05-03-09

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
а/я 52, Дербеневская наб.7, стр.1, г. Москва, 115114
www.mofoms.ru
20.01.2014 г. № 04-02-12 / 404
тел./ факс 223-71-20(10-01, 11-84)
general@mofoms.ru
Руководителям органов управления
здравоохранения муниципальных
образований Московской области
Руководителям медицинских
организаций
Руководителям страховых медицинских
организаций
Директорам филиалов ТФОМС МО
О некоторых разъяснениях по вопросам
прикрепления и учета граждан к медицинским
организациям
в
рамках
подушевого
финансирования амбулаторной медицинской
помощи
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской
области направляет отдельные разъяснения по организации прикрепления и учета лиц,
застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации
Московской областной программы обязательного медицинского страхования.
Приказом Министерства здравоохранения Московской области и Территориального
фонда обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС МО)
от 11.09.2013 №1112/166 утвержден Порядок прикрепления и учета граждан, застрахованных
по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям, оказывающим
первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по
Московской областной программе обязательного медицинского страхования (далее –
Порядок прикрепления).
Согласно пункту 3 Порядка прикрепления к прикрепленному по территориальноучастковому принципу населению относятся застрахованные лица, имеющие место
жительства на территории обслуживания медицинской организации, в соответствии с
паспортами участков и с учетом критериев территориальной (в том числе транспортной)
доступности медико-санитарной помощи.
В соответствии с Положением об организации оказания первичной медикосанитарной помощи взрослому населению (далее – Положение), утвержденным приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от
15.05.2012 №543н, первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная
помощь организуются по территориально-участковому принципу, который заключается в
формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на
определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях
и (или) их подразделениях.
Пунктом 14 Положения установлено, что распределение населения по участкам
осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную
медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной
медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее
доступности и соблюдения иных прав граждан.
В целях реализации права граждан на выбор врача и медицинской организации,
пунктом 15 Положения допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих
вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам
общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом
рекомендуемой численности прикрепленных граждан на врачебных участках в соответствии
с нормативной штатной численностью медицинского персонала. Прикрепление гражданина,
проживающего вне зоны обслуживания медицинской организации, к конкретному врачу
возможно в случае, если это не приведет к увеличению нормативной численности населения
на одну должность врача.
Таким образом, основополагающим условием в реализации права гражданина на выбор
врача и медицинской организации, а также обеспечения доступности первичной медикосанитарной помощи населению является место жительства застрахованного лица на
территории обслуживания медицинской организации.
Например.
1). Житель Раменского муниципального района Московской области, имеющий полис
ОМС Московской области. Проживает на территории обслуживания медицинской
организации, расположенной на территории Раменского муниципального района
Московской области. Не реализовал право выбора врача и медицинской организации путем
подачи заявления.
В данном случае, застрахованное лицо считается прикрепленным по территориальноучастковому принципу, и написание заявления на выбор медицинской организации не
требуется.
2). Житель Раменского муниципального района Московской области, имеющий полис
ОМС Московской области. Фактически проживает на территории обслуживания
медицинской организации, например, городского округа Бронницы. Не реализовал право
выбора врача и медицинской организации путем подачи заявления.
В данном случае, застрахованное лицо считается прикрепленным по территориальноучастковому принципу к медицинской организации, находящейся на территории Раменского
муниципального района Московской области.
Однако, если данное застрахованное лицо, постоянно обращается за первичной медикосанитарной помощью в медицинскую организацию, находящуюся на территории городского
округа Бронницы (т.к. он там проживает), то гражданину необходимо написать заявление о
выборе медицинской организации, т.е., находящейся на территории городского округа
Бронницы.
В рассмотренных двух примерах, в первом случае, объемы подушевого
финансирования амбулаторной медицинской помощи застрахованного лица, будут учтены в
медицинской организации, находящейся на территории Раменского района. Во втором
случае – эти объемы учитываются (при условии подачи застрахованным лицом заявления) в
медицинской организации городского округа Бронницы, и должны быть исключены из
объемов амбулаторной медицинской помощи медицинской организации Раменского
муниципального округа.
Например.
2
3). Житель города Москва, имеющий полис ОМС города Москва. Фактически
постоянно проживает на территории обслуживании медицинской организации, находящейся
на территории городского округа Долгопрудный.
В данном случае, застрахованное лицо может прикрепиться к медицинской
организации, расположенной на территории городского округа Долгопрудный, реализовав
свое право выбора медицинской организации. Данные объемы медицинской помощи в
подушевое финансирование медицинской организации, расположенной на территории
городского округа Долгопрудный, не включаются. Оплата за оказанную медицинскую
помощь в данном случае таким застрахованным лицам осуществляется «объемным»
способом (как межтерриториальная помощь).
В случае же, если этот гражданин, осуществит выбор еще страховой медицинской
организации, и оформит полис обязательного медицинского страхования Московской
области, то объем медицинской помощи по данному застрахованному лицу включается в
«подушевое» финансирование медицинской организации на территории Московской области
(в данном примере медицинской организации, находящейся на территории городского
округа Долгопрудный).
Например.
4). Житель городского округа Долгопрудный, имеющий полис ОМС Московской
области. Проживает на территории обслуживания медицинской организации городского
округа Долгопрудный.
В данном случае, застрахованное лицо считается прикрепленным по территориальноучастковому принципу к медицинской организации, находящейся на территории городского
округа Долгопрудный. Прикрепиться к медицинской организации, находящейся на
территории другого субъекта Российской Федерации (например, в городе Москва) данное
застрахованное лицо сможет только при следующих условиях: данное лицо должно
проживать в территориальной доступности медицинской организации, расположенной на
территории города Москва, и ему не будет дан мотивированный отказ со стороны
медицинской организации, расположенной на территории города Москва.
5). Житель городского округа Долгопрудный, имеющий полис ОМС города Москва.
Фактически проживает на территории обслуживания медицинской организации городского
округа Долгопрудный.
В данном случае, застрахованное лицо считается прикрепленным по территориальноучастковому принципу к медицинской организации, находящейся на территории города
Москва. Данное застрахованное лицо имеет право прикрепиться к медицинской организации,
находящейся на территории городского округа Долгопрудный Московской области, написав
соответствующее заявление.
Объемы медицинской помощи по данному застрахованному лицу в подушевое
финансирование не включаются. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется по
«объемному» способу (межтерриториальная помощь).
В случае, если данное застрахованное лицо осуществило выбор страховой медицинской
организации, участвующей в реализации Московской областной программы ОМС (т.е.
получило полис ОМС Московской области), то объемы медицинской помощи включаются в
подушевое финансирование медицинской помощи медицинской организации, находящейся
на территории городского округа Долгопрудный Московской области.
До формирования реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, медицинская
организация рассчитывает коэффициент доведения до уровня планового объема
медицинской помощи, который считается как частное суммы заявки к сумме отчета по
списанию. Указанный коэффициент компенсирует затраты медицинских организаций по
неучтенным в электронном виде объемам миграционного движения застрахованных лиц
Московской области и применяется на переходный период, т.е. до момента создания
3
сформированного единого регистра застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским
организациям.
Диспансеризация для городского населения должна организовываться по участковому
принципу, в поликлиниках, и проводиться по месту прикрепления граждан к медицинской
организации. Диспансеризация для сельского населения должна организовываться с
участием фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, и проводиться в
поликлиниках центральных районных больниц.
Согласно пункту 7 Порядка проведения диспансеризации определенных групп
взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения российской
Федерации от 03.12.2012 №1006н, гражданин проходит диспансеризацию в медицинской
организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь.
Объемы мероприятий по диспансеризации в подушевое финансирование амбулаторной
медицинской помощи не включаются.
ТФОМС МО просит участником ОМС учесть данные разъяснения в своей работе.
Заместитель директора
Ю.В. Слиденко
4