actQ

Актуальные вопросы терапевтического обучения
больных сахарным диабетом
Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом 2 типа
Занятие 1. Что такое диабет?
У каждого человека имеется сахар (глюкоза) в крови? Да, у каждого человека есть сахар в
крови. Для чего сахар нужен организму? Все клетки организма должны получать энергию для
своей работы! Глюкоза – это прежде всего основной источник энергии для многих клеток:
мышечных, жировых, клеток печени. Глюкоза нужна клеткам так же, как дрова для печки или
бензин для автомобиля, в качестве горючего.
Нельзя лечить сахарный диабет, полностью исключая из рациона питания углеводы,
потому что глюкоза жизненно необходима клеткам организма в качестве энергии. Каковы
источники сахара в крови? Существует два основных источника поступления глюкозы в кровь:
извне, с продуктами питания, содержащими углеводы, и из внутренних запасов в печени в виде
гликогена. Оба эти источника доставляют глюкозу в кровь, откуда она распределяется по клеткам
всего организма. Однако самостоятельно глюкоза проникнуть в клетки не может. Для этого
необходим инсулин, который часто сравнивают с ключом, открывающим клетки и делающим их
доступными для глюкозы. Поступление глюкозы в клетки при помощи инсулина приводит к
понижению ее уровня в крови. Именно в этом и состоит сахароснижающее действие инсулина.
Никакого «сжигания», «расщепления» глюкозы непосредственно в крови не происходит!
Что такое инсулин? Инсулин – это белковое вещество, гормон. Он вырабатывается
особыми β (бета) - клетками поджелудочной железы и поступает оттуда непосредственно в кровь.
В норме инсулин вырабатывается поджелудочной железой в достаточном количестве.
Каковы, по мнению больных, нормальные значения сахара крови натощак и после приема
пищи? Содержание сахара в цельной крови и плазме различается. Указанные ниже нормы
относятся к цельной капиллярной (взятой из пальца) крови. В норме уровень глюкозы крови в
течение суток колеблется в следующих пределах: натощак, т.е. в утренние часы (после 8-14 часов
ночного голода) ее уровень составляет 3,3-5,5 ммоль/л; а после еды не превышает 7,8 ммоль/л.
Плазму получают после специальной обработки крови в лаборатории. Для плазмы эти значения
будут равны 3,7-6,1 ммоль/л натощак и до 8,9 ммоль/л после еды.
Что такое сахарный диабет? Основным проявлением сахарного диабета является
повышение уровня глюкозы крови. Единого заболевания «диабет» не существует и правильно
говорить о диабете как о группе заболеваний. Подавляющее большинство случаев сахарного
диабета представлено 1 и 2 типами. Кроме них, существуют значительно более редкие типы,
например диабет, развившийся в результате генетических дефектов, болезней поджелудочной
железы, некоторых эндокринных заболеваний (гипофиза, надпочечников), применения некоторых
лекарственных препаратов. Особым вариантом является диабет беременных.
Почему при сахарном диабете происходит повышение уровня сахара в крови? Причина
повышения уровня глюкозы при сахарном диабете 1-го типа – прекращение выработки инсулина
поджелудочной железой из-за гибели β-клеток. Происходит это на фоне особой генетической
предрасположенности, которая при воздействии внешних факторов (например, вирусов) приводит
к изменению состояния иммунной системы организма и, в дальнейшем, к развитию диабета.
Представим, что инсулиновые ключи совсем исчезли из организма. Клетки остаются закрытыми
для глюкозы, они не получают энергии (это причина ощущаемой человеком слабости), и уровень
глюкозы в крови сильно повышается. Организму требуется другой источник энергии, начинают
расходоваться жировые запасы (поэтому и происходит снижение веса!), а в результате этого
процесса образуется ацетон.
