Заявка в номинации История моих побед

Заявка
в номинации «История моих побед»
1
2
3
4
5
6
7
ФИО участника
Дата рождения
Домашний адрес
Контактный номер телефона
ФИО и контактный номер
телефона законного
представителя участника
Наименование и адрес
образовательного
учреждения и/или
учреждения
дополнительного
образования
Достижения
Республиканский уровень:
№ Название конкурса и др.
1.
2.
3.
…
Федеральный уровень:
№ Название конкурса и др.
1.
2.
3.
…
Международный уровень:
№ Название конкурса и др.
1.
2.
3.
…
8
9
место
год
место
год
место
год
Дополнительная информация
об участнике
Приложение (грамоты,
... стр.
дипломы и др.)
Я ____________________________________, являясь законным представителем
участника конкурса, подписывая настоящую заявку даю свое согласие организаторам
конкурса на обработку, в том числе автоматизированную, персональных данных участника
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Разрешаю использовать фотографии участника в СМИ и других печатных изданиях.
Согласие предоставляется с момента подписания и действительно в течение пяти лет. По
истечению указанного срока действие согласия считается продленным на каждые
следующие пять лет при отсутствии письменного отзыва.
__________________/___________________
подпись и расшифровка законного представителя участника