой небольшие образования округлой или овальной формы с четкими границами, беловатого или беловато-желтоватого цвета, плотной консистенции. Они неподвижны и располагаются обычно на нижненаружном крае роговицы. Поверхность дермоидов суховата, похожа на эпидермальную поверхность кожи, на ней можно встретить тонкие и более толстые волоски. Новообразования эти врожденные и доброкачественные. Дермоиды при наличии на них волос могут раздражать глаза, а при увеличении их размеров понижают остроту зрения, не говоря уже о косметических дефектах. Родимые пятна конъюнктивы являются пороками развития. Непигментированные пятна конъюнктивы в виде плоских желтоватых возвышений с гладкой поверхностью наблюдаются чаще около лимба роговицы. Пигментированные пятна могут развиваться и на других отделах конъюнктивы, но чаще встречаются также у лимба и на краях век. При микроскопическом исследовании родимых пятен видно, что эпителий конъюнктивы местами врастает в подлежащую ткань и образует там островки, содержащие эпителиальные жемчужины, или полости. В основе пятен в соединительной ткани расположены в виде островков клетки, которые называют клетками naevus. Если родимое пятно пигментировано, то пигментные клетки лежат отчасти среди клеток naevus, отчасти – в промежуточной ткани. Необходимо следить за состоянием родимых пятен 38 на конъюнктиве, а при подозрении на их рость – возможно раньше оперировать. Меланомы образуют узлы мягкой консистенции различных оттенков бурого, а иногда почти черного цвета. Пигмент в виде отдельных зернышек или сплошных отложений имеется и в клетках опухоли, и в эндотелии ее сосудов. При развитии на лимбе роговицы меланомы в отличие от эпителиом растут больше в высоту, чем в ширину, и связаны с подлежащей тканью только узким основанием. Поэтому вначале они могут быть в противоположность эпителиомам несколько подвижны, клинически образуя при этом сильно выступающие грибовидные опухоли, которые располагаются на поверхности роговицы; при поднимании их роговица представляется нормальной. Но в части случаев меланомы конъюнктивы могут иметь и широкое основание. Развитие и рост меланом конъюнктивы обычно происходят медленно, в течение ряда лет, но могут быть и исключения, особенно в случаях рецидива опухоли после операции. Если в начале своего роста на поверхности роговицы меланома оставляет неразрушенной боуменову оболочку, то позднее она может врастать и в более глубокие слои стромы роговицы. То же отмечается и в конъюнктиве склеры, где меланомы в поздних стадиях могут прорастать внутрь глаза около передних цилиарных сосудов. Разрастаясь в конъюнктиве, меланома может уменьшить размеры конъюнктивального мешка, причем иногда развиваются рецидивирующие кровотечения. Меланомы конъюнктивы имеют выраженную наклонность к метастазированию в другие органы. Ввиду этого прогноз при них более тяжелый, чем при эпителиомах. Мелиомы представляют одну из самых злокачественных опухолей. Имеются данные, что в части случаев даже ранняя энуклеация глаза не могла предупредить образования метастазов. Лечение – хирургическое. Эпителиомы, или карциномы, конъюнктивы чаще являются продолжением карцином кожи края век. Отдельно на самой конъюнктиве эпителиомы встречаются реже. Обычным местом развития их является лимб роговицы. При увеличении в размерах и надвигании на роговицу поверхность эпителиом становится неровной, несколько бугристой и имеет наклонность к поверхностным изъявлениям; цвет беловато-серый или розовато-желтый в зависимости от количества сосудов; консистенция может быть различной. Элементы эпителиомы постепенно прорастают в ткань роговицы. В одних случаях такое прорастание в течение долгого времени ограничивается только пределами боуменовой оболочки, в других – происходит 39 более быстрое разрушение глубоких слоев стромы роговицы, но внутрь самого глаза через роговицу и склеру элементы опухоли прорастают лишь в исключительных случаях. Зато при дальнейшем росте опухоль может, прорастая в глазницу, окружать всю поверхность глазного яблока, образуя так называемые перибульбарные эпителиомы. В таких случаях опухоль разрушает и костные стенки глазницы, проникая в придаточные полости и даже в полость черепа. Эпителиомы не склонны к метастазам, но зато они часто дают рецидивы, особенно при удалении опухоли с сохранением самого глазного яблока. В таких случаях рецидивы более часты, и такой больной должен оставаться под постоянным наблюдением врача, чтобы при рецидиве можно было повторить операцию. 40
