Комплексная оценка качества композитных реставраций I II

Комплексная оценка качества композитных реставраций I
и II классов по Блэку, выполненных с применением различных
методик
светового
отверждения,
в
клинических
и
лабораторных условиях
Манюк О.Н., аспирант кафедры общей стоматологии БелМАПО
Развитие стоматологического материаловедения, совершенствование
методик реставрации твердых тканей зубов, несомненно, привели к
повышению эффективности лечения кариеса зубов. Несмотря на это, до сих
пор окончательно не решены проблемы нарушения краевого прилегания
реставраций из современных пломбировочных материалов, в частности из
фотокомпозитов. Усадка композитов при полимеризации сказывается со
временем на краевом окрашивании и развитии вторичного кариеса. Другим
отрицательным моментом использования композиционных материалов
является наличие остаточного мономера, способного оказывать
аллергическое и токсическое воздействие на организм человека.
Существующие данные научных исследований о влиянии параметров
светового потока и методики полимеризации на степень конверсии,
содержание остаточного мономера и физико – механические характеристики
композитов неоднозначны и не позволяют получить полного представления о
необходимых клинико – технологических условиях работы при проведении
фотополимеризации композитов.
Перечисленные проблемы обуславливают необходимость разработки
алгоритмов работы с фотокомпозиционными материалами для достижения
наилучших результатов и снижения вероятности ошибок и осложнений.
Целью нашего исследования явилась комплексная клинико-лабораторная
оценка
качества
фотокомпозитных
реставраций,
выполненных
применением различных режимов и технологий фотополимеризации.
с
1
Материалы и методы
За период 2006 – 2008 гг. на базе кафедры общей стоматологии было
выполнено 200 реставраций I и II класса по Блэку из фотокомпозита Filtek Z250
(3M ESPE, США - Германия) сорока пациентам, средний возраст которых
составил 33±1,2 года. Критериями исключения из исследования являлись:
неудовлетворительный уровень гигиены ротовой полости, прием
лекарственных препаратов, курение, нарушение окклюзионных
взаимоотношений. Все пациенты имели хорошую гигиену ротовой полости
(OHIS < 0,6 ± 0,02), легкую степень воспаления десны (GI < 0,66 ± 0,04) и
средную степенью интенсивности кариозного процесса (КПУ = 13,2 ± 0,8).
Соблюдались все правила работы с фотоотверждаемыми композитами.
Изоляция операционного поля в процессе пломбирования зубов
осуществлялась при помощи системы коффердам.
Выполненные реставрации разделены на 5 групп (по 40 реставраций в каждой
группе), в зависимости от методики фотополимеризации:
Группа а – непрямые реставрации, смоделированные на гипсовых
моделях, заполимеризованные в приборе «Fotest» в течение 3 минут и
зафиксированные в зубе на композитном цементе двойного отверждения
«Meta Cem».
Группа б
галогенового
– прямые реставрации, заполимеризованные при помощи
полимеризатора
«CromoLux»
с
исходящей
мощностью
светового потока = 450 мВТ/см2 в течение 35 секунд.
Группа в
– прямые реставрации, отвержденные при помощи
светодиодной лампы «Bluephase» c мощностью излучения 1100 мВт/см2 без
использования функции «мягкий старт» в течение 15 секунд.
Группа г
– прямые реставрации, заполимеризованные при помощи
светодиодной лампы «Bluephase» с применением функции «мягкий старт» c
мощностью излучения 1100 мВТ/см2 в течение 15 секунд.
Группа д
– прямые реставрации, отвержденные при помощи
светодиодного полимеризатора «Bluephase» c мощностью излучения 1100
2
мВТ/см2 в течение 15 секунд, с использованием функции «мягкий старт» и
применением финишного засвечивания после шлифовки.
Определение прочностных характеристик и содержания остаточного
мономера проводилось у образцов композита, отвержденных по описанным
выше методикам. Степень усадки исследовалась в группах "б","в" и "г".
