В ___________________ районный суд <1> Истец: _______________________________ (наименование страховщика) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Представитель истца: _________________ (Ф.И.О.) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Ответчик: ____________________________ (Ф.И.О. лица, причинившего вред) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, эл. почта: ___________________________ Сумма иска: _______________ рублей <2> Госпошлина: _______________ рублей <3> Исковое заявление о возмещении страховой выплаты в порядке регресса В результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего "__"___________ ____ г. в _____ часов _____ минут по адресу: ______________ _______________________________ при следующих обстоятельствах: ____________ _______________________________ с участием ________________________________ __________________________________________________________________________, (указать Ф.И.О. водителей, марки, модели, государственные регистрационные номера транспортных средств, наименования страховщиков, реквизиты страховых полисов) _____________________ был причинен вред, а именно: _______________________, (Ф.И.О. потерпевшего) что подтверждается _______________________________________________________. Причинителем вреда был признан ответчик, при этом установлено, что ответчик скрылся с места дорожно-транспортного происшествия, что подтверждается ___________________________________________________________. Истцом на основании Заявления _____________________ о страховой выплате (Ф.И.О. потерпевшего) от "___"____________ ____ г. N _______ и Договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства от "__"_______ ____ г. N _____, заключенного между истцом и _____________________________, (Ф.И.О. или наименование страхователя) ______________________________ была произведена страховая выплата в размере (Ф.И.О. потерпевшего) _____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________. Расходы, понесенные истцом при рассмотрении данного страхового случая, составили _____ (__________) рублей, что подтверждается _________________________. Согласно абз. 5 п. 1 ст. 14 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" страховщик имеет право предъявить регрессное требование к причинившему вред лицу в размере произведенной страховщиком страховой выплаты, если указанное лицо скрылось с места дорожно-транспортного происшествия. Согласно пп. "г" п. 76 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.05.2003 N 263, страховщик имеет право предъявить к причинившему вред лицу регрессные требования в размере произведенной страховщиком страховой выплаты, а также расходов, понесенных при рассмотрении страхового случая, если указанное лицо скрылось с места дорожно-транспортного происшествия. Согласно п. 1 ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Требование истца от "__"__________ ____ г. N ___ о возмещении в порядке регресса произведенной страховой выплаты в размере ____ (__________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________ (мотивы отказа) (или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________. На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 5 п. 1 ст. 14 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", пп. "г" п. 76 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 07.05.2003 N 263, п. 1 ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу: взыскать в порядке регресса с ответчика произведенную истцом страховую выплату в размере _____ (__________) рублей, а также расходы, понесенные при рассмотрении страхового случая, в размере _____ (__________) рублей. Приложения: 1. Копия Договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства от "__"___________ ____ г. N _____. 2. Документы, подтверждающие обстоятельства дорожно-транспортного происшествия. 3. Документы, подтверждающие причинение потерпевшему вреда и его размер. 4. Документы, подтверждающие, что лицо скрылось с места дорожно-транспортного происшествия. 5. Копия Заявления потерпевшего о страховой выплате от "__"___________ ____ г. N _____. 6. Расчет страховой выплаты. 7. Документы, подтверждающие выплату страхового возмещения. 8. Документы, подтверждающие расходы, понесенные при рассмотрении страхового случая, и их размер. 9. Копия требования истца от "__"___________ ____ г. N _____. 10. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца. 11. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику. 12. Расчет суммы иска. 13. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины. 14. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца). 15. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования. "__"___________ ____ г. Истец (представитель) _____________________ (подпись) -------------------------------- <1> При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). <2> Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы. <3> Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, при цене иска до 20 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 400 рублей, от 20 001 рубля до 100 000 рублей - 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей, от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 5 200 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 200 000 рублей, свыше 1 000 000 рублей - 13 200 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 1 000 000 рублей, но не более 60 000 рублей.