Методические рекомендации по самостоятельной работе

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Дагестанская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Микробиологии, вирусологии и иммунологии
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
По дисциплине «Клиническая иммунология»
Для специальности - «Стоматология» 31.05.03
Занятие № 1
Тема: Структурно-функциональная организация иммунной системы. Неспецифические и
специфические факторы защиты полости рта.
Цель занятия: строение иммунной системы, особенности ее функционирования,
компоненты.
Вопросы для обсуждения:
1.
Назовите определение понятия «иммунная система».
2.
Назовите особенности иммунной системы и ее физиологические функции.
3.
Охарактеризуйте
строение тимуса, костного мозга, селезенки,
лимфатического узла.
4.
Перечислите виды лимфоидной ткани.
5.
Расскажите об особенностях лимфоидной ткани.
6.
Объясните функциональные различия центральных и периферических
органов иммунной системы.
7.
Назовите клеточные и гуморальные факторы врожденного и приобретенного
иммунитета
8.
Назовите особенности врожденного и приобретенного иммунитета.
9.
Назовите виды стволовых клеток.
10.
Назовите морфологические и фенотипические особенности стволовых
гемопоэтических клеток.
11.
Перечислите и кратко охарактеризуйте этапы развития гемопоэтической
клетки.
12.
Назовите группы клеток иммунной системы.
13.
Какие клетки относятся к истинным иммунокомпетентным? Каковы их
отличительные особенности?
14.
Расскажите о лимфоците как основном элементе иммунной системы.
15.
Охарактеризуйте В-лимфоциты и основные субпопуляции (В1 и В2 клетки).
16.
Назовите и охарактеризуйте субпопуляции Т-лимфоцитов.
17.
Каковы особенности клеток памяти.
18.
Перечислите и охарактеризуйте основные клеточные элементы врожденного
иммунитета. Назовите факторы взаимосвязи врожденного и приобретенного иммунитета.
Методические указания к самостоятельной работе:
Современная иммунология имеет большое значение для решения многих
кардинальных задач медико-биологических дисциплин и клинической медицины. С
успехами иммунологии связывают решение таких проблем как получение новых
высокоэффективных
диагностических
и
лечебных
препаратов,
преодоление
инфекционных заболеваний на принципиально новых подходах (искусственные, генные
вакцины), уточнение механизмов наиболее тяжелых заболеваний человека
(иммунодефициты, в частности СПИД, аутоиммунные, аллергические заболевания, рак,
инфекции и др.). Успехи иммунологии широко используются в клинической практике,
поэтому будущему врачу необходимы знания о строении и функционировании иммунной
системы в норме и нарушениях ее функций при различных патологических состояниях
1.
2.
Нарисуйте схему строения тимуса, лимфатического узла.
Заполните таблицу "Лейкоцитарная формула".
Содержание
Название
лейкоциты
нейтрофилы
палочкоядерные
абсолютное
-
Относительное
нейтрофилы
сегментоядерные
эозинофилы
базофилы
лимфоциты
моноциты
3.
-
Нарисуйте схему гемопоэза.
Занятие № 2
Тема: Значение местного и общего иммунитета в развитии стоматологических
заболеваний.
Цель занятия: Структура и принципы функционирования иммунной системы.
Возрастная иммунология. Современные возможности оценки иммунного статуса и
степени иммунных нарушений. Методы лабораторной иммунодиагностики. Особенности
показателей иммунитета в различных возрастных группах. Значений факторов местного и
общего иммунитета в формировании системной иммунного ответа. Микробиоциноз и
состояние иммунной системы слизистой полости рта.
Вопросы для обсуждения:
1. Роль воспаления в развитии иммунного ответа.
2. Центральные и периферические органы иммунной системы. Фагоцитоз. Факторы
врожденного
иммунитета:
клеточные
(моноцитарно макрофагальная система, киллерные и гранулоцитарного клетки),
гуморальные
(система комплемента, цитокины и др.).
2. Антигены и их характеристики. Специфический иммунитет, его особенности.
3. Иммуноглобулины.
Структура,
механизм
образования IgA.
структура,функции. Тимусзависимый и тимуснезависимый механизм синтеза антител.
4. Структурно-функциональная организация лимфоидной ткани, ассоциированной
со слизистыми оболочками.
5. Местный и общий иммунитет полости рта. Состав слюны: лизоцим,
лактоферрин, лактопероксидаза, компоненты системы комплемента, иммуноглобулины.
Антигенный спектр нормальной слизистой оболочки полости рта.
6. Факторы врожденного иммунитета.
7. Клеточные и молекулярные факторы адаптивного иммунитета полости рта.
8. Иммунное регулирование резидентной микрофлоры полости рта.
Методические указания к самостоятельной работе: В настоящее широкое
распространение получили нарушения в системе иммунитета обусловлены соматической
патологией, различными инфекционными заболеваниями, в том числе и в стоматологии.
Поэтому интерпретация данных иммунологических исследований важна для подготовки
врача-стоматолога.
Занятие № 3
Тема: Возрастные особенности функционирования иммунной системы
Цель занятия: Иммунная система человека в процессе развития организма.
Физиологические особенности иммунной системы в различные возрастные периоды
необходимы для правильной оценки ее функционирования, как в норме, так и при
различной патологии.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Вопросы для обсуждения:
Назовите время закладки во внутриутробном периоде тимуса,
селезенки,
лимфатических узлов.
К какому сроку в крови плода появляются зрелые В-клетки?
Чем характеризуется система комплемента плода к моменту рождения?
Охарактеризуйте особенности фагоцитарных клеток плода.
Перечислите критические периоды постнатального развития и время
их
наступления.
Назовите
особенности
иммунной системы соответствующих критических
периодов.
Назовите критический период во внутриутробном развитии плода,
чем он
характеризуется?
Почему
новорожденные дети склонны к генерализованным инфекционновоспалительным процессам?
Какой вид иммунного ответа преобладает у детей 3-6 мес?
В каком возрасте у ребенка завершается формирование систем иммунитета,
барьерных тканей (кожи и слизистых)?
Перечислите общие закономерности развития иммунной системы у детей.
Перечислите возрастные особенности изменения массы лимфоидных органов.
Назовите определение "старения" (по Бернету).
Назовите иммунологические теории старения.
Какими двумя взаимосвязанными процессами со стороны иммунной системы
характеризуется процесс старения?
В чем особенности иммунной недостаточности при старении?
Назовите болезни старости.
Чем объяснить преобладание супрессорной направленности иммунного ответа у
детей первых 2-х критических периодов?
В чем смысл абсолютного и относительного лимфоцитоза в периферической крови
детей до препубертатного периода?
Назовите главные особенности становления иммунной системы у детей 4 и 5
критических периодах?
Методические указания к самостоятельной работе:
1. Развитие иммунной системы плода:
- закладка центральных и периферических органов иммунной системы;
- факторов врожденного и приобретенного иммунитета.
2. Особенности иммунной системы ребенка:
- период новорожденности;
- основные критические этапы в становлении иммунной системы ребенка, их
особенности;
- общие закономерности развития иммунной системы у детей.
3. Иммунный ответ при старении:
- определение старения (по Бернету);
- иммунологические аспекты старения;
- особенности дисбаланса иммунной системы при старении;
- болезни старости;
- пути контроля и восстановления иммунитета при старении.
1. Заполните таблицу
«Иммунологические изменения у человека при старении».
Возрастная группа
Показатели иммунитета
29-30 лет
70-80 лет
Т-система:
1. функциональная активность Т-лимфоцитов
2. доля периферических Т-лимфоцитов
В-система:
1.Титр аутоантител
2.Уровень IgA и IgG в сыворотке крови
3.Для периферических В-клеток
Примечание: ответ выражать - N- норма, ↓- снижено, ↑- повышено.
2. У новорожденного ребенка в пуповинной крови обнаружены антитела класса М к
цитомегаловирусу. О чем это свидетельствует?
3. У новорожденного ребенка в пуповинной крови обнаружены антитела класса G к
вирусу герпеса. О чем это свидетельствует?
4. Нарисуйте тимус новорожденного ребенка, человека в возрасте 30 лет и 80 лет. В
рисунке отразите основные элементы, характеризующие строение тимуса, их
изменения в различные возрастные периоды.
Занятие № 4
Тема: Иммунодиагностика. Оценка иммунного статуса.
Цель занятия: Познакомиться с комплексом тестов, применяемых в клинической
практике для оценки иммунного статуса организма.
Вопросы для обсуждения:
1. Охарактеризуйте понятие "иммунный статус".
2. Назовите цели и этапы оценки иммунного статуса.
3. Назовите виды иммунного статуса здорового человека.
4. Перечислите варианты и особенности иммунного статуса при патологии.
5. Каково значение анамнеза в оценке иммунного статуса?
6. Что понимают под иммунограммой?
7. Какие показатели относятся к тестам I уровня, в чем их особенности?
8. Какие показатели относятся к тестам II уровня, в чем их особенности?
9. О каких нарушениях в системе иммунитета можно думать при наличии у больного
рецидивирующего герпетического стоматита, и какие исследования при этом
необходимо провести?
10. Какие методы позволяют изучать местные факторы защиты полости рта.
Самостоятельная работа студентов:
1. Составить перечень тестов 1-го уровня.
2. Записать нормальные показатели иммунитета у взрослого
(иммунограмму).
3. Составить таблицу показатели системного и местного иммунитета.
4. Иммунограмма в клинической практике, правила ее интерпретации.
5. Методы оценки показателей системного иммунитета.
6. Методы изучения местных факторов защиты.
Методические указания к самостоятельной работе.
человека
Иммунный статус – комплекс количественных и функциональных показателей,
отражающих конкретное состояние иммунной системы, определяемых с помощью
стандартных общепринятых тестов.
Различают тесты 1-го и 2-го уровня.
Тесты 1-го уровня - ориентировочные, они
просты в исполнении и информативны для
выявления «грубых» дефектов в иммунной системе.
Тесты 1-го уровня включают (по Хаитову Р.М., 2011 г.):
•
определение относительного и абсолютного числа лейкоцитов
и лимфоцитов в
периферической крови; классификация патологических процессов
•
определение основных субпопуляций лимфоцитов в крови:
Т – клеток (CD 3+, CD
4+, CD 8+), В-клеток (CD 19+) и NK-клеток
(CD16+);
•
определение содержания IgM, IgG и IgA в сыворотке крови;
•
определение функциональной активности фагоцитов;
•
анализ на ВИЧ-инфекцию.
Результаты тестирования могут быть получены через 1—2 сут.
Тесты 2-го уровня - аналитические, позволяющие провести углублённый анализ
иммунной системы с выявлением уровня и выраженности иммунных нарушений.
Тесты 2-го уровня позволят оценить состояние ключевых этапов
иммунного ответа:
распознавания, активации, пролиферации,
дифференцировки и апоптоза.
Тесты 2-го включают:
•
определение субпопуляций лимфоцитов и лейкоцитов;
•
пролиферативные свойства лимфоцитов в культурах in vitro
с митогенами или
антигенами;
•
образование цитокинов в культуре клеток периферической
крови in vitro;
•
активность катаболических ферментов фагоцитов;
•
наличие биологически активных медиаторов эозинофилов, тучных клеток в крови,
мокроте или смывах со слизистых оболочек;
•
содержание белков острой фазы — МСЛ, СРВ;
•
образование белков системы комплемента;
•
наличие аутоантител;
•
при
аллергических
заболеваниях
проводят
определение
общего
и
антигенспецифического IgE и дифференциально-диагностический анализ на аллергию;
•
проводят кожные пробы с аллергенами на ГНТ при аллергодиагностике;
•
ставят кожные пробы на ГЗТ на различные сенсибилизаторы.
В таблице приведена иммунограмма в норме у взрослого человека.
Таблица
Показатели иммунитета взрослого человека (иммунограмма)
№
п/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Показатели
количество лейкоцитов
количество лимфоцитов
CD 3+ (Тл)
CD 4+ (Тх)
CD 8+ (Тк)
CD 4+/ CD 8+
CD 19+
NK
Ig A
Ig М
Ig G
ФАЛ
ФЧ
Наорма
абс.
4300-9200
1200-3000
700-2100
300-1500
200-900
1,0-2,0
100-500
90-600
0,9-4,5 г/л
0,6-3,5 г/л
5,65-17,65 г/л
50-90%
4-15
%
17-41
55-83
28-60
10-40
6-20
7-31
-
1. У больного А. 18 лет, в анамнезе в течение 2-х лет в период с мая по июнь появляется
зуд в носу, чихание ринорея, конъюнктивит, уртикарная сыпь. В анализе мазковотпечатков со слизистой носа выявлена эозинофилия, в сыворотке крови – высокий
IgE.
О чем это свидетельствует? Какие дополнительные иммунологические исследования
нужно провести больному?
2. Дайте заключение по иммунограмме:
Лейкоциты - 5,6 х 109/л, лимфоциты - 26%
CD 3 - 35%
CD 4 - 21%
CD 8 - 9 %
CD 20 - 30%
Иммуноглобулины
IgА - 1,6г/л
IgМ - 1,9 г/л
IgG - 32,1 г/л
ЦИК - 86 %
CH50 - 18 МЕ
Антитела к ДНК - положит.
3. У ребенка 5 лет в анамнезе частные вирусные инфекции, периодически
осложняющиеся бронхитом, пневмонией, афтозным стоматитом. Какова Ваша
диагностическая тактика?
4. Заполните таблицу "Лабораторные показатели, характеризующие системный и
местный иммунитет "
показатели
иммунитет
системный
местный
CD4
CD8
IgM
IgG
IgA
sIgA
IgE
C3
C4
лизоцим
ФНОα
ИФНα
ИЛ-1
ИЛ-4
Занятие № 5
Тема: Понятие об иммунопатологии. Виды и характеристика иммунопатологии в
стоматологии.
Цель занятия: Изучить структуру иммунопатологии, причины и механизмы развития
иммунопатологических состояний, особенности клинического течения. Изучить методы
выявления и коррекции первичных и вторичных иммунодефицитов.
Вопросы для обсуждения:
1. Дайте определение иммунопатологии. Структура иммунопатологии.
2. Какие факторы способствуют развитию иммунопатологии?
3. Особенности сбора анамнеза для выяления иммунопатологии?
4. Перечислите типы иммунных механизмов повреждения тканей
5. Охарактеризуйте I тип иммунопатологических реакций.
6. Приведите примеры
заболеваний, патогенез которых обусловлен
1 типом
иммунопатологических реакций. Какие из них могут встретиться в практике врачастомататолога?
7. Охарактеризуй те
механизм II типа иммунопатологических реакций.
8. Приведите примеры заболеваний , патогенез которых обусловлен II типом реакций?
9. Расскажите механизм III типа иммунопатологических реакций.
10. Приведите пример заболеваний, обусловленных III типом иммунопатологических
реакций.
11. Охарактеризуйте механизм IV типа иммунопатологических реакций. Приведите
примеры заболеваний, патогенез которых определен этим типом.
12. Назовите и кратко охарактеризуйте этапы диагностики иммунопатологии.
13. Охарактеризуйте особенности клинических проявлений
иммунопатологии в
стоматологии: инфекционный сондром, аутоиммунный, аллергический синдром,
лимфопролиферативный.
Самостоятельная работа студентов:
1. Составить схему механизмов иммунопатологических реакций.
2. Составить таблицу «Структура иммунопатологии».
Методические указания к самостоятельной работе.
1. Нарисуйте схемы механизмов иммунопатологических реакций: I типа, II типа, III и IV
типов.
2. Заполните таблицу «Структура иммунопатологии»
Вид иммунопатологии
1. Аутоиммунные болезни
2. Аллергические болезни
3. Первичные иммунодефициты
4. Вторичные иммунодефициты
5. Лимфо- и миелопролиферативные заболевания
6. Иммунопатология репродукции
7. Посттрансплантационные реакции
Ведущий механизм
8. Опухоли
Занятие № 6
Тема: Аллергические реакции. Классификация аллергических реакций по Джеллу и
Кумбсу. Неотложные аллергические состояния в стоматологии (ангионевротический отек,
анафилактический шок). Инфекционная аллергия. Принципы диагностики, терапии,
профилактики аллергий.
Цель занятия: Изучить механизмы и факторы развития аллергических реакций, методы
выявления.
Вопросы для обсуждения:
1. Аллергия. Взаимоотношение аллергии и иммунитета. Основные понятия.
2. Аллергены: классификация и свойства. Экзоаллергены и эндоаллергены.
Аллергические и псевдоаллергические реакции.
3. Типы иммунологической гиперчувствительности по Gell&Coombs.
4. Реагиновый тип аллергических реакций.
5. Цитотоксический тип аллергических реакций.
6. Иммунокомплексный тип (тип Артюса) аллергических реакций.
7. Клеточно-опосредованный тип аллергических реакций.
8. Назовите определение анафилактического шока. Какие из лекарственных
препаратов наиболее часто вызывают анафилактический шок?
9. Какие препараты местных анестетиков имеют перекрестные аллергенные
свойства?
10. Перечислите аллергические реакции на стоматологические материалы.
Какие материалы зубных протезов наиболее часто вызывают аллергические
реакции?
11. Понятие о ангионевротическом отеке, классификация.
12. Механизм развития аллергического процесса.
13. Гиперчувствительность замедленного типа.
14. Стадии
развития
и
клинические
проявления
иммунологической
гиперчувствительности. Роль IgE, цитотоксических Т- лимфоцитов,
гуморальных медиаторов воспаления и биологически активных аминов,
комплемента, фагоцитов, эозинофилов.
15. Классификация аллергических (иммунопатологических) реакций. Стадии
развития аллергических реакций. Значение Th2 и их цитокинов (ИЛ-4, ИЛ13) в патогенезе аллергий.
16. Принципы диагностики, лечения и профилактики аллергий.
Самостоятельная работа студентов:
1. Составить таблицу «Основные характерные признаки ГНТ и ГЗТ».
2. Составить таблицу «Классификация экзоаллергенов».
3. Зарисовать механизм аллергической реакции 1-ого типа
АЛЛЕРГЕНЫ
1. Эндогенные (образуются в самом организме).
2. Экзогенные: неинфекционные и инфекционные.
Название групп
аллергенов
Биологические
Лекарственные
Бытовые
Пыльцевые
Эпидермальные
Пищевые
Промышленные
Что к ним относится
Физические
Методические указания к самостоятельной работе
Термин «аллергия» ввел Пирке в 1906 году (allos ergon — другое действие) для
обозначения изменений чувствительности к субстанциям, с которыми организм ранее
контактировал. Аллергия является неадекватным проявлением чрезмерной активности иммунной
системы (гиперчувствительности) и развивается при повторном поступлении аллергена в
организм.
В 1969 году Джелл и Кумбс создали классификацию типов гиперчувствительности иммунной
системы, которая применяется и в настоящее время.
Тип I — гиперчувствительность немедленного типа. В развитии реакции гиперчувствительности
основную роль играют IgE-антитела. IgE-опосредованную аллергию называют также атопией.
Атопия имеет наследственную предрасположенность.
Тип II — опосредуется цитотоксическими антителами классов IgM и IgG совместно с
комплементом. Реализуется при переливании несовместимой крови, гемолитической болезни
новорожденных.
Тип III — опосредуется иммунными комплексами. Проявляется при системной красной волчанке,
ревматоидном артрите, феномене Артюса, хроническом громерулонефрите.
Тип IV — гиперчувствительность замедленного типа. Опосредуется клетками иммунной системы
(Т-лимфоцитарная активация макрофагов).
Чаще всего встречаются:
— аллергические реакции немедленного типа (гиперчувствительность немедленного типа).
Проявляются в течение получаса;
— аллергические реакции замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа).
Проявляются через 24-72 часа.
В основе аллергических реакций немедленного типа лежат гуморальные механизмы, приводящие
к образованию антител класса IgE вследствие смещения равновесия Th1–Th2 и сторону Th2клеток.
В основе многих аллергических реакций замедленного типа лежат клеточные механизмы,
приводящие к активации макрофагов вследствие смещения равновесия Th1-Th2 и сторону Th1клеток.
Таблица
Особенности реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типа
Признак
Сроки проявления
Клинические
проявления
Гиперчувствительность
немедленного типа
Несколько минут
Гиперчувствительность
замедленного типа
Не ранее 5-8 часов
Анафилаксия,
сывороточная Признаки патогенеза туберкулеза,
болезнь, сенная лихорадка, туляремии,
бруцеллеза,
астма, феномен Артюса
трансплантационного отторжения
Местная аллергическая Гиперемия,
отек, Гиперемия,
уплотнение,
реакция
полиморфноядерная
бионуклеарная инфильтрация
инфильтрация
Антиген
Сывороточные
и
другие Вирусы, некоторые бактерии,
растворимые белки, пыльца и трансплантационные антигены,
др.
некоторые гаптены
Антитела в крови
Характерный признак
Нехарактерный признак
Пассивный перенос
Возможен
с
помощью Невозможен
сыворотки (антител)
Адаптивный перенос Возможен
Возможен
Токсичность антигена
для сенсибилизированных лимфоцитов
Реакция повреждения
базофилов
Десенсибилизация
Торможение
противогистаминными
препаратами
Отсутствует
Резко выражена
Положительная
Отрицательная
Успешна
Сильное
Как правило, невозможна
Слабое
Таблица
Классификация экзоаллергенов
Происхождение
Виды аллергенов
Неинфекционные аллергены
Животные
Эпидермальные и пищевые аллергены,
насекомые, аллергены
Растения
Пыльцевые, пищевые аллергены
Лекарства
Антибиотики,
сульфаниламиды,
иммунологические препараты
Промышленные вещества
Полимеры, пестициды, металлы
Пыль
Домашняя пыль, производственная пыль
Инфекционные аллергены
Низшие грибы, бактерии, вирусы, Споры, поверхностные аллергены, продукты
простейшие, гельминты
жизнедеятельности
Для диагностики инфекционного заболевания обычно применяют накожные и
внутрикожные аллергические пробы.
Кожные тесты. Существуют разные методы кожного тестирования с аллергенами in
vivo: prick-тесты (тесты уколом), скарификационные тесты,
аппликационные тесты,
внутрикожные тесты. Кожное тестирование с ингаляционными и пищевыми аллергенами
проводят для
диагностики только IgE-зависимых аллергических заболеваний. Для
кожного тестирования используют стандартные серийные, содержащие 10 тыс. единиц
белкового азота (PNU — Protein
Nitrogen Unit) в 1 мл, водно-солевые экстракты
аллергенов. Эти
экстракты приготавливают из пыльцы растений, домашней пыли
клещей
домашней пыли, шерсти, пуха, эпидермиса животных и
птиц, пищевых и других
продуктов.
Противопоказания для проведения кожных тестов.
- Обострение основного заболевания.
- Острые интеркуррентные инфекционные заболевания.
- Туберкулёз и ревматизм в период обострения.
- Нервные и психические заболевания в период обострения.
- Болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации.
- Беременность и период лактации.
Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объёме детям
до 3-летнего возраста, больным в период лечения глюкокортикоидами и блокаторами
рецепторов
гистамина (снижают кожную чувствительность), а также после
острой
аллергической реакции, поскольку в этот период пробы
могут оказаться отрицательными
из-за истощения в коже сенсибилизирующих антител.
Различают следующие аллергены:
Ингаляционные –
а) растительного происхождения, например, пыльца растений вызывает поллиноз
o
(сенную лихорадку) в виде ринита, конъюнктивита и бронхоспазма;
o
б) животного происхождения (перхоть, фрагменты клещей);
o
в) бытовые аллергены (пыль и др.).
Пищевые – яйца, молоко, рыба, мясо, шоколад, ракообразные, моллюски, бобовые,
орехи, ягоды, пищевые добавки и смеси.
Лекарственные – антибиотики, сульфаниламиды, гормоны (инсулин, АКТГ, ТСГ),
сыворотки, витамины (тиамин и др.).
Промышленные – полимеры, пестициды, металлы и др.
Различают - экзоаллергены и эндоаллергены.
Экзоаллергены делятся по происхождению на растительные, бытовые, пищевые,
инфекционные, лекарственные, химические, эпидермальные, аллергены насекомых и
гельминтов.
Все перечисленные выше аллергены относят к большой группе неинфекционных
аллергенов. Этой группе противостоят инфекционные аллергены. К ним относят
протозойные, грибковые, бактериальные и вирусные аллергены, Принципиальное
отличие их от неинфекционных аллергенов заключается в том, что неинфекционные
аллергены вызывают аллергические заболевания, а инфекционные, главным образом,
аллергические проявления основного инфекционного заболевания.
Аллергены различаются в зависимости от путей проникновения их в организм и
локализации патологического процесса, вызываемого ими. Это вдыхаемые аллергены
(пыльца, бытовые аллергены); пищевые аллергены; контактные аллергены, действующие
на кожу и слизистые оболочки (химические низкомолекулярные вещества, антибиотики);
проникающие в организм различными путями: парентерально, ингаляционно, контактно,
энтерально).
Основными условиями формирования повышенной чувствительности при
различных инфекционных заболеваниях являются:
- физико-химические свойства антигена (аллергена);
- его доза;
- способ существования возбудителя (внутриклеточный или внеклеточный);
- состояние иммунной системы макроорганизма.
В развитии аллергической реакции выделяют три стадии:
- В течение иммунологической стадии в ответ на аллерген образуются антигенчувствительные клетки, специфические антитела и иммунные комплексы.
- Патохимическая стадия характеризуется образованием медиаторов воспаления и
биологически активных аминов, которые играют основную роль в механизме
аллергических реакций. Стимулом к их образованию является соединение аллергена с
антителами или сенсибилизированными лимфоцитами в конце иммунологической стадии
- В течение патофизиологической стадии проявляется клиническая картина
аллергической реакции. Как правило, клинические проявления аллергии полиморфны.
Принципы диагностики аллергических заболеваний. Для диагностики
применяют специфические и неспецифические методы обследования. Начинают
диагностику всегда с выяснения жалоб и сбора аллергологического анамнеза, особенности
которых нередко позволяют предложить предварительный диагноз, изучения
истории
жизни и болезни, которые осуществляет врач во время осмотра
пациента.
Клинические методы обследования включают врачебный
осмотр, клинико-лабораторные,
рентгенологические, инструментальные, функциональные и другие методы исследования
(по
показаниям).
Основной
принцип
специфической
диагностики
аллергических
заболеваний — выявление причинно-значимого аллергена, для
чего
определяют аллергические антитела (специфические IgE) или аллергические
заболеваниясенсибилизированные
лимфоциты
и
продукты
специфического
взаимодействия антигенов и антител. Специфическое аллергологическое
обследование включает:
•
сбор аллергологического анамнеза; •
проведение кожных тестов;
•
проведение провокационных тестов; • лабораторную диагностику.
Занятие № 7
Тема: Первичные и вторичные иммунодефициты. Иммунодефициты в стоматологии.
Методы диагностики и коррекции иммунодефицитов. ВИЧ-инфекция. Клинические
проявления в стоматологии.
Цель занятия: Изучить структуру иммунопатологии, причины и механизмы развития
иммунопатологических состояний, особенности клинического течения. Изучить методы
выявления и коррекции первичных и вторичных иммунодефицитов.
Вопросы для обсуждения:
1. Иммунодефициты, Классификация первичных иммунодефицитов по механизму
развития.
2. Перечислите основные клинические симптомы, характерные для ПИД. В чем
особенности инфекционного синдрома при ПИД?
3. Назовите перечень лабораторных исследований, необходимый для диагностики ПИД.
4. Вторичные иммунодефициты, основные факторы этиологии. Назовите средний возраст
манифестации симптомов при ВИН.
5. Назовите характерные клинические признаки болезни Брутона.
6. Каковы особенности иммунодефицитного синдрома при болезни Ди-Джорджи, и с
какими пороками развития они сочетаются?
7. Охарактеризуйте триаду клинических признаков, характерных для синдрома ВискоттаОлдрича.
8. С каким генетическим дефектом связано развитие синдрома Чедиака- Хигаши?
9. Охарактеризуйте генетический дефект и клинику врожденного ангиоотека.
10. Вторичные иммунодефициты, основные факторы этиологии. Назовите причины
развития ВИН.
11. Какие клинические проявления ВИН характерны для патологии челюстно-лицевой
области и полости рта?
12. Какие болезни относятся к «болезням-маскам» ВИН?
13. Принципы диагностики иммунодефицитов и коррекции иммунодефицитов первичных и вторичных иммунодефицитов. Назовите принципы лечения ВИН.
14. Какие клетки иммунной системы являются мишенью ВИЧ, почему? Каков механизм
поражения иммунной системы при ВИЧ-инфекции?
15. Какие иммунологические показатели имеют прогностическое значение при СПИДе?
16. Укажите возможные поражения слизистой оболочки полости рта, позволяющие
заподозрить ВИЧ-инфекцию.
17. Укажите особенности поражения слизистых оболочек при диссеминированной форме
гистоплазмоза при ВИЧ.
18. Охарактеризуйте клиническую картину "волосистой" лейкоплакии.
19. Назовите особенности клинических проявлений и варианты течения кандидозного
стоматита при ВИЧ-инфекции.
Самостоятельная работа студентов:
1. Составить схему механизмов иммунопатологических реакций.
2. Составить таблицу «Структура иммунопатологии».
Методические указания к самостоятельной работе.
3. Составить таблицу: «Классификация иммунодефицитов по механизму развития».
4. Разобрать иммунограммы больных с первичными иммунодефицитами (болезнь
Брутона, синдром Ди Джорджи).
5. Составьте схему поражения иммунной системы при ВИЧ-инфекции.
6. Разобрать и записать иммунограмму больных СПИДом.
Нарушения иммунного статуса и способности к нормальному иммунному ответу на
разные антигены называют иммунодефицитными состояниями (иммунодефицитами)
Иммунодефициты – снижение количественных показателей или функциональной
активности основных компонентов иммунной системы.
Различают 2 вида иммунодефицитов:
а) первичные (врожденные, наследственные),
б) вторичные (приобретенные).
•
Первичные иммунодефициты — наследственные заболевания, обусловленные
дефектами генов, контролирующих иммунный ответ: синдромы с дефицитом антител;
синдромы с дефицитом Т-лимфоцитов; комбинированные Т- и В-клеточные
иммунодефициты; синдромы с дефицитом компонентов комплемента; синдромы с
дефектами NK-клеток; синдромы с дефектами фагоцитов;
синдромы
с
дефектами
молекул адгезии.
Частота первичных иммунодефицитов от 1:10000 до 1:100000 новорожденных, некоторые
из них, например, селективный иммунодефицит Ig A встречается чаше от 1:500 до 1:1500.
По механизму развития различают следующие группы иммунодефицитов:
1-ая гр. – преимущественно гуморальные, В-клеточные;
2-ая гр. – преимущественно Т-клеточные;
3-я гр. – комбинированные, хотя при всех Т-клеточных иммунодефицитах страдает также
и В – система клеток;
4-я гр. – иммунодефициты, обусловленные дефектами фагоцитоза;
5-я гр. - иммунодефициты, обусловленные дефектами комплемента.
Примеры первичных иммунодефицитов по механизму развития представлены в таблице.
Таблица
Классификация первичных иммунодефицитов
Вид дефекта
В- клеточная недостаточность
(дефицит выработки антител)
Т- клеточная недостаточность
Комбинированная
Т- и В- клеточная недостаточность
Патология фагоцитов
Дефекты системы комплемента
Заболевание
Сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия
(болезнь Брутона)
Синдром Ди. Джорджи
Синдром Незелофа
Хронический кандидоз слизистых и кожи
Тяжелый комбинированный иммунодефицит.
Синдром Вискотта-Олдрича.
Синдром гипериммуноглобулинемии Е.
Хронический гранулематоз.
Синдром Чедиака-Хигаси.
Дефициты отдельных компонентов комплемента.
Дефицит ингибитора С 1 и тд.
Определение фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа.
Фагоцитарное число – это среднее количество частиц или микроорганизмов в
одном фагоците (норма для стафилококков 6-12, кандид – 2-4).
Фагоцитарный индекс – это количество фагоцитов, участвующих в фагоцитозе,
имеющих поглощенные частицы (норма – 60-80%).
Оценка показателей через разные промежутки времени позволяет оценить
динамику фагоцитоза. В норме через 90 мин фагоцитарный индекс должен быть ниже,
чем через 45 мин и 60 мин, в связи с перевариванием микробов. При нарушении
переваривания он не меняется.
Переваривание микробов можно оценивать путем посева лизатов лейкоцитов
(после инкубации с микробами) на питательные среды и подсчета выросших колоний.
Метод предполагает использование в качестве объекта фагоцитоза живых
микроорганизмов. После инкубирования с микробами
фагоциты осаждают
центрифугированием, отмывают и лизируют. Их лизаты высевают на твердую
питательную среду. Переваривающую активность фагоцитов оценивают по числу
выросших колоний.
Метаболическую активность фагоцитов определяют в тесте восстановления
нитросинего тетразолия (НСТ-тест) после окраски их 0.25% раствором данного
красителя. В норме нитросиний тетразолий окрашивает (диффузно и в виде глыбок
голубого цвета) 15-18% нейтрофилов, при инфекциях их число увеличивается до 40% и
более. Показатели фагоцитов снижаются при соответствующих иммунодефицитах, а
повышаются при благоприятном течении инфекции.
•
Вторичные иммунодефициты - вторичная иммунная недостаточность (ВИН) —
дисфункции иммунной системы, вызванные тяжёлыми системными нарушениями
иммунитета, возникшими
в результате патогенных воздействий на организм. К
таким
воздействиям относят несколько факторов (табл. ).
Таблица
Основные факторы этиологии ВИН (по Хаитову Р.М., 2011г.)
Факторы
Недостаточность питания
Последствия
Нарушение
правильного
созревания
и
функционирования лимфоцитов.
Серьезные
травмы,
оперативные Временные нарушения функций нейтрофилов т
вмешательства, ожоги
лимфоцитов.
Длительные и хронические заболевания Сопровождаются нарушением защитных функций
(диабет и др.)
иммунной системы.
Облучение
Вызывает гибель пролиферирующих лимфоцитов и
их предшественников.
Злокачественные опухоли и их метастазы
Сопровождаются снижением функций иммунной
системы, нарушением дифференцировки всех
клеток крови, включая лимфоциты.
Химиопрепараты
(включая Приводит к нарушению функций лимфоцитов и
иммунодепрессанты)
подавлению их костномозговых предшественников.
Спленэктомия
Приводит к нарушению процессов удаления
патогенов, циркуляции и созревания Т-лимфоцитов.
Старение
Сопровождается нарушениями во всех звеньях
иммунной системы (тимус, селезенка, костный мозг,
л/у).
Вирусные инфекционные заболевания
ВИЧ поражает СД 4+ Тх и ДК, приводя к
нарушению функций клеточного иммунитета.
Вирус кори подавляет клеточный иммунитет путем
нарушения образования ИЛ-12. ЦМВ и вирус
краснухи подавляет выработку АТ.
Все методы иммунодиагностики делятся на 2 группы:
1. Общие неспецифические методы, характеризующие состояние различных
звеньев системы иммунитета: лимфоцитов, гранулоцитов, макрофагов, комплемента.
Обычно их применяют для выявления дефекта в СИ, т.е. при иммунодефицитах.
2. Специфические методы, позволяющие выявить антитела, иммунные Тлимфоциты, антигены в организме человека или антигены возбудителя во внешней
среде. Эти методы используют для диагностики инфекций, аллергии, аутоиммунных
заболеваний.
Иммунограмма – запись количественных показателей, отражающих состояние
иммунной системы организма на данный период времени.
Например, агаммаглобулинемия с дефицитом В-клеток или Х-сцепленная
агаммаглобулинемия или болезнь Брутона. Болезнь Брутона составляет 90% всех
агаммаглобулинемий, болеют в основном, мальчики. Дети страдают гнойными
инфекциями, инфекциями верхних дыхательных путей. У них отмечаются пиодермии,
артириты, септицемии. Их иммунограмма характеризуется отсутствием или резким
снижением В-лимфоцитов, число Т-лимфоцитов в норме. Иммуноглобулины М и А
отсутствуют, или их количество резко снижено. Резко снижено количество Ig G, их
количество меньше 0,4-1,0 г/л.
При синдроме Ди-Джорджи, характеризующимся гипоплазией или аплазией
тимуса, вследствие поражения паращитовидной железы могут наблюдаться судороги. У
этих больных наблюдаются аномалии развития лицевого скелета, могут быть различные
пороки сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.
Иммунограмма характеризуется значительным уменьшением Т-клеток – СD 3+, СD
4+, СD 8+. Количество В-клеток и NK- в норме. Количество иммуноглобулинов в
большинстве случаев в пределах нормы. Такие дети часто погибают от
тяжелопротекающих инфекционных (грибковых, вирусных) заболеваний.
Иммунограмма при ВИЧ инфекции.
ВИЧ преимущественно инфицирует СD 4+ Т-лимфоциты, а также ДК, моноциты,
макрофаги и клетки микроглии мозга.
При развитии ВИЧ- инфекции наблюдается значительное снижение Т-хелперов
(СD 4+), возрастает количество цитотоксических Т-лимфоцитов. В результате иммунорегуляторный индекс (ИРИ) соотношение CD4+/ CD8+ уменьшается ниже 1,0. Кроме того
у ВИЧ- инфицированных развивается поликлональная активация В-лимфоцитов,
сопровождающаяся спонтанной секрецией плазматическими клетками иммуноглобулинов
всех классов. Эти характерные изменения наблюдаются уже в стадии 2А-2В ВИЧ –
инфекции и сохраняются в стадии 3-4Б.
Для коррекции нарушенных звеньев иммунитета используют иммунотропную
терапию.
С лечебной целью используют как заместительную терапию, так и
иммунорегуляторы, иммуностимуляторы и другие препараты для восстановления
функций иммунной системы.
С ними Вы ознакомитесь при изучении практического занятия №22.
Занятие № 8-9
Тема: Аутоиммунные реакции и заболевания. Аутоантигены. Аутоантитела. Природа
аутоиммунных заболеваний.
Цель занятия: Изучить роль микроорганизмов в развитии аутоиммунитета.
Вопросы для обсуждения:
1. Аутоиммунные заболевания.
2. Природа аутоантигенов, аутоантител и сенсибилизированных лимфоцитов,
методы их выявления.
3. Аутоиммунитет, цитокины, воспаление.
4. CD5 В-клетки и аутоиммунитет.
5. Виды тканевых повреждений при аутоиммунной патологии.
Самостоятельная работа студентов:
1. Составить таблицу «Основные формы аутоиммунных заболеваний»
2. Составить таблицу «Различия между органоспецифическими и системными
аутоиммунными заболеваниями»
Методические указания к самостоятельной работе
Аутоиммунные заболевания — это группа заболеваний, характеризующихся
повреждением и разрушением органов и тканей организма под воздействием собственной
иммунной системы.
При аутоиммунных реакциях развивается иммунная реакция против собственных
антигенов.
Различают три основных признака аутоиммунных заболеваний: 1) наличие
аутоиммунной реакции; 2) наличие клинических и экспериментальных данных о
первичном патогенетическом значении такой реакции; 3) отсутствие иных определенных
причин болезни.
Механизмы аутоиммунных болезней:
Толерантность к аутоантигену часто связана с клональной делецией специфических Тлимфоцитов в присутствии полностью компетентных гаптен-специфических Влимфоцитов. Однако толерантность может быть нарушена посредством одного из следующих механизмов: модификации молекулы или молекулярной мимикрии.
Модификация молекулы. Если потенциально слабая аутоантигенная детерминанта
(гаптен) связывается с новым носителем, то она может быть распознана нетолерантными
Т-лимфоцитами как инородная. Кооперация видоизмененных гаптенов с гаптенспецифическими В-лимфоцитами приводит к образованию аутоантител.
Молекулярная мимикрия. Некоторые инфекционные агенты перекрестно реагируют
с тканями человека. Образованное в результате антитело может повреждать ткани,
имеющие перекрестно-реагирующие детерминанты. Поэтому ревматические заболевания
сердца иногда развиваются вслед за стрептококковой инфекцией.
В частности, доказано, что в развитии системной красной волчанки, миастении или
диффузного токсического зоба, задействован супрессорный механизм. При этих
заболеваниях наблюдается снижение функции этой группы лимфоцитов, которые в норме
тормозят развитие иммунного ответа и предотвращают агрессию собственных тканей
организма.