Клиническая оценка
Клиническая оценка качества выполненных реставраций проводилась
сразу после постановки, через 6 месяцев и через 12 месяцев по критериям
USPHS. Критерии оценки качества реставраций приведены в таблице 1.
Таблица 1. Критерии оценки качества реставраций
Анатомическая форма
(АФ)
Краевое прилегание
(КрП)
Краевое окрашивание
(КО)
Гладкость поверхности
(ГП)
Цветовое соответствие
(ЦС)
A—форма раставрации соответствует анатомической
форме интактного зуба
В—реставрация не соответствует анатомической
форме
С – несоответствие анатомической форме с
обнажением дентина или прокладки А—реставрация
плотно прилегает к тканям зуба, линии перехода
пломба-зуб не видно
В—имеется трещина между зубом и пломбой в
которую входит зонд
С—имеется нарушение прилегания с оголением
дентина или прокладки
D—реставрация сломана или подвижна
А—разница в цвете между зубом и пломбой
отсутствует
В—изменения цвета не произошло в направлении
пульпы
С—изменение цвета произошло в направлении пульпы
А—поверхность реставрации гладкая
В -- поверхность реставрации шероховатая, однако
это можно исправить при помощи финишной
обработки
С—поверхность реставрации в глубоких неровностях,
которые не могут быть удалены при помощи
финишной обработки
D—поверхность сломана
А—реставрация соответствует по цвету и
прозрачности прилегающим
тканям зуба
В—несоответствие по цвету и прозрачности в
допустимых границах
3
Чувствительность
(Ч)
Контактный пункт
(КП)
Вторичный кариес
(ВК)
С—несоответствие по цвету и прозрачности выше
допустимых границ
А—нет
В—средня
С—сильная
D—очень сильная
А — плотный
В — не очень плотный
С— отсутствует
А—отсутствует
В—имеется
Кроме этого для получения более точных и объективных данных о
состоянии краевого прилегания реставраций к твердым тканям зуба нами был
модифицирован метод оценки, предложенный предложенный. В.К.
Леонтьевым и Г.Г. Ивановой для диагностики кариеса под пломбой. Он
базируется на способности тканей зуба проводить электрический ток
различной величины в зависимости от ширины микрощели на границе
пломба-зуб. С этой целью использовался прибор отечественного
производства для определения электровозбудимости пульпы зуба
«Дентометр ДМ-1».
Методика исследования: для определения значений электровозбудимости
пульпы зуба после изоляции операционного поля латексной системой
защиты или ватными валиками пассивный электрод размещался на губе
пациента, а активный электрод – на границе пломба – зуб. Для лучшей
электропроводности на границу пломба – зуб наносилась капля электролита 3% раствора натрия хлорида. После включения прибора регистрировалась
величина силы тока, при которой возникают пороговые ощущения в
исследуемом зубе. На каждом зубе производились измерения в 4-х
равноудаленных точках по периметру пломба – зуб. Для оценки качества
краевого прилегания фиксировался наихудший показатель.
Лабораторная оценка
4
В лабораторных условиях проводилась оценка образцов материала Filtek
Z250, полимеризованных по описанным ранее методикам. Исследовались
такие характеристики композита, как прочность на сжатие, усадка и
содержание остаточного мономера.
В лабораторных условиях образцы композита испытывались на
прочность при воздействии нагрузки до разрушения, при помощи 10-ти
тонного гидравлического пресса МО-5012.
Испытания проводились следующим образом: испытываемый образец
полимерного пломбировочного материала помещался между нагружающим
пуансоном гидравлического пресса и накладкой образцового динамометра
снабженного индикаторной головкой часового типа ИЧ-10 с ценой деления 10
мкм.
