Приложение 10 - Федеральная служба по тарифам

Приложение № 10
к Административному регламенту предоставления к
Федеральной службой по тарифам государственной услуги
по формированию и ведению Федерального
информационного реестра гарантирующих поставщиков и
зон их деятельности, утвержденному приказом
ФСТ России от «
»
2015 г. №
Анкета*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
17.1
Полное наименование организации
Юридический адрес организации
Почтовый адрес организации
Фактический адрес организации
ОГРН организации
ИНН, КПП организации
Фамилия, имя, отчество руководителя организации
Телефон организации
Факс организации
Адрес электронной почты организации
Наименование и реквизиты акта уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта Российской Федерации о присвоении
организации статуса гарантирующего поставщика и согласовании
границ зоны его деятельности (с редакциями)
Наименование и реквизиты акта уполномоченного федерального
органа (Минэнерго России) о присвоении организации статуса
гарантирующего поставщика (при наличии)
Сведения о границах зоны деятельности гарантирующего поставщика
(актуальные данные на дату предоставления анкеты)
Сведения о сроках деятельности гарантирующего поставщика
Перечень видов деятельности, осуществляемых гарантирующим
поставщиком (купля-продажа (поставка) электрической энергии либо
купля-продажа (поставка) электрической энергии и оказание услуг по
передаче электрической энергии)
Годовой объем электрической энергии, покупаемой на оптовом рынке
электрической энергии и мощности (за отчетный год,
предшествующий году направления данных)
Величина объема поставки электрической энергии для снабжения
граждан-потребителей и (или) финансируемых за счет средств
бюджетов различных уровней потребителей, энергопринимающие
устройства которых присоединены к принадлежащим таким
организациям на праве собственности или на ином законном
основании электрическим сетям (кВт·ч) (за отчетный год,
предшествующий году направления данных)
в том числе с выделением объема поставки электрической энергии для
снабжения граждан-потребителей (кВт·ч)
Руководитель организации
___________
)(подпись)
_________________________
(Ф.И.О.)
М.П.
* Анкета гарантирующего поставщика направляется в адрес ФСТ России по почте, на электронные адреса,
указанные в подпункте 4.3 пункта 4 настоящего Регламента, а также в рамках шаблона Единой
информационно-аналитической системы «ФСТ России – РЭК - субъекты регулирования»