Приложение №1 к Правилам страхования рисков предпринимательской деятельности (редакция № 1) Заявление на страхование рисков предпринимательской деятельности 1. Заявление на страхование рисков предпринимательской деятельности представлено в Акционерное общество «Страховая Компания Опора» от: 1.1. Организационно-правовая форма и наименование Организации: 1.2. Юридический адрес: Индекс: 1.3. Почтовый адрес (если отличается от Юридического адреса): Индекс: 1.4. ИНН: 1.5. ОКПО: 1.6. WEB страница: 1.7. Кол-во работающих сотрудников: 1.8. Наша Организация входит в состав концерна/холдинга/группы компаний: 1.9. Головная компания: 1.10. Местоположение ГК: 2. По вопросам, связанным с информацией, указанной в Заявлении-анкете, связываться с: 2.1. Контактное лицо (ФИО): 2.2. Телефон: 2.3. ФАКС: 2.4. Электронная почта: 3. Наша Организация осуществляет следующий вид деятельности (при наличии лицензии – указать номер, дату выдачи, вид деятельности): 3.1. Вид деятельности: 3.1.1. Производство 3.1.2. Торговля 3.1.3. Работы 3.1.4. Услуги 3.1.5. Иное (укажите) 3.2. Реализуемые Товары/ Работы/ Услуги: 3.3. Стаж работы в указанной области: 4. Страховой случай: Факт возникновения у Страхователя убытков, размер которых признан Страховщиком, наступивших в результате нарушения обязательств контрагентами Страхователя при осуществлении предусмотренной договором страхования предпринимательской деятельности Факт возникновения у Страхователя убытков, размер которых подтверждён вступившим в законную силу решением суда, наступивших в результате нарушения обязательств контрагентами Страхователя при осуществлении предусмотренной договором страхования предпринимательской деятельности Факт банкротства Страхователя в результате возникновения у него убытков, размер которых подтверждён вступившим в законную силу решением суда, наступивших в результате нарушения своих обязательств контрагентами Страхователя или изменения условий предпринимательской деятельности при осуществлении предусмотренной договором страхования предпринимательской деятельности Факт банкротства Страхователя, приведшего к невозможности выполнения Страхователем обязательств перед контрагентами Страхователя, заключившими с ним договоры займа в качестве займодавцев, в результате возникновения у него убытков, размер которых подтвержден вступившим в законную силу решением суда, наступивших в результате нарушения своих обязательств контрагентами Страхователя или изменения условий предпринимательской деятельности при осуществлении предусмотренной договором страхования предпринимательской деятельности Факт банкротства Страхователя, приведшего к невозможности выполнения Страхователем обязательств перед клиентами Страхователя, заключившими с ним договоры займа, в результате возникновения у него убытков, размер которых подтверждён вступившим в законную силу решением суда, наступивших в результате нарушения своих обязательств контрагентами Страхователя или изменения условий предпринимательской деятельности при осуществлении предусмотренной договором страхования предпринимательской деятельности Факт возникновения у Страхователя убытков, наступивших в результате изменения условий осуществляемой Страхователем предпринимательской деятельности по независящим от него обстоятельствам 5. Срок страхования:____________________________________________________________________________________________ 6. Франшиза (условная/безусловная):___________________________________________________________________________ 7. Порядок оплаты страховой премии:__________________________________________________________________ (единовременно/в рассрочку) 8. Иная информация: _____________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ 9. К заявлению приложены следующие документы: 9.1.________________________________________________________________________________________________________________ 9.2._________________________________________________________________________________________________________________ 9.3._________________________________________________________________________________________________________________ 9.4._________________________________________________________________________________________________________________ 9.5._________________________________________________________________________________________________________________ НАСТОЯЩИМ ЗАЯВИТЕЛЬ ПОДТВЕРЖДАЕТ, ЧТО ДАННЫЕ, УКАЗАННЫЕ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ, СЛУЖАЩИЕ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ, ЯВЛЯЮТСЯ ПОЛНЫМИ И ДОСТОВЕРНЫМИ НА ДАТУ ПОДПИСАНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ. Заявитель (ФИО): Должность Заявителя: Подпись: Дата подписания: