Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов (пп. 21, 22, 23, 24, 25) В Енисейское УГМРН Ространснадзора (наименование органа лицензирования) Исх № Дата «____» ___________ 20___ г. ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии (приложения к лицензии) 1. На осуществление деятельности____________________________________________________________ (указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») 2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. Класс опасного груза___________________________________________________________ 4. Полное наименование юридического лица с указанием организационноправовой формы / фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя. 5. Сокращенное наименование юридического лица / данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 6. Фирменное наименование юридического лица 7. Адрес места нахождения юридического лица / место регистрации индивидуального предпринимателя 8. Почтовый адрес с указанием почтового индекса 9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе 10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии (приложение к лицензии), либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины 12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест): Район плавания, установленный в представленных судовых документах 13. Необходимость выдачи экземпляра документа, подтверждающего наличие лицензии, в письменном (бумажном) виде (в случае, если документ, подтверждающий наличие лицензии, выдается лицензирующим органом в электронной форме) Телефон (с указанием кода города) Телефакс Е-mail Приложение: документы на ________ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю: Руководитель организации (подпись) МП «____» ____________ 20___ г. (расшифровка подписи) Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом пассажиров (пп. 20,21, 22, 23) В Енисейское УГМРН Ространснадзора (наименование органа лицензирования) Исх № Дата «____» ___________ 20___ г. ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии (приложения к лицензии) 1. На осуществление деятельности____________________________________________________________ (указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») 2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. Класс опасного груза___________________________________________________________ 4. Полное наименование юридического лица с указанием организационноправовой формы / фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя. 5. Сокращенное наименование юридического лица / данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 6. Фирменное наименование юридического лица 7. Адрес места нахождения юридического лица / место регистрации индивидуального предпринимателя 8. Почтовый адрес с указанием почтового индекса 9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе 10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии (приложение к лицензии), либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины 12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест): Район плавания, установленный в представленных судовых документах 13. Необходимость выдачи экземпляра документа, подтверждающего наличие лицензии, в письменном (бумажном) виде (в случае, если документ, подтверждающий наличие лицензии, выдается лицензирующим органом в электронной форме) Телефон (с указанием кода города) Телефакс Е-mail Приложение: документы на ________ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю: Руководитель организации (подпись) МП «____» ____________ 20___ г. (расшифровка подписи) Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах (пп. 19,20,21,22,23) В Енисейское УГМРН Ространснадзора (наименование органа лицензирования) Исх № Дата «____» ___________ 20___ г. ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии (приложения к лицензии) 1. На осуществление деятельности____________________________________________________________ (указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности») 2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. Класс опасного груза___________________________________________________________ 4. Полное наименование юридического лица с указанием организационноправовой формы / фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя. 5. Сокращенное наименование юридического лица / данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 6. Фирменное наименование юридического лица 7. Адрес места нахождения юридического лица / место регистрации индивидуального предпринимателя 8. Почтовый адрес с указанием почтового индекса 9. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе 10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии (приложение к лицензии), либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины 12. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест): Район плавания, установленный в представленных судовых документах 13. Необходимость выдачи экземпляра документа, подтверждающего наличие лицензии, в письменном (бумажном) виде (в случае, если документ, подтверждающий наличие лицензии, выдается лицензирующим органом в электронной форме) Телефон (с указанием кода города) Телефакс Е-mail Приложение: документы на ________ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю: Руководитель организации (подпись) МП «____» ____________ 20___ г. (расшифровка подписи)