Перед началом испытания стрелка индикаторной головки устанавливалась
на нулевое значение шкалы. Затем, путем подачи масла в гидроцилиндр,
проводилось плавное нагружение испытываемого образца статической
нагрузкой до его разрушения. В момент разрушения образца, по указателю
отсчетного устройства фиксировалось максимальное перемещение рычага
динамометра в мкм. Затем по переводной таблице, имеющейся в паспорте
динамометра, осуществлялся пересчет показаний индикатора в нагрузки,
при которых происходило разрушение образцов.
Для оценки величины
отвержденных
полимеризационной усадки образцов композита,
различными
методиками,
нами
был
выбран
метод,
основывающийся на законе Архимеда, поскольку данный метод позволяет
получить точные значения величины усадки образца композита и не требует
наличия сложного дорогостоящего оборудования.
Первоначально плотность образца неотвержденного композита измерялась
следующим образом: отрезок нейлоновой нитки взвешивался на
аналитических весах ВЛР - 200. Затем, на одном конце нити была
сформирована петля и к ней крепился образец неотвержденного композита
цилиндрической формы диаметром 10 мм и высотой 4 мм и определялся его
5
вес вместе с нитью. После этого образец композита погружался в мензурку с
водой и фиксировалось изменение веса. Это изменение в весе использовалось
для подсчета плотности материала:
Плотность неотвержденного материала= (
mматериал нитка mнитки
)Ч
плотность
воды
mматериала
в воздухе
 mматериала в воде
где m материала +нитка - вес образца композита на нитке в воздухе
m нитки – вес нити без образца композита
m материала в воздухе – вес образца композита в воздухе (минус вес нити)
m материала в воде - вес образца композита в воде
плотность воды – плотность воды при данной температуре (табличное
значение)
Плотность образца полимеризованного материала высчитывалась
аналогичным способом.
Для подсчета полимеризационной усадки использовалась следующая
формула:
усадка = 1( 
плотность
не
заполимеризованного
материала
) Ч100%
плотность заполимеризованного материала
Таким образом определялась усадка у образцов композита в каждой из
трех групп
("б","в" и "г" ). , полимеризованных по описанным ранее
методикам.
Результаты исследования и их обсуждение.
Результаты клинических исследований.
По критериям: анатомическая форма, краевое прилегание, краевое
окрашивание, гладкость поверхности, отсутствие вторичного кариеса все
группы реставраций сразу после постановки показали отличные результаты
(показатель А в 100% случаев). По критерию цветовое соответствие –
показатель А отмечен в 86% случаев, показатель В – у 14 процентов
реставраций. В 5% случаев сразу после постановки пломб отмечались
6
жалобы на незначительную чувствительность (боль при накусывании)
отреставрированных зубов. Распределение постпломбировочной
чувствительности было следующим: 4 случая наблюдались в группе "в", что
составляет 13% от общего числа реставраций этой группы, 2 случая в группе
"г" (7%) и 1 случай в группе
"д" (3%). Воссозданный контактный пункт у
96. реставраций соответствовал критерию А и в 4% - критерию В.
Через 12 месяцев проведено контрольное обследование всех 40 пациентов с
выполненными ранее реставрациями. Анализ полученных данных
свидетельствовал о том, что анатомическая форма была нарушена
лишь у реставраций группы "б" в 10% случаев из-за незначительной убыли
пломбировочного материала в результате истирания. Чувствительность зубов
при накусывании, которая наблюдалась после лечения в группах
"д", полностью исчезла у запломбированных зубов групп
и
сохранилась в одном случае (2%) в группе
"в", "г" и
"г"
и "д",
"в". Вторичный кариес не был
отмечен ни у одного из пациентов.
Результаты оценки качества реставрационных работ по критериям
«краевое прилегание», «краевое окрашивание», «гладкость поверхности»,
«цветовое соответствие» и «контактный пункт» приведены в таблице 2 .