Механизм повышения уровня глюкозы при сахарном диабете 2-го типа иной. Сахарный
диабет 2-го типа выявляется у людей зрелого возраста, как правило, после 40 лет. Около 90% лиц с
СД 2 типа имеют избыточный вес. Для этого диабета характерна высокая распространенность
среди родственников. Начинается заболевание, в отличие от диабета 1-го типа, постепенно, часто
совершенно незаметно для человека. Повышенный уровень глюкозы крови может быть выявлен
случайно, при обследовании по какому-либо другому поводу. При СД 2-го типа поджелудочная
железа продолжает вырабатывать инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем в
норме. Клетки организма плохо «чувствуют» инсулин, и процесс проникновения глюкозы внутрь
клеток сильно затруднен. Такое снижение чувствительности к инсулину называют
инсулинрезистентностью. Образно можно представить себе, что «замочные скважины»
(инсулиновые рецепторы) клеток деформированы, и нет идеального совпадения с ключамимолекулами инсулина. Требуется больше инсулина (больше ключей), чтобы справиться с
дефектом инсулиновых рецепторов. Выработать же в кровь достаточное количество инсулина,
чтобы преодолеть инсулинорезистентность и полностью нормализовать уровень глюкозы крови,
поджелудочная железа не может, т. к. при СД 2-го типа возможности β-клеток все же ограничены.
Очевидно, что лечение при этих заболеваниях различается. С первого же дня установления
диагноза диабета 1-го типа человеку необходимо лечение инсулином, т.е. восполнение его
дефицита в организме. Инсулин вводят в виде подкожных инъекций (уколов). Лечение проводится
на протяжении всей жизни и осуществляется самим человеком.
При СД 2-го типа основная цель лечения – улучшить чувствительность клеток к инсулину,
т.е. необходимо снижение веса. Кроме этого существуют лекарственные средства, снижающие при
диабете 2-го типа уровень глюкозы крови. Часть из них действует на поджелудочную железу,
усиливая
выработку
инсулина,
другие
улучшают
его
действие
(уменьшают
инсулинрезистентность). Для лечения нередко применяют и инсулин.
Каковы основные симптомы повышенного уровня сахара крови? Повышенный уровень
глюкозы крови называют гипергликемией. К наиболее типичным признакам (симптомам)
гипергликемии относят: жажду, учащение мочеиспускания (в том числе в ночное время) и
увеличение количества выделяемой мочи, слабость, утомляемость, плохое заживление ран и
повреждений кожи (легко возникает нагноение), снижение массы тела, зуд кожи или слизистых
оболочек. Не всегда перечисленные признаки встречаются все вместе; больной может отмечать
всего один или два из них. В то же время иногда появляются некоторые дополнительные
симптомы, например гнойничковые высыпания на коже. Часто бывает, что симптомы
гипергликемии беспокоят больного лишь на начальном этапе заболевания, а потом организм как
бы «привыкает» жить на фоне повышенного сахара и эти ощущения исчезают.
Большинство больных не способны чувствовать перепады сахара в пределах 4-13 ммоль/л, а
пациенты с длительным стажем заболевания адаптируются к высокому уровню сахара в крови и
неплохо чувствуют себя. При сахарном диабете 2-го типа часто пациент рассуждает так: «Ну
повышен сахар крови, но ничего же плохого со мной не происходит. Именно в этом и заключается
«коварство» сахарного диабета. Если глюкоза крови постоянно держится на высоком уровне, это
ведет к развитию хронических (поздних) осложнений со стороны глаз, почек, ног, атеросклероза в
крупных сосудах (сердца, мозга, ног и др.). Такие осложнения особенно распространены при СД
2-го типа. Очень высокий уровень глюкозы крови может привести к опасному для жизни
состоянию с потерей сознания (диабетической коме).
Каковы основные симптомы пониженного уровня сахара крови? Пониженный уровень
глюкозы крови называют гипогликемией. Гипогликемия – всегда острое, внезапно развивающееся
состояние. Типичными симптомами гипогликемии являются: резко наступившая выраженная
слабость, потливость, дрожь, беспокойство, неспособность сосредоточиться, учащенное
сердцебиение, чувство голода. У некоторых людей при гипогликемии могут быть онемение или
покалывание в области носа, языка, верхней губы. Возможны резкие перемены в настроении:
внезапно наступает состояние неадекватной веселости или, наоборот, раздражительности и даже
агрессивности. Иногда гипогликемия может вообще никак себя не проявлять и пониженный
уровень глюкозы крови обнаруживается лишь при измерении его. Если уровень глюкозы в крови
снизился значительно, человек теряет сознание, нарушается сердечная деятельность, дыхание –
развивается гипогликемическая кома.
