ID (номер личного кабинета): Председателю Правления МПО «КАМЕНА» От пайщика Общества: (фамилия, имя, отчество) (дата и место рождения) Паспорт серия __________ №___________, (кем выдан) Место регистрации (по паспорту): Место фактического проживания: Контактный телефон ___________________ Электронная почта: ____________________ Номер ЛК пригласившего ___________________ ФИО пригласившего ____________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВСТУПЛЕНИИ В ПРОГРАММУ «ДОСТУПНАЯ ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ» Я, ____________________________________________________________________________________, прошу принять меня в участники программы «ДОСТУПНАЯ ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ», исполняемой в рамках Международного потребительского общества Социально-региональных программ «КАМЕНА» (далее - Общество) в соответствии с пакетом услуг Пайщик/VIP-Пайщик (ненужное зачеркнуть) и обязуюсь исполнить обязательства по внесению денежного взноса следующим образом: Вариант «ЗАМОРОЗКА». Путем блокирования средств, ранее внесенных мной на счет МПО «КАМЕНА» и учтенных для выплаты на моем лицевом счете в системе «Личный кабинет», в размере суммы избранного мной пакета услуг. Вариант «РАССРОЧКА». Путем удержания МПО «КАМЕНА» средств, которые будут начислены на мой лицевой счет в системе «Личный Кабинет» к выводу в будущем (в том числе часть паевого взноса и кооперативные выплаты) в рамках других программ МПО «КАМЕНА», участником которых я являюсь. Я предупрежден, что мне может быть отказано в принятии в участники программы «Доступная правовая помощь» в случае, если на моем лицевом счете недостаточно средств для оплаты выбранного пакета услуг, либо сумма будущих выплат по другим программам МПО «КАМЕНА», участником которых я являюсь, также недостаточна для оплаты выбранного пакета услуг. Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен с действующей редакцией Устава Общества, действующим Положением о программе «ДОСТУПНАЯ ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ», описанием целевой программы «ДОСТУПНАЯ ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ». Права и обязанности Пайщика Общества мне разъяснены и понятны. Мне разъяснено и понятно, что я приобретаю права и обязанности участника программы «ДОСТУПНАЯ ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ» с момента получения и активации персональной карты в МПО «КАМЕНА». Прощу перечислить Исполнителю по программе денежные средства в счет стоимости выбранного мною пакета услуг. Я предупрежден, что вся информация, в том числе финансового характера (суммы вносимых паевых и иных взносов, условия участия в целевых программах и т.д.), касающаяся моих правоотношений с Обществом, является коммерческой тайной и не подлежит разглашению третьим лицам. Все указанные в настоящем заявлении сведения персонального характера являются достоверными, и я даю свое согласие на их хранение, обработку, передачу, использование Обществом в соответствии с ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 №152-ФЗ. «____» ________________ 2015 г. _________________________________ / _________________________________________________________ / (подпись) (фамилия, имя, отчество прописью)