Таблица 2. Результаты клинической оценки реставраций через 12
месяцев (в %)
группа
а
б
в
Критерии оценки
КО
ГП
90±
97,5±
4,743
2,47
10±
2,5±
4,743
2,47 0
0
100
100
показатель КрП
ЦС
КП
90±
92,5±
A
75±
4,743
4,165
6,85
B
10±
7,5±
25±6,85
4,743
4,165
C
0
0
всего
0
100
100
100
A
50±7,91 72,5±7,06 30±7,25 90±4,74 14±5,6 50±7,91
B
27,5±7,06 70±7,25 10±4,74 86±5,6
C
0
0
0
0
0
всего
100
100
100
100
100
A
40±7,75 77,5±6,6 50±7,91 85±5,65 53,5±9,42 60±7,75
B
22,5±6,6 50±7,91 15±5,65 46,5±9,42
C
0
0
0
0
0
7
всего
г
A
д
B
C
всего
A
B
C
всего
100
100
100
100
85±5,65 90±4,74 45±7,87 87,5±5,2 3
15±5,65 10±4,74 55±7,87 12,5±5,2 3
100
44,7±8,06
55,3±8,06
0
7
0
0
100
100
100
100
97±2,46 87,5±5,23 97±2,46 75±7,56
0
100
92,5±4,1
6
7,5±4,16 3±2,46 12,5±5,23 3±2,46 25±7,56
0
0
0
0
100
100
100
100
0
100
Следует отметить, что показатель краевого прилегания реставраций
группы "в" оказался самым низким и статистически достоверно отличался от
остальных групп (р<0,05). Затем, по мере улучшения краевого прилегания,
располагались реставрации в группах "б","г","а" и "д".
Гладкость поверхности лучше сохранили реставрации групп
Показатели гладкости поверхности реставрации в группе
"а" и "д" .
"б" достоверно
самая низкая по сравнению с реставрациями группы "а" (р<0,05).
В свою очередь, качество контактного пункта ухудшилось в ряду
"а",
"д", "в", "г" и "б"( увеличивалось количество реставраций с показателем «В»
и уменьшалось с показателем «А»), однако различия не были статистически
достоверны (р>0,05).
Изучение краевого прилегания с помощью электрометрического способа
через две недели после постановки пломбы, через 6 и 12 месяцев клинической
эксплуатации выявило статистически значимые отличия в показателях ЭОМ
между реставрациями, отвержденными светодиодным полимеризатором без
функции «мягкий старт» и остальными группами реставраций (р<0,05) .
Результаты исследования представлены в виде диаграмм (рисунок 1).
8
результаты эом
60
п
50
40
30
20
10
54
39 44
36 45
33
38 43
33
37 42
3
1
0
группа б
группа д
группа в группы группа г
через две недели через полгода через год
Рисунок 1 - Результаты оценки краевого прилегания реставраций с помощью
электрометрического способа
Данные свидетельствовали о недостаточной краевой адаптации реставраций,
выполненных при помощи мощной светодиодной лампы без использования
функции «мягкий старт».
Таким образом, лучшие сравнительные характеристики через год
клинической эксплуатации оказались у непрямых реставраций группы
"а" и
реставраций выполненных с использованием техники «финишного»
засвечивания – группа "д".
Результаты лабораторных исследований.
Данные лабораторных исследований также свидетельствовали о влиянии
различных режимов полимеризации на характеристики композита.
У образцов, полимеризованных при помощи галогенового
полимеризатора (группа "б") процент усадки составил 1,759, у образцов,
отвержденных при помощи светодиодной лампы без функции «мягкий
старт» (группа "в") - 2,102, у образцов, полимеризованных при помощи
светодиодной лампы с функцией «мягкий старт» (группа "г") – 1,758.
Усадка образцов композита, отвержденных мощной диодной лампой без
применения режима «мягкий старт» оказалась наибольшей и статистически
9
значимо отличалась от величины усадки образцов композита других групп (р<
0,05).
Самая высокая прочность установлена для образцов дополнительно
полимеризованных в приборе «Fotest» (группа
постепенным
уменьшением
прочностных
"а" – 9246 Н), затем с
характеристик
следовали
композитные образцы отвержденные с использованием «финишного»
засвечивания (группа "д" – 7043 Н), образцы полимеризованные мощным
диодным полимеризатором (группа
"в"), и композиты, отвержденные
галогеновой лампой (группа "б") и диодной лампой с «мягким стартом»
(группа "г"), которые продемонстрировали незначительные отличия (5071 Н,
4789 Н и 4507 Н соответственно).
Результаты токсико-химической оценки образцов пломбировочных
материалов показали, что во всех случаях имелся выход остаточных
мономеров из полимеров (таблица 3.).
Таблица 3. Содержание свободных мономеров в композитных образцах
Группы
образцов
BPA
мкг/г
BADGE
мкг/г
Bis-DMA
мкг/г
Bis-GMA
у.е./г
а
0
0,547±
0,095
28,282±
3,967
1595,824±
187,6459
б
0,461±
0,05
0,557±
0,065
36,02071±
1,708383
2092,224±
123,33
в
0,249±
0,065
0,33±
0,033
19,042±
0,884
1171,185±
26,754
г
0,266±
0,04
0,421±
0,023
19,042±
2,234
1615,393±
134,7581
д
0
0,911±
0,375
10,994±
1,845
667,875±
121,508
Минимизировать ятрогенный эффект и уменьшить содержание остаточного
мономера позволяет применение дополнительного «финишного»
10
засвечивания
преимуществом
и
полимеризация
таких
в
приборе
реставраций
является
«Fotest».
Несомненным
меньшее
содержание
остаточного мономера (Bis-GMA на 58% и Bis-DMA на 57%), а как же
отсутствие такого биологически – активного вещества, как бисфенол А.
Выводы
Таким образом, анализ полученных данных клинических и лабораторных
исследований позволяет сделать следующие выводы:
1.
Реставрации выполненные непрямым методом и
отвержденные в
приборе «Fotest» показали наилучшие качественные характеристики
через год клинической эксплуатации по сравнению с другими
группами
реставраций.
Сравнительная
лабораторная
оценка
характеристик образцов композитного материала полимеризованного по
вышеуказанной
методике также показала
наилучшие результаты.
Поэтому при пломбировании обширных полостей I и II классов по Блэку
наряду с керамическими и металлическими вкладками следует отдавать
предпочтение непрямым композитным реставрациям.
2. При сравнении композитных реставраций, выполненных прямым
способом, с использованием различных методик полимеризации
отмечены
следующие
тенденции:
при
клинической
оценке
выполненных реставраций через год лучше всего качественные
показатели в группе прямых реставрации, отвержденных при помощи
светодиодного
полимеризатора
с
функцией
«мягкий
старт»
с
применением «финишного» засвечивания после шлифовки. Результаты
лабораторных
исследований
подтвердили
лучшие
прочностные
характеристики и снижение содержания остаточного мономера у
образцов этой группы
заполимеризованными
по сравнению с образцами композита,
при
прочих
равных
условиях,
но
«финишного засвечивания». Все вышеперечисленное позволяет
без
11
сделать
вывод
о
целесообразности
применения
«финишного
засвечивания» при постановке прямых композитных пломб.
3. Сравнительная клинико-лабораторная характеристики групп
реставраций
выполненных
с
применением
галогенового
полимеризатора, светодиодной лампы и светодиодной лампы с
функцией «мягкий старт», выявила отличия между группами по
клиническому
критерию
«краевое
прилегание».
Эти
данные
соответствует данным лабораторных исследований по определению
величины усадки образцов композита. Реставрации, выполненные при
помощи светодиодной лампы без функции «мягкий старт» уступают
реставрациям других групп по данному критерию оценки. Это можно
объяснить
высокой
мощностью
исходящего
светового
потока
светодиодных полимеризаторов.
12