Главная цель лечения больного диабетом – достижение и постоянное поддержание уровней
глюкозы крови, максимально приближенных к норме, поддержание хорошего самочувствия и
профилактика развития осложнений. С этой целью применяются рациональное питание и
регулярные физические нагрузки, различные лекарственные препараты, в том числе инсулин.
Наибольшего успеха в жизни с диабетом достигают обученные люди, принимающие активное
участие в контроле заболевания.
Занятие 2. Самоконтроль
Самоконтролем при сахарном диабете называют самостоятельное определение человеком
уровня глюкозы в крови (или моче). Поскольку основная цель лечения больного диабетом –
поддержание нормального уровня глюкозы крови, возникает необходимость частых его
определений. Полагаться на собственные субъективные ощущения человеку с диабетом не
следует. В процессе такого самоконтроля вырабатываются навыки управления диабетом и
приходит правильное понимание своего заболевания.
Контроль уровня глюкозы крови только натощак и, как правило, не чаще 1 раза в месяц
никак нельзя признать достаточным. Даже если показатели укладываются в удовлетворительные
пределы, такой самоконтроль никак нельзя назвать достаточным: определения слишком редкие, и
полностью отсутствует информация об уровне глюкозы в течение дня! Однако частый контроль
(несколько раз в день, в том числе после еды) тоже нельзя назвать продуктивным, если результаты
в течение длительного времени постоянно неудовлетворительные (выше 10 ммоль/л).
Смысл самоконтроля заключается в периодической проверке уровня глюкозы крови и в
правильной оценке результатов. На основании полученных измерений должны планироваться
определенные действия, направленные на улучшение состояния больного диабетом. Постоянное
использование тест полосок требует финансовых затрат. Старайтесь разумно распределять
имеющиеся у Вас средства! Лучше приобрести тест полоски для самоконтроля, чем потратить
деньги на сомнительные методы «излечения» диабета.
Как часто и в какое время следует определять уровень глюкозы крови? На первом этапе
определения должны быть частыми – несколько раз в день, например перед основными приемами
пищи, перед сном, а при необходимости через 1-2 часа после еды, ночью. Программа
самоконтроля всегда индивидуальна, но режим самоконтроля должен приближаться к следующей
схеме:
- определение содержания глюкозы в крови 1-7 раз в неделю (как перед едой, так и через 1-2 часа
после еды);
- определение содержания глюкозы в крови 4-8 раз в день в период сопутствующих заболеваний,
существенных перемен образа жизни, во время беременности;
- если человек получает инсулин в режиме многократных инъекций, то даже при
удовлетворительных показателях гликемии требуется не менее трех определений в день.
Результаты самоконтроля всегда лучше записывать (с указанием даты и времени, а также
любых примечаний на Ваше усмотрение) для собственного анализа и для обсуждения с врачом.
Очень важно оценивать свой вес. На уровень глюкозы в крови могут влиять многие составляющие
повседневной жизни человека. Это прежде всего питание, физические нагрузки, сопутствующие
заболевания и т.д. Такие пометки в дневнике, как, например, «гости» или «простуда, температура
37,6°С» могут объяснить «неожиданные» колебания уровня глюкозы крови. Соотнести результаты
с показателем гликированного гемоглобина (HbA1c). Гликированный гемоглобин (HbA1c) – это
среднее значение уровня глюкозы в крови за последние три месяца. В норме этот показатель менее
6%. Уровень HbA1c необходимо определять не чаще 1 раза в три месяца.
Наименее болезненными местами для получения капли крови являются боковые
поверхности дистальных фаланг II-IV пальцев. Различные глюкометры могут показывать
результаты, соответствующие цельной крови или плазме.
Занятие 3. Питание
Из каких компонентов состоит наша пища? Организм человека может существовать лишь при
условии постоянного притока энергии, источником которой является пища. Перевариваясь в
желудке и кишечнике, пища поступает через кровь ко всем органам и тканям в виде питательных
веществ. Важнейшими питательными веществами являются белки, углеводы и жиры. Известно,
что некоторые питательные вещества (минеральные соли, ряд аминокислот, витаминов) не
образуются в организме человека. Они являются незаменимыми факторами питания и поступают в
организм только с пищей.
Для хорошего усвоения пищи и жизнедеятельности организма большое значение приобретает
сбалансированное питание. Под этим термином подразумевается оптимальное соотношение
между белками, жирами и углеводами в пище. Основными источниками белков являются
животная пища в виде мяса, рыбы, яиц, молочных продуктов и растительная пища: бобы, фасоль,
горох, грибы. Большинство животных белков содержат незаменимые аминокислоты, необходимые
человеку, и поэтому называются полноценными. В рационе питания обязательно должны
присутствовать как растительные, так и животные белки.
Жиры – это долгосрочный источник энергии, необходимой для всасывания витаминов
А,D,E,K. Чрезмерное потребление жира быстрее приводит к увеличению массы тела и развитию
ожирения, чем высокое содержание углеводов или белков, т. к. жиры обладают высокой
калорийностью, увеличивают аппетит. Жиры делятся на два основных типа: насыщенные и
ненасыщенные. Насыщенные жиры имеют животное происхождение, содержатся в сливочном
масле, молоке с большим процентом жирности, жирных сортах мяса. Способствуют развитию
атеросклероза и сердечно – сосудистых заболеваний. Ненасыщенные жиры – растительного
происхождения. В большом количестве содержатся в подсолнечном, оливковом и других
растительных маслах, авокадо, орехах, а также рыбьем жире. Потребность в жирах на ⅔ должна
покрываться за счет жиров растительного происхождения. Максимально ограничьте потребление
продуктов, содержащих так называемые «скрытые» жиры, – колбас, сосисок, жирной сметаны,
майонеза, ливерных продуктов, жирных сортов сыра, полуфабрикатов и кондитерских изделий.
Углеводы являются важными питательными веществами, ответственными за обеспечение
организма глюкозой. Глюкоза используется клетками в качестве источника энергии. Энергия
необходима для физической активности и для нормальной работы головного мозга, для
поддержания работы внутренних органов, сокращений сердца.
Углеводы, белки и жиры являются основными источниками энергии, все они обладают
калорийностью, но не все повышают глюкозу крови.
У человека без диабета инсулин выделяется в точном соответствии с количеством и
составом съеденной пищи. Необходимо знать, какая пища повышает сахар крови. Углеводы
являются единственными питательными веществами, которые непосредственно повышают
глюкозу крови, но это не основание для их резкого ограничения. Углеводов в питании любого
человека, в том числе с диабетом, должно быть не менее 55 % общей калорийности, т. к. они
являются источником энергии для организма. Разные углеводы по-разному влияют на уровень
сахара в крови. Существуют простые и сложные углеводы. Употребление простых углеводов
(сахар, варенье, фруктовые соки, торты и другие кондитерские изделия) следует значительно
ограничить. Они усваиваются очень легко и сразу и очень сильно повышают уровень глюкозы
крови. Включение сложных углеводов (хлеб, крупа, макароны, овощи) предпочтительнее. Они в
меньшей степени повышают уровень глюкозы в крови.
Сахароповышающим действием обладают лишь углеводы. Система подсчета углеводов по
системе «хлебных единиц» позволяет соотносить количество потребляемых углеводов. Какая
пища содержит углеводы?
Продукты, повышающие уровень глюкозы крови и требующие подсчета, можно
объединить в пять групп:
1. Зерновые – хлеб и хлебобулочные изделия, макаронные изделия, крупы, кукуруза.
2. Фрукты и ягоды.
3. Картофель.
4. Молоко и жидкие молочные продукты.
5. Продукты, содержащие сахар.
Чтобы питаться разнообразно, нужно научиться заменять одни блюда, содержащие углеводы,
другими, но так, чтобы глюкоза крови при этом менялась незначительно.
Такую замену легко делать с помощью системы «хлебных единиц» (ХЕ). Одна ХЕ равна
количеству продукта, содержащего 10-12 г углеводов (написать на доске). В «хлебных единицах»
можно выразить не только количество хлеба, но и любых других содержащих углеводы
продуктов.
Удобство системы ХЕ заключается в том, что нет необходимости взвешивать продукты на
весах, а достаточно оценить это количество зрительно с помощью удобных для восприятия
объемов (кусок, стакан, штука, ложка и т.д). Например, 1 ХЕ содержит 1 стакан молока, 2
столовые ложки (с горкой), кусок хлеба весом 20-25г. толщиной не более 1 см. Можно ли
поддерживать низкокалорийную диету, не подсчитывая калорий? Это вполне возможно, наиболее
действенным способом снижения калорийности питания будет снижение содержания в нем жиров.
Это не только безопасно, но и полезно для современного человека, т. к. наше питание
перенасыщено жирами. В связи с избыточным потреблением энергоемких продуктов (животные
жиры, скрытые жиры, сахар, кондитерские изделия, алкогольные напитки и др.) энергетическая
ценность суточных рационов часто превышает энергетические затраты.
Чтобы ограничить содержание жиров в питании, нужно прежде всего научиться их узнавать.
Обычно не вызывают сомнений «явные» жиры: масло, сало. Максимально ограничьте
потребление продуктов, содержащих так называемые «скрытые» жиры, – колбас, сосисок, жирной
сметаны, майонеза, ливерных продуктов, жирных сортов сыра, полуфабрикатов и кондитерских
изделий.
Сливочное масло желательно ограничить до минимума (5г в день) и заменять его более
полезным растительным. Но необходимо помнить, что калорийность растительного масла
превышает калорийность сливочного.
Белковых и углеводистых продуктов следует съедать вдвое меньше, чем обычно, т.е.
половину своей привычной порции. Особое место в рационе питания должно отводиться
неперевариваемым углеводам – клетчатке. Клетчатка дает ощущение сытости и способствует
снижению массы тела, улучшает моторику желудочно-кишечного тракта, тем самым устраняя
запоры и снижая риск развития опухоли кишечника, препятствует развитию атеросклероза.
Принципы здорового питания предусматривают обязательное включение растительных волокон в
виде овощей в рацион питания каждого человека. В сутки рекомендуется употреблять 40 г
клетчатки.
Показателем правильности соблюдения принципов низкокалорийного питания будет
достижение результата – снижение веса! Если вес не снижается, это говорит о том, что Вам пока
не удалось значительно снизить калорийность своего рациона. Важно не то количество калорий,
которое человеку нужно употреблять, а то, на которое человек реально сократил свой рацион (!),
равновесие между энергией, поступающей с пищей, и энергией, расходуемой человеком в
процессе жизнедеятельности. К сожалению, на практике этот принцип часто нарушается. Питание
должно быть максимально разнообразным по набору пищевых продуктов, т.к. нет ни одного
продукта, который бы мог обеспечить потребности организма во всех пищевых веществах. При
составлении меню убедитесь в том, что Вы употребляете продукты всех пищевых групп.
Возьмите тарелку диаметром 22 см (это стандартная тарелка для второго блюда) и заполните
половину тарелки овощами, не содержащими крахмал (капустой, огурцами, морковью,
помидорами или перцем), четверть тарелки – крахмалсодержащими овощами ( картофелем, рисом,
горохом) и оставшуюся часть – нежирным мясом (куриным), рыбой или другими продуктами,
являющимися источником белка. Режим питания, так же как и потребность в пищевых веществах
и энергии, варьирует в зависимости от возраста, физической активности. Оптимальным является
соблюдение дробного режима питания, т.е. 5-6 приемов пищи в день небольшими порциями, через
2,5-3 часа.
