Связь приема гидроксиэтилкрахмала со смертностью и ОПП у

A- Органическая ОПН
B- C-03: нефропатия индуцированная токсинами и наркотиками
C- C-05: дегидратация
Связь приема гидроксиэтилкрахмала со смертностью и ОПП у
тяжелобольных пациентов, нуждающихся в восполнении ОЦК.
Систематический обзор и мета-анализ
Ryan Zarychanski, MD, MSc; Ahmed M. Abou-Setta, MD, PhD; Alexis F. Turgeon, MD, MSc;
Brett L. Houston, BSc; Lauralyn McIntyre, MD, MSc; John C. Marshall, MD; Dean A.
Fergusson, PhD,
JAMA. 2013;309(7):678-688.
РЕЗЮМЕ
Значение
Гидроксиэтилкрахмал, обычно используемый для восполнения ОЦК, при этом был
связан с серьезными побочными эффектами, в том числе острой почечной травмой и
смертью. Клинические испытания гидроксиэтилкрахмала противоречивы. Кроме того,
несколько исследований от одного следователя были отведены из-за научной
недобросовестности.
Цели
Оценить связь использования гидроксиэтилкрахмала со смертностью и ОПП.
Источники данных
Рандомизированные контролируемые исследования MEDLINE, EMBASE, CENTRAL,
Global Health, HealthStar, Scopus, Web of Science, платформа регистр международных
клинических исследований (с момента создания по октябрь 2012 г.),
библиографические списки статей, имеющих отношение к теме и внеиздательская
литература.
Выбор исследований
Два исследователя независимо друг от друга, выявили рандомизированные
контролируемые исследования, сравнивающие гидроксиэтилкрахмал с другими
инфузионными терапиями у критически больных пациентов, получающих быстрое
восполнении ОЦК.
Извлечение данных
Два исследователя, независимо друг от друга, извлекали данные об исследовании,
включая характеристики популяции, вмешательства, исходы и источники
финансирования. Риск смещения оценивался с помощью инструмента риска
смещения. О силе доказательств судили, используя методологию GRADE.
Результаты
Мы включили в работу 38 подходящих исследований, сравающих гидроксиэтилкрахмал
с кристаллоидами, альбумином, или желатином.Большинство исследований были
классифицированы как имеющие неясный или высокий риск смещения. Для 10 880
пациентов в исследованиях, содержащих данные о смертности, отношение рисков
(ОР)
для
смерти
среди
пациентов,
рандомизированных
для
приема
гидроксиэтилкрахмала составило 1,07 (95% ДИ, 1,00 до 1,14; I2, 0%; абсолютный риск
[AR], 1,20% ; 95% ДИ -0,26% до 2,66%). Этот показатель суммарный эффекта включал
в себя результаты 7 исследований, проведенных исследователем, чьи последующие
исследования были отведены из-за научной недобросовестности. После исключения
этих 7 испытаний, в которых участвовали 590 пациентов, было установлено, что
гидроксиэтилкрахмал связан с повышенной смертностью среди 10 290 пациентов (ОР,
1,09; 95% ДИ от 1,02 до 1,17; I2, 0%; AR, 1,51%; 95% CI, 0,02% до 3,00%), ухудшением
почечной недостаточности среди 8725 пациентов (ОР 1,27; 95% ДИ от 1,09 до 1,47; I2,
26%; AR, 5,45%; 95% ДИ 0,44% до 10,47%), и участившимся применением ЗПТ среди
9258 пациентов (ОР, 1,32; 95% ДИ, от 1,15 до 1,50; I2, 0%; AR, 3,12%; 95% ДИ 0,47% до
5,78%).
Заключение и актуальность
Использование гидроксиэтилкрахмала у тяжелобольных пациентов, требующих
быстрого восполнения ОЦК, по сравнению с другими инфузионными терапиями не
было связано с уменьшением смертности. Кроме того, после исключения 7
исследований, проведенных исследователем, чьи исследования были отведены из-за
научной недобросовестности, гидроксиэтилкрахмал оказался связан со значительным
увеличением
риска
смертности
и
ОПП.
Клиническое
применение
гидроксиэтилкрахмала при быстром восполнении ОЦК не оправдано из-за серьезных
проблем безопасности.
КОММЕНТАРИИ
Жидкости являются ключевым элементом в реанимации критически больных
пациентов и центром внимания серьезных дебатов является относительное
превосходство и безопасность различных инфузионных терапий. Кристаллоидные
растворы являются недорогими и легко доступными, в то время как коллоидные
растворы могут свести к минимуму объемы реанимации, и могут поддерживать
внутрисосудистый объем в течении более длительного времени. Противоречивые
результаты клинических испытаний и систематических обзоров не решили эту
дискуссию, оставляя решение о выборе инфузионной терапии на основе
неоптимальных
данных
на
откуп
врачу.
Гидроксиэтилкрахмал является синтетическим коллоидом, полученным из частично
гидролизованного и переменно гидроксиэтилированного крахмала растений, и обычно
вводится
пациентам,
нуждающимся
в
восполнении
ОЦК.
Клинические испытания и систематические обзоры предположили большую частоту
повреждения почек и смертности у пациентов, получающих гидроксиэтилкрахмал, но
эти результаты были противоречивыми. Различия в результатах могут быть вызваны
комбинацией факторов, включая различные популяции пациентов, виды и объемы
гидроксиэтилкрахмала
и
профили
безопасности
компаратора
жидкостей.
Был проведен количественный систематический обзор рандомизированных
контролируемых исследований, сравнивающих гидроксиэтилкрахмал с другими
внутривенными жидкостями при быстром восполнении ОЦК у критически больных
пациентов.
Объединенные результаты 10 исследований, сообщающих о случаях ЗПТ у 9258
пациентов показал, что использование гидроксиэтилкрахмала (по сравнению с
использованием других жидкостей) было связано со значительным увеличением риска
получения ЗПТ (ОР 1,32, 95% ДИ 1,15 -1,50). Риск острой почечной недостаточности,
указывающийся в пяти исследованиях с участием 8725 пациентов, был значимо выше
у пациентов, получавших гидроксиэтилкрахмал, чем у тех, кто получал другие средства
(ОР 1,27, 95% ДИ 1.09-1.47).Сила этого доказательства была оценена как умеренная.
Введение гидроксиэтилкрахмала было также связано со снижением диуреза, но
никаких различий в длительности пребывания в отделении интенсивной терапии или в
больнице не было.
В заключение, среди критически больных пациентов, нуждающихся в острой громкости
реанимации, использование гидроксиэтилкрахмала, по сравнению с другими
инфузионными терапиями не было связано со снижением смертности. Кроме того,
после исключения 7 исследований, проведенных исследователем, чьи исследования
были отведены из-за научной недобросовестности, гидроксиэтилкрахмал был связан
со значительным увеличением риска смертности и острой почечной травмы.
Клиническое применение гидроксиэтилкрахмала при быстром восполнении ОЦК не
оправдано из-за серьезных проблем безопасности.
"Препараты гидроксиэтилкрахмала являются эффективными расширители объем, но
не локализуются в кровеносной системе и, как известно, откладываются в коже,
печени, мышцах, селезенке, эндотелиальных клетках и почках пациентов, получающих
эти препараты", говорят авторы. "Токсические воздействия на функцию почек были
хорошо документированы в экспериментальных и клинических исследованиях, но
некоторые исследователи утверждают, что побочные эффекты зависят от объема и
молекулярной массы препаратов гидроксиэтилкрахмала и популяции пациентов.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии