Елена Москвина (N. D.), Натуропат, фитотерапевт (438) 933-1062 |

Елена Москвина (N. D.), Натуропат, фитотерапевт
(438) 933-1062 | info@ecotestclinic.ca
1160, Boulevard Saint-Joseph Est, #203, Montréal, QC H2J 1L4
ДАТА ОТКРЫТИЯ ФАЙЛА: _____/_____/_____
ИМЯ:
(дд/мм/гггг)
ФАМИЛИЯ:
АДРЕС:
Индекс:
Домашний:
ТЕЛЕФОН: Сотовый:
Другой:
НАПРАВЛЕН(А):
ДАТА РОЖДЕНИЯ: _____/_____/_____
Гражданский статус:
Холост(Не замужем |
В отношениях |
Женат( Замужем)
|
Разведен(а)
|
Вдовец(вдова)
Количество лет:
Количество детей:
Их Возраст
Профессия:
ВЕС (в кг):
РОСТ (в см):
Серьезные изменения веса в течение последнего года? Да
/
Нет
Если ДА, укажите разницу:
СЛОЖЕНИЕ:
Худощавое
Среднее
Плотное
Имеются ли у вас следующие из нижеперечисленных аллергий ? Если ДА, укажите(✓).
☐ Пищевые:
☐ Медикаментозные:
☐ Растительные(например, пыльца, амброзия полыннолистная и т.д.):
☐ Вызванные присутствием животных:
☐ Химические (напр. Йод):
☐ Прочие:
Ecotest Clinic Questionnaire
Page 1
Елена Москвина (N. D.), Натуропат, фитотерапевт
(438) 933-1062 | info@ecotestclinic.ca
1160, Boulevard Saint-Joseph Est, #203, Montréal, QC H2J 1L4
ЦЕЛЬ КОНСУЛЬТАЦИИ:
МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:
МЕДИКАМЕНТЫ ХИМИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ:
1
Пищевые добавки:
2
Недомогания выявленные за последние 3 года:
3
Госпитализация и хирургические вмешательства:
4
Соблюдаемая диета:
5
Непереносимость к следующим продуктам:
6
Прочее:
Ecotest Clinic Questionnaire
Наблюдаюсь у...
Page 2
Елена Москвина (N. D.), Натуропат, фитотерапевт
(438) 933-1062 | info@ecotestclinic.ca
1160, Boulevard Saint-Joseph Est, #203, Montréal, QC H2J 1L4
Список возможных реакций на присутствие тяжелых металлов:
Имели ли вы симптомы из нижеперечисленных пунктов?
1 Аллегрии и непереносимость продуктов
2 Ртутные амальгамы
3 Артрит, артроз
4 Звон в ушах
5 Жжение, раздражение, или нечувствительность слизистой оболочки рта,
воспаление десен
6 Изменение поведенческих реакций
7 Провалы в памяти, потеря ориентации
8 Запор
9 Тяжелая депрессия
10 Затрудненность при ходьбе
11 Боли в груди
12 Боли в мышцах, боли в суставах
13 Онемение или ощущение покалывания в руках и ногах
14 Пониженная температура тела (ниже 36С)
15 Ощущение переутомления
16 Употребление химических медикаментов
17 Металлический вкус во рту
18 Частые инфекционные заболевания почек, или проблемы с почками
19 Заражение бактерией Candida Albicans или дрожжевой палочкой
20 Раздражительность
21 Белый налет на языке
22 Недомогания, при невозможности обнаружения нарушений на физическом уровне
23 Нарушения сна или бессонница
24 Тяжелый запах изо рта (галитоз)
25 Слизистый стул
26 10 или более серебряных пломб в зубах
27 Время от времени возникающие проблемы при жевании
28 Тахикордия или учащенный пульс
29 Частые насморки, грипп, иные инфекционные заболевания.