Занятие 4. Гипогликемия
Что такое гипогликемия? Гипогликемией обозначаются уровни сахара ниже нормы (<3,3
ммоль/л в цельной крови,< 3,7 ммоль/л в плазме).
У какой группы больных диабетом может развиться гипогликемия? Гипогликемия не
является симптомом диабета. Нежелательное снижение уровня сахара крови может развиться
только у тех больных диабетом, которые получают инсулин и /или сахароснижающие таблетки.
Без препаратов, соблюдая диету и применяя физические нагрузки, гипогликемий можно не
опасаться. Причины гипогликемии:
1. Много инсулина (ошибки при наборе и введении инсулина и/или приеме сахароснижающих
таблеток).
2. Мало углеводов (ошибки при подсчете ХЕ, пропуск приемов пищи).
3. Незапланированная физическая нагрузка.
4. Прием алкоголя.
При возникновении признаков гипогликемии необходимо сразу же принять легкоусвояемые
углеводы в количестве 2 ХЕ (20г углеводов). Для этой цели подходят сахар (4-5 кусочков),
сладкий чай, фруктовый сок (200 мл, т.е. 1 стакан) или любой сладкий напиток (на сахаре, а не на
сахарозаменителе!)
Больным, получающим инсулин и/ или сахароснижающие таблетки, необходимо всегда иметь
при себе сахар или другие легкоусвояемые углеводы с собой (!).
Лёгкие гипогликемии не опасны. Если гипогликемия вовремя распознается и правильно
снимается, она не приведет к нежелательным последствиям. В ряде случаев, если гипогликемию
быстро не снять, она может усилиться и привести к тяжелому состоянию, когда человек впадает в
оцепенение и не может себе помочь.
Что надо делать при тяжелой гипогликемии? Если сознание сохранено, окружающим
необходимо напоить или накормить человека сладким. В случае отсутствия сознания у больного
этого делать нельзя, т.к. человек не может глотать. Нужно уложить его на бок, освободить полость
рта (например, от зубных протезов, пищи) для свободного дыхания. Ввести глюкагон (например,
Глюкаген Гипо Кит). Глюкагон вводится внутримышечно или подкожно и поэтому может
использоваться обученными родственниками людей с диабетом. Нужно помнить: если в течение
10 минут после введения глюкагона больной не пришел в себя, необходимо вызвать «Скорую
помощь». То же самое сделать немедленно в случае отсутствия глюкагона.
Какой двигательной активности пациенты отдают предпочтение в повседневной жизни?
Какова, по мнению пациентов, положительная роль физической нагрузки в их жизни? Регулярная
физическая активность при диабете желательна, т.к. она помогает поддерживать физическую
форму, улучшает качество жизни. Если нагрузки интенсивны и регулярны, они помогают
существенно снизить избыточный вес, уменьшить инсулинрезистентность. Чтобы вес эффективно
снижался, продолжительность и периодичность занятий должна быть не менее 30-60 минут,
предпочтительно ежедневно, но не менее 3-5 дней в неделю.
При физической нагрузке сахар крови понижается, поэтому во время физической активности
необходим тщательный самоконтроль (как до, так и после нагрузки) и запас легкоусвояемых
углеводов. Если предстоит интенсивная и длительная физическая нагрузка, в этот день может
потребоваться снижение доз сахароснижающих медикаментов. Здесь необходим индивидуальный
совет врача.
1.Важно отказаться от приема алкоголя, т.к. взаимодействие алкоголя и сахароснижающих
препаратов непредсказуемо.
2. Повторяющиеся гипогликемии требуют обязательного обращения к врачу. Возможно,
понадобится пересмотреть схему лечения: виды и дозы сахароснижающих препаратов.
Желательно, чтобы у Вас при себе всегда была карточка с информацией о том, с кем необходимо
связаться и что делать в случае потери сознания. Если Вы выезжаете за границу, сделайте такую
карточку на языке той страны, куда Вы направляетесь.