Заявление об отказе от получения и использования

Заявление
об отказе от получения и использования универсальной
электронной карты
В уполномоченную организацию по организации предоставления государственных и
муниципальных услуг с использованием универсальной электронной карты в
Воронежской области областное казенное учреждение "Агентство по инновациям и
развитию"
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ___________
___________________________________________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес почтового отправления ________________________________________
(индекс, страна/республика, край,
область, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Гражданство (РФ/иное) ______________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ____________ серия _______________
N ___________________ выдан "____" _________________ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
_______________________________________ код подразделения _________________
9. Сведения о представителе (законном представителе) заявителя ________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
код подразделения)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: номер, дата
выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации законного представителя)
Прошу принять отказ на основании ст. 26 Федерального закона
от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг":
____ от получения изготовленной универсальной электронной карты
N _____________________________
____ от использования универсальной электронной карты
N _____________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные
данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные,
формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных,
участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и
расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются
исключительно с целью отказа от ее получения и использования.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор,
систематизация,
накопление, хранение,
уточнение
(обновление,
изменение),
использование, передача информации для предупреждения выпуска, выдачи
универсальной электронной карты и электронных приложений, обезличивание,
блокирование, уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое
согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
("Собрание законодательства Российской Федерации", 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и
является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для
уполномоченной организации Воронежской области и представленного по месту
оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Приложение: <*> _______________________________________________________
(наименование документов)
Заявитель (представитель, законный представитель):
______________________________
_________________
(Фамилия и инициалы)
(подпись)
"____" ___________ 20___ г.
-------------------------------<*> Представление копий документов, подтверждающих соответствующие
полномочия представителя (законного представителя) и иные сведения, указанные в
заявлении, при предъявлении их подлинников.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│<**> Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства
│
│Российской Федерации о нотариате"
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Подпись заявителя
│
│
(представителя, законного
│
│
представителя)
│
│
свидетельствую
│
│
┌───────────────────────────┐
│
│
│
│ Нотариус │
│
└───────────────────────────┘
│
│
М.П.
(подпись)
│
├──────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┤
│ИНН нотариуса
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ │
└──────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘
┌────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется
│Заявление гражданина
об
отказе
от
получения
и│
│специалистом
│использования УЭК учтено в журнале регистрации Заявлений│
│пункта приема
│"____" ________ 20____ г. N ____________________________│
│Заявлений УОС, │________________________________________________________│
│принявшим
│
(должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника,
│
│Заявление
│
зарегистрировавшего заявление)
│
└────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘
-------------------------------<**> Заполнять при направлении заявления по почте.
Заявление
об отказе от получения и использования универсальной
электронной карты от имени и в отношении
несовершеннолетнего ребенка
В уполномоченную организацию по организации предоставления государственных и
муниципальных услуг с использованием универсальной электронной карты в
Воронежской области областное казенное учреждение "Агентство по инновациям и
развитию"
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________
___________________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ___________
___________________________________________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес почтового отправления ________________________________________
(индекс, страна/республика, край,
область, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Гражданство (РФ/иное) ______________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ребенка ___________ серия ________
N ___________________ выдан "____" ___________________ года
___________________________________________________________________________
(место государственной регистрации: наименование органа записи актов
гражданского состояния)
9. Сведения о представителе (законном представителе) заявителя ________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
код подразделения)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации законного представителя)
Прошу принять отказ на основании ст. 26 Федерального закона
от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг":
____ от получения изготовленной универсальной электронной карты
N _____________________________
____ от использования универсальной электронной карты
N _____________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные
данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные,
формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных,
участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и
расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются
исключительно с целью отказа от ее получения и использования от имени и в отношении
несовершеннолетнего ребенка.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор,
систематизация,
накопление, хранение,
уточнение
(обновление,
изменение),
использование, передача информации для предупреждения выпуска, выдачи
универсальной электронной карты и электронных приложений, обезличивание,
блокирование, уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое
согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
("Собрание законодательства Российской Федерации", 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и
является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для
уполномоченной организации Воронежской области и представленного по месту
оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Приложение: <*> _______________________________________________________
(наименование документов)
Законный представитель:
_______________________________
____________________
(фамилия и инициалы)
(подпись)
"_______" __________________ 20____ г.
-------------------------------<*> Представление копий документов, подтверждающих соответствующие
полномочия представителя (законного представителя) и иные сведения, указанные в
заявлении, при предъявлении их подлинников.
-------------┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│<**> Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства
│
│Российской Федерации о нотариате"
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Подпись заявителя
│
│
(представителя, законного
│
│
представителя)
│
│
свидетельствую
│
│
┌───────────────────────────┐
│
│
│
│ Нотариус │
│
└───────────────────────────┘
│
│
М.П.
(подпись)
│
├──────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┤
│ИНН нотариуса
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ │
└──────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┘
┌────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется
│Заявление гражданина
об
отказе
от
получения
и│
│специалистом
│использования УЭК учтено в журнале регистрации Заявлений│
│пункта приема
│"____" ________ 20____ г. N ____________________________│
│Заявлений УОС, │________________________________________________________│
│принявшим
│
(должность, Ф.И.О. и подпись сотрудника,
│
│Заявление
│
зарегистрировавшего заявление)
│
└────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘
-----------------<*> Заполнять при направлении заявления по почте.