30 Коричневые пятна или возрастная пигментация
31 Работа на бумажном производстве, с использованием соединений ртути
32 Стоматологическая профессия
33 Работа с красками или лаками
34 Возникающее время от времени дрожание рук или подергивание мышц
35 Прививки
36 Использование антидепрессантов
37 Специальность, требующая постоянного контакта с химическими соединениями,
пестицидами или фунгицидами
Ecotest Clinic Questionnaire
ДА
✓
Нет
X
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Page 3
Елена Москвина (N. D.), Натуропат, фитотерапевт
(438) 933-1062 | info@ecotestclinic.ca
1160, Boulevard Saint-Joseph Est, #203, Montréal, QC H2J 1L4
Состояние щитовидной железы
__ Возрастание аппетита
__ Жар
__ Ломкие волосы
__ Гормональные расстройства
__ Редкие волосы
__ Слабость в мышцах
__ Запор
__ Переутомление
__ Опухание
__ Выкидыш
__ Замедленное сердцебиение
__ Высокий уровень холестирола
__ Зябкость
__ Бесплодие
__ Увеличение веса
__ Замедленность реакций
__ Плохая переносимость к холоду
__ Сердечные заболевания
__ Нависающие веки
__ Обильные менструациии
__ Уплотнение кожи на тех или иных участках тела
__ Преждевременные роды
__ Сухая кожа
__ Нервозность
__ Потеря аппетита
__ Одышливость
__ Потеря веса
__ Боль и онемение в пальцах рук
__ Выпадение бровей
__ Подергивание мышц
__ Тахикардия
__ Повышенное содержание триглицеридов
__ Охрипший голос
__ Глазной тик
Ecotest Clinic Questionnaire
Page 4
Елена Москвина (N. D.), Натуропат, фитотерапевт
(438) 933-1062 | info@ecotestclinic.ca
1160, Boulevard Saint-Joseph Est, #203, Montréal, QC H2J 1L4
Лимфатическая система
Кожа и волосяной покров
Кожные болезни
__ Аденит
__ Ломкие волосы
__ Угревая сыпь
__ Фурункулез
__ Ломкие ногти
__ Черная угревая сыпь
__ Повышенное слюноотделение
__ Жирная кожа
__ Экзема
__ Иммунодефицит
__ Сухая кожа
__ Сыпь
__ Киста
__ Выпадение волос
__ Псориаз
__ Пониженное или полностью
отсутствующее слюноотделение
__ Белые пятна на коже
__ Варикозные
__ Чрезмерная жажда
__ Коричневые пятна на коже
__ Крапивница
__ Повышенное потоотделение
__ Красные пятна на коже
__ Растяжки кожи
Печень
Желудок
язвы
Кишечник
__ Операция по удалению
желчного пузыря
__ Потеря веса
__ Вздутия
__ Алкоголизм
__ Жжение в желудке
__ Рак кишечника
__ Камни в желчном пузыре
__ Рак желудка
__ Колит
__ Спазмы в поджелудочной области
__ Потоотделение в течение дня
__ Боль в животе
__ Нарушения зрения
__ Краснота и сухость глаз
__ Головные боли
__ Диарея
__ Головные боли
__ Slow digestion
__ Боль в подвзошной области
__ Круги под глазами
__ Боли в желудке
__ Несварение желудка
__ Запор
__ Икота
__Раздражительность кишечника
__ Зуд
__ Тяжесть в желудке
__ Болезнь Крона
__ Диарея
__ Плохой запах изо рта
__ Полипы
__ Боли в правом боку
__ Тошнота, рвота
__ Черный кал
__ Отрыжка воздухом
__ Потеря аппетита
__ Слизистый кал
__ Желтушность
__ Отрыжка
__ Черный кал
__ Тошнота (при виде пищи)
__ Жидкий кал
__ Язва
__ Потеря аппетита
__ Спазмы желудка
__ Рвота
__ Боль под лопаткой
Ecotest Clinic Questionnaire
Page 5
Елена Москвина (N. D.), Натуропат, фитотерапевт
(438) 933-1062 | info@ecotestclinic.ca
1160, Boulevard Saint-Joseph Est, #203, Montréal, QC H2J 1L4
Мочевыводящие пути
Бактерия Candida Albican
__ Повышенное содержание белка в моче
__ Беспокойство, раздражительность
__ Задержка мочеотделения
__ Заложенность носа
__ Синюшность глазного белка
__ Запор или диарея
__ Рак мочевого пузыря или простаты
__ Прием оральных контрацептивов
__ Увеличение простаты
__ Лечение от угревой сыпи
__ Мешки под глазами
__ Боли в суставах
__ Цистит
__ Постоянное желание съесть хлеба, сахара
__ Неинфекционный цистит
__ Слабость в мышцах
__ Зуд или жжение в глазах и/или ушах
__ Вздутие живота
__ Диабет
__ Частые головные боли
__ Боли в низу живота
__ Недержание
__ Боли внизу спины
__ Инфекция мочевыводящих путей
__ Боль при мочеиспускании
__ Бессонница
__ Усталость с утра
__ Непереносимость запаха табака или духов
__ Жжение при мочеиспускании
__ Непереносимость запаха химических продуктов
__ Недержание мочи после мочеиспускания
__ Вагинальное воспаление
__ Кровь в моче
__ Рассеянность
__ Чрезмерное увеличение количества мочи
__ Плохой запах изо рта
__ Повышенное артериальное давление
__ Влагалищные выделения
__ Слабость при мочеиспускании
__ Насыщенность мочи
__ Пигментация на руках или ногах
__ Ощущение потерянности
__ Камни в почках
__ Ощущение давления и жжения в глазах
__ Отечность
__ ПМС
__ Сильный запах мочи
__ Прием средств против астмы
__ Отечность
__ Отечность
__ Боли в коленях
__ Повышенная чувствительность к влажности
подземелий
__ Раздражение вульвы
__ Прием антибиотиков и/или кортизона
__ Энурез
__ Частые инфекции дыхательных путей
(синусит, пневмония, грипп)
Ecotest Clinic Questionnaire
Page 6
Елена Москвина (N. D.), Натуропат, фитотерапевт
(438) 933-1062 | info@ecotestclinic.ca
1160, Boulevard Saint-Joseph Est, #203, Montréal, QC H2J 1L4
Нарушение функции надпочечников и углеродного обмена в организме
__ Желание сменить работу
__ Возбуждение
__ Алкоголизм
__ Тревожное состояние
__ Аллергии
__ Тяга к сладкому
__ Эмоциональное выгорание
__ Проблемы с утренним вставанием
__ Употребление кофеина (чай, кофе, напитки)
__ Ощущение тоски
__ Депрессия
__ Ощущение ненависти
__ Отсутствие отдыха ___ Перевозбуждение
__ Беспокойство
__ Дурнота
__ Бессонница
__ Студент(ка) университета
__ Рассеянность внимания
__ Слабость
__ Упадок сил
__ Падкость на сладкое
__ Мрачное настроение
__ Нерешительность
__ Головные боли
__ Гибкий рабочий график
__ Энурез
__ Ломота в суставах ____ Боли в мышцах
__ Нелюбовь к своей работе
__ Мать-одиночка
__ Сердцебиение
__ Невозможность работать в стрессовой ситуации
__ Ощущение зуда в животе
__ Нервозность
__ Критичное отношение к себе
__ Семейный разлад
__ Потеря сексуального влечения
__ Неправильный режим питания
__ Провалы в памяти
__ Острая реакция на шум
__ Сожаление о сделанном
__ Острая реакция на свет
__ Скачки настроения
__ Ощущение покинутости
__ Ощущение непонятости
__ Табакокурение
__ Частые заболевания
__ Чрезмерная рабочая нагрузка
__ Дрожание
__ Проблемы со зрением
__ Желание всем нравиться
__ Ожирение
__ ПМС
Ecotest Clinic Questionnaire
___Неуверенность
Page 7
Елена Москвина (N. D.), Натуропат, фитотерапевт
(438) 933-1062 | info@ecotestclinic.ca
1160, Boulevard Saint-Joseph Est, #203, Montréal, QC H2J 1L4
ДАТА
Обследования и рекомендации
Замечания:
Ecotest Clinic Questionnaire
Page 8