Приложение 1 к Приказу № 727 от 25.12.2015 г. Сведения о Клиенте – физическом лице Все поля обязательны для заполнения! 1. Сведения о Клиенте ФИО (полностью) Дата рождения Место рождения Контактная информация (например, номер телефона, факса, адрес электронной почты, почтовый адрес) ИНН (при наличии) Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии) Сведения о бенефициарных владельцах1 Клиента (заполняется в случае, если БВ является иное лицо) o Бенефициарным владельцем является: ФИО Дата и Сведения о Адрес места (полностью) место документе, жительства и ИНН (при рождения удостоверяющ (регистрации) наличии) ем личность или места (серия, номер, пребывания кем и когда выдан) 2. Данные миграционной карты Данные документа, подтверждаю щего право пребывания на пребывание в РФ Основания для признания физического лица бенефициарным владельцем 3. o o Сведения о выгодоприобретателях2 Клиента Выгодоприобретатель отсутствует Выгодоприобретателем является ______________________________________________________________ (перечисляются выгодоприобретатели и заполняется анкета выгодоприобретателя юридического или физического лица по форме Банка, которая расположена на сайте www. mteb.ru. Также форму анкеты можно получить в подразделении Банка). 4. Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом или состоите в родстве с таким лицом? Нет Да (отметьте соответствующий вариант и предоставьте подтверждающий документ) I. я являюсь лицом, на которого возложено или было возложено ранее (с момента сложения полномочий прошло менее 1 года) исполнение важных государственных функций, а именно: Главой государства (в т.ч. правящие королевские династия) или правительства, Министром, его заместителем или помощником, Высшим правительственным чиновником, Должностным лицом судебных органов власти «последней инстанции» (Верховный, конституционный суд), на решение которых не подается апелляции, Государственным прокурором и его заместителем, Высшим военным чиновником, Руководителем и членом Советов директоров Национальных Банков, Послом, Руководителем государственной корпорации, Членом Парламента или иного законодательного органа. o o Бенефициарный владелец (БВ) это физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия клиента. Бенефициарным владельцем клиента – физического лица считается это лицо, за исключением случаев, если имеются основания полагать, что БВ является иное лицо. 2 Выгодоприобретатель (ВП) - лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом лица (ст. 3 Федеральный закон от 07.08.2001 N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма"). Выгодоприобретателем по договору комиссии является комитент, по агентскому договору - принципал, по договору поручения - доверитель, по договору доверительного управления имуществом - учредитель управления. ВП также является третье лицо, за которое осуществлен платеж) 1 Приложение 1 к Приказу № 727 от 25.12.2015 г. я являюсь лицом, облеченным общественным доверием, в частности: Руководителем, заместителем руководителя международных организаций (ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийский комитет, Всемирный банк и т.д.), Членом Европарламента, Руководителем и членом международных судебных организаций (суд по правам человека, Гаагский трибунал и др.) II. Являетесь ли Вы супругом (ой), близким родственником (родственником по прямой восходящей или нисходящей линии (матерью, отцом, сыном, дочерью, дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным или действуете от имени лиц, указанных в п. I? Да (укажите степень родства или статус (супруг или супруга) и представьте подтверждающий документ) ________________ Нет 5. Являетесь ли Вы Лицом, замещающим (занимающим) должности, назначение на которые и освобождение от которых осуществляется Президентом РФ или Правительством РФ: лицом, замещающим (занимающим) государственные должности Российской Федерации, лицом, занимающим должность члена Совета директоров Банка России, лицом, занимающим должности федеральной государственной службы. Лицом, занимающим должность, включенную в перечень должностей, определяемых Президентом РФ: лицом, занимающим должности в Банке России, лицом, занимающим должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов. Должностным лицом публичной международной организации. Не являюсь, перечисленными выше лицами 5.1. Являетесь ли Вы супругом (ой), близким родственником (родственником по прямой восходящей или нисходящей линии (матерью, отцом, сыном, дочерью, дедушкой, бабушкой и внуком), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным или действуете от имени лиц, указанных выше? 6. Да (укажите степень родства или статус (супруг или супруга) и представьте подтверждающий документ) ________________________ Нет Являетесь ли Вы лицом, на которое распространяется законодательство иностранного государства о налогооблажении иностранных счетов в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014 г. № 173-ФЗ? (критерии отнесения Клиента к категории иностранного налогоплательщика размещены на сайте www.mteb.ru) нет да, я являюсь (следует отметить вариант, приведенный ниже и заполнить Приложение 1): 1) гражданином РФ, имеющим одновременно с гражданством РФ гражданство иностранного государства (за исключением гражданства государства – члена Таможенного союза): США* иного государства (указать какого) ______________________________________ 2) гражданином Российской Федерации, имеющим вид на жительство в иностранном государстве: США* в ином государстве (указать в каком) ______________________________________ 3) иностранным гражданином США* иного государства (указать какого) ______________________________________ *Если вы являетесь гражданином США, либо гражданином РФ, имеющим одновременно гражданство США, либо гражданином РФ, имеющим вид на жительство США, то Вам необходимо предоставить документы (информацию), идентифицирующие Вас, в качестве иностранного налогоплательщика форму W-9 либо W-8 иной документ____________________________________________________________________________ Приложение 1 к Приказу № 727 от 25.12.2015 г. 7. Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банком 3 Размещение средств в депозит Расчетно-кассовое обслуживание Банковские карты Аренда индивидуального банковского сейфа Получение кредита Осуществление операций с ценными бумагами Все операции перечисленные выше Иное (указать) _____________________________ 8. Цели финансово-хозяйственной деятельности Финансово – хозяйственная деятельность отсутствует Иное (указать) _______________________ 9. Финансовое положение Среднее Выше среднего Банкрот 10. Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества Заработная плата /пенсии/стипендии/социальные выплаты Дивиденды Полученные кредиты/займы o от юридических лиц o от физических лиц Иные источники o сдача в аренду имущества o продажа имущества o продажа ценных бумаг o иное (указать)_________________________________ Поступления от родственников (указать степень родства) _____ Иное (указать) _________________________________________ Подпись Клиента _________________________ Дата _____________________ 11. Сведения о деловой репутации (заполняется сотрудником Банка) положительная отсутствует иное (указать) ________________________________________ Сотрудник Банка _____________________________ (подпись, должность, ФИО) 3 Получение сведений, перечисленных в п. 7-11, обусловлено требованиями п.1.1. Федерального закона от 08.06.2015 г. N 140-ФЗ Приложение 1 к Приказу № 727 от 25.12.2015 г. Приложение 1 Согласие Клиента физического лица – иностранного налогоплательщика4 на передачу информации в иностранный налоговый орган5 г. _______________________ «_____» ________ 20 ____г. Я, ____________________________________________________________________________, (Ф.И.О., дата и место рождения) № __________________________, ______________________________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) паспорт выдан даю согласие ПАО «Межтопэнергобанк» (далее – Банк) на передачу информации в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014 г. № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации»: иностранному налоговому органу и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (в т.ч. в соответствии с соглашением, заключенным Банком с налоговой службой США (IRS) в соответствии с Закона США «О налогообложении иностранных счетов» (FATCA)), - в Центральный банк Российской Федерации, - в федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, - в федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов в порядке и объеме не противоречащим законодательству РФ. Клиент ____________________________________ (ФИО) ____________________________ (подпись) 4 Иностранный налогоплательщик - лицо, на которое распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов. 5 В случае отказа в предоставлении настоящего Согласия Банк вправе принять решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в пользу или по поручению указанного клиента по договору, предусматривающему оказание финансовых услуг, и (или) в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 28.06.2014 г. № 173-ФЗ, расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг, уведомив клиента о принятом решении не позднее дня, следующего за днем принятия решения.