Заявление об ущербе - Страховая компания Диамант

На бланке ООО СК «ДИАМАНТ»
Заявление о страховом событии № _ _ _ _ _ - _ _ от «___» __________ 20_ _г.
Страхователь
Ф.И.О. или наименование юридического лица
:
Договор страхования:
Транспортное средство
(ТС):
Контактный телефон Страхователя
Номер договора страхования
Дата заключения
Марка и модель поврежденного транспортного средства
Регистрационный знак
Ущерб ТС
Гражданская ответственность
Произошедший случай:
Дата и время наступления
страхового события:
Место наступления
страхового события:
Транспортным средством
управлял:
Другие участники
и/или Свидетели
страхового события:
Адрес фактического проживания или фактический адрес юридического лица
Ущерб по доп. оборудованию ТС
??? Несчастный случай
Указать точную дату и время наступившего события
Город, улица, номер дома, участок дороги, другие имеющиеся ориентиры
Ф.И.О. лица, управлявшего автотранспортным средством на момент события (если ТС управлялось)
1
Ф.И.О. , телефон
2
Ф.И.О. , телефон
Перечень поврежденных
деталей застрахованного
транспортного средства:
Указать все известные Вам детали автотранспортного средства, поврежденные в результате события
О страховом событии
заявлено:
Указать соответствующий компетентный орган
Подробное описание
обстоятельств (причин) и
характер возникновения
повреждений по данному
страховому событию:
Прошу признать данное событие страховым случаем и выплатить страховое возмещение в
соответствии с условиями договора страхования следующим способом:
Восстановительный ремонт поврежденного ТС на СТОА по направлению Страховщика с дальнейшей оплатой счета
СТОА за произведенный ремонт и работы, указанные в направлении, Страховщиком.
Выплата страхового возмещения на расчетный счет Выгодоприобретателя на основании расчета стоимости
восстановительного ремонта ТС по калькуляции, составленной Страховщиком (либо независимой экспертизой по
направлению Страховщика).
Выплата страхового возмещения на расчетный счет
Выгодоприобретателя по документам, подтверждающим
произведенный Страхователем/Выгодоприобретателем ремонт ТС в соответствии с повреждениями ТС, указанными в
Акте осмотра .
Примечание. Заявитель предупрежден об ответственности за предоставление ложных сведений. Указанное в настоящем
заявлении событие не признается страховым случаем, и Страховщик вправе отказать в выплате страхового возмещения,
если указанные обстоятельства не соответствуют действительности
Заявление о страховом
событии подал:
Ф.И.О. заявителя
Подпись заявителя
Дата подачи заявления
Контактный телефон заявителя
На бланке ООО СК «ДИАМАНТ»
Реквизиты Выгодоприобретателя:
(заполняется Заявителем)
Получатель платежа (Ф.И.О. либо наименование юридического лица)
ИНН Получателя (для юридического лица)
КПП Получателя (для юридического лица)
Наименование Банка
Город нахождения Банка
Наименование и № отделения Банка
БИК Банка
ИНН Банка
КПП Банка
Расчетный счет Банка
Корреспондентский счет Банка
Лицевой счет Получателя платежа в Банке
№ карты Получателя платежа (при зачислении платежа на карту)
Внимание! Страховщик рассматривает обстоятельства наступившего события для решения вопроса о признании его
страховым случаем, только после получения всех необходимых документов.
Документы, необходимые для рассмотрения поданного заявления и принятия решения
о признании/непризнании заявленного события страховым случаем:
(отметить «галочкой» необходимые документы, в разделе «дата» указать дату представления указанного документа)
заполняется представителем СК
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
٧
Наименование документов
Дата
Копия паспорта Заявителя
Доверенность Заявителя на представление интересов Страхователя/Выгодоприобретателя
Копия договора страхования
Копии дополнительных соглашений к договору страхования
Документы, подтверждающие оплату страховой премии (квитанция А-7, ПКО или платежное поручение)
Копия паспорта транспортного средства (ПТС) или свидетельства о регистрации ТС
Копия талона о прохождении государственного технического осмотра
Копия вод. удостоверения (временного разрешения) лица, управлявшего ТС в момент события
Документ на право управления ТС (путевой лист, доверенность, договор аренды).
Справка о дорожно-транспортном происшествии
Протокол об административном правонарушении
Постановление по делу об административном правонарушении
Определение по делу об административном правонарушении
Справка ОВД
Копия постановления о возбуждении (об отказе в возбуждении) уголовного дела
Реквизиты Выгодоприобретателя
Дополнительные объяснения по страховому событию
Схема ДТП
Заказ-наряд/Счет СТОА
Документы подтверждающие оплату Заказ-наряда/Счета СТОА Заявителем
Получение справок из
компетентных органов
Последний документ:
Заявление принял:
Не требуется
Страхователем (Выгодоприобретателем) или его представителем
Представителем сервисной службы (Аварком) / сотрудником ООО СК «ДИАМАНТ»
Наименование последнего предъявленного документа
Дата предъявления документа
ФИО сотрудника ООО СК «ДИАМАНТ»
Подпись
Особые отметки сотрудника ООО СК «ДИАМАНТ»: