АНКЕТА «Знай своего клиента» физического лица 1. Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего): 2. 3. 4. 5. Дата рождения: Место рождения: СНИЛС Адрес места жительства (регистрации): 6. Адрес пребывания (фактического места жительства): 7. Адрес для почтовых сообщений совпадает с адресом места жительства (регистрации) совпадает с адресом места жительства (регистрации) совпадает с адресом пребывания (фактического места жительства) 8. Адрес электронной почты:1 9. Домашний телефон: 10. Мобильный телефон: 11. Являетесь ли Вы публичным должностным лицом, (ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ), его супругом(ой), близким родственником или действует ли от имени или к выгоде указанных лиц: НЕТ ДА (необходимо заполнить сведения ниже): 7.1 Укажите степень Иностранным (ИПДЛ); родства или статус: Супругом(ой) ИПДЛ или близким родственником; Международным (МПДЛ); Супругом(ой) МПДЛ или близким родственником; Российским (РПДЛ); Супругом(ой) РПДЛ или близким родственником; Лицом, которое действует и/или планирует осуществлять операции от имени или по поручению публичных должностных лиц (ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ) и/или их супругов, близких родственников. 7.2 Должность физического лица, наименование и адрес его работодателя: ДА НЕТ 13. Укажите цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банком (цели открытия счета/вклада): Расчётно-кассовое обслуживание; Кредитование; Осуществление расчетов с использованием платежной карты; Иное (указать): Сохранение и накопление денежных средств (вклад); 14. Укажите источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества (возможно указание нескольких вариантов): Личные сбережения; Займ; Дивиденды; Средства от продажи недвижимости/транспортного Заработная плата, социальные выплаты; средства; Иное (указать): Наследство; 12. Имеется ли у Вас выгодоприобретатель?: (При наличии выгодоприобретателей, необходимо дополнительно заполнить Анкету выгодоприобретателя по форме Банка) Данный адрес электронной почты может быть использован Банком для направления Клиенту уведомления о каждой совершенной операции с использованием Системы ДБО (при условии внедрения соответствующей технологии). 1 (ФИО полностью) Подпись 15. Цели финансово-хозяйственной деятельности: Как физическое лицо финансово-хозяйственную деятельность осуществлять не планирую; Иное: 16. Имеются ли у Вас сведения о деловой репутации? (При наличии сведений о деловой репутации, необходимо предоставить) Как физическое лицо, не осуществляющее финансово-хозяйственную деятельность, документов о деловой репутации не имею; Иное: 17. Укажите информацию о своем финансовом положении: Имеется постоянный источник доходов; Отсутствует постоянный источник доходов; Иное (указать): 18. Являетесь ли Вы лицом, на которое распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов (иностранным налогоплательщиком)? В соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014 № 173-ФЗ, а так же иными нормативными и разъяснительными документами иностранными налогоплательщиками являются физические лица (индивидуальные предприниматели) при: Наличии иностранного гражданства (кроме граждан Республики Беларусь и Республики Казахстан), в том числе и гражданства РФ одновременно с гражданством другого государства; Наличии вида на жительство в иностранном государстве; Наличии обязанности по уплате налогов иностранному государству (например, наличие недвижимости (собственности) в иностранном государстве); Наличии статуса налогового резидента иностранного государства, т.е. нахождение физического лица на территории этого государства не менее срока, установленного законодательством иностранного государства для признания налогоплательщиком – резидентом иностранного государства; Наличии адреса регистрации, почтового адреса, телефонного номера в иностранном государстве. НЕТ ДА (заполните поля ниже): В случае если Вы являетесь иностранным налогоплательщиком, просим указать налогоплательщиком какого государства (каких государств) Вы являетесь и заполнить Согласие на передачу информации иностранному налоговому органу/иностранным налоговым агентам/уполномоченным иностранным налоговым органам вышеуказанных(ого) государств(а) и: (указать государство (государства)) Согласны ли Вы на передачу информации для удержания иностранных налогов и сборов в порядке, установленном Федеральным законом от 28.06.2014 №173-ФЗ. Обращаем Ваше внимание, что в случае отказа предоставления согласия, Банк имеет право отказать вам в открытии счета, в проведении операций в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014 №173-ФЗ. ДА* НЕТ * В случае, если Вы являетесь иностранным налогоплательщиком США и согласны на передачу данных налоговому органу/иностранным налоговым агентам/уполномоченным иностранным налоговым органам США, то просим Вас в соответствии с законом США от 18.03.2010 «О налогообложении иностранных счетов» FATCA предоставить сертификат, разработанный налоговой службой США. Достоверность и полноту сведений, отраженных в настоящей Анкете на момент предоставления в Банк, подтверждаю. В случае изменения указанных сведений обязуюсь своевременно уведомить об этом КБ «ИНТЕРКОММЕРЦ» (ООО) с предоставлением соответствующих документов. (ФИО) (подпись) Анкета получена от Клиента: (дата получения) Должность сотрудника Банка Подпись ФИО сотрудника Банка