При склеродермии наблюдается повышение функции Т-лимфоцитов помощников
(Т-хелперы), что в свою очередь приводит к развитию избыточного иммунного ответа на
собственные антигены организма. Не исключено, что в патогенезе некоторых
аутоиммунных заболеваний задействованы оба эти механизма, равно как и другие типы
нарушений функции иммунной системы.
Патогенез развития аутоиммунных реакций: некоторые органы и ткани
человеческого организма развиваются в относительной изолированности от иммунной
системы, поэтому в момент дифференцировки иммунных клеток, клоны способные
атаковать эти типы тканей или органов не удаляются. Аутоиммунная агрессия наступает
тогда, когда по каким-то причинам барьер, отделяющий эти ткани или органы от
иммунной системы, разрушается, и они распознаются иммунными клетками как
«чужеродные». Такое происходит с тканями глаза или яичка, которые могут
подвергнуться аутоиммунной атаке во время различных воспалительных реакций (при
воспалении тканевые барьеры нарушаются). Другим механизмом развития аутоиммунных
болезней являются перекрестные иммунные реакции. Известно, что некоторые бактерии и
вирусы, равно как и некоторые лекарства, по своей структуре схожи с некоторыми
компонентами тканей человека. Во время инфекционного заболевания, вызванного
данным типом бактерии или вируса, или во время приема определенного лекарства
иммунная система начинает вырабатывать антитела, которые способны реагировать с
нормальными тканями организма, компоненты которых схожи с антигенами, вызвавшими
иммунную реакцию. Описанный выше механизм лежит в основе возникновения
ревматизма (перекрестная реакция на антигены стрептококка), сахарного диабета
(перекрестная реакция на антигены вируса Коксаки В и гепатита А), гемолитических
анемий (перекрестная реакция на медикаменты).
В ходе различных заболеваний ткани организма подвергаются частичной
денатурации (изменению структуры), что наделяет их свойствами чужеродных структур.
В таких случаях возможно возникновение аутоиммунных реакций, которые направлены
против здоровых тканей. Такой механизм характерен для повреждений кожи при ожогах,
синдрома Дреслера (перикардит, плеврит) при инфаркте миокарда. В других случаях
здоровые ткани организма становятся мишенью для собственной иммунной системы из-за
присоединения к ним чужеродного антигена (например, при вирусном гепатите В).
Еще одним механизмом аутоиммунного поражения здоровых тканей и органов является
вовлечение их в аллергические реакции. Такое заболевание как гломерулонефрит
(поражение клубочкового аппарата почек), развивается в результате осаждения в почках
циркулирующих иммунных комплексов, которые образуются в ходе обычной ангины.
Таблица
Различия между органоспецифическими и системными аутоиммунными
заболеваниями
Характеристика
Органоспецифические
заболевания
Механизмы
срыва Нарешение
аутотолерантности
периферической
аутотолерантности
(воспаление,
поликлональная
стимуляция),
дефицит
регуляторных Т-клеток
Доступные
Низкие
концентрации
аутоантигенов
Системные заболевания
Органоспецифичность
аутоантител
Преобладающий
тип
иммунопатологии
(по
Coombs и Gell)
Характерные сочетания
клинических синдромов
Экспериментальное
моделирование
Есть
Нет
IV
III.
Аутоиммунное
воспаление органов
Введение аутоантигена в
полном
адъюванте
Фрейнда
Волчаночный
синдром
с
гломерулонефритом, полиартрит
Линии
животных
с
соответствующими генетическими
Дефекты отрицательной селекции,
стимуляция
через
рецепторы
врожденного иммунитета и т.д.
Обычно высмокие
Таблица
Основные формы аутоиммунных заболеваний
Преобладающий
тип Органоспецифические заболевания
Системные
иммунных механизмов
заболевания
Цитотоксический
Инсулинзависимый сахарный диабет, Нет
Т – клеточный
язвенный колит
Клеточный
зависимый)
(Th17/Th1- Тиреоидит
Хашимото, рассеянный Ревматоидный артрит
склероз,
вульгарная
пузырчатка,
первичный билиарный цирроз
Гуморальный (Th 2 – Тяжелая миастения, токсический зоб
зависимый), связанный с (базедова болезнь), аутоиммунная
аутоантителами
гемолитическая
и
пернициозная
анемии,
идиопатическая,
тромбоцитопеническая, пурпура
Смешанный или точно Микседема, симпатическая офтальмия
не установленный тип
Системная
красная
волчанка, системная
склеродермия
Синдром
Шегрена,
дерматомиазит
Примеры аутоиммунных заболеваний
• Тиреоидит Хашимото (сопровождается зобом). Аутоантиген — тиреоглобулин
щитовидной железы.
• Тиреотоксикоз (Базедова болезнь). Аутоантиген — мембранные рецепторы клеток
для тиреотропного гормона.
• Тяжелая миастения. Аутоантиген — α-цепь ацетилхолинового рецептора.
Инсулинозависимый сахарный диабет. Аутоантиген — декарбоксилаза глутаминовой кислоты - βклеток поджелудочной железы.
• Болезнь Чагаса — перекрестно-реагирующие антитела против антигенов трипаносом и
антигенов сердечной мышцы.
• Рассеянный склероз. Антиген — основной белок миелина.
• Ревматоидный артрит. Аутоантигены — ядерный антиген RANA, белки
гистосовместимости II класса, коллаген, ревматоидный фактор.
• Системная красная волчанка. Аутоантиген — ДНК, гистоны, кардиолипин.
Аутоиммунные реакции могут быть вызваны несколькими причинами:

какое-то вещество, которое содержится только в изолированной части
организма (и поэтому скрыто от иммунной системы), попадает в общий кровоток.
Например, жидкость в глазном яблоке в норме содержится только внутри глаза. Если в
результате травмы глаза она выделяется в кровь, иммунная система может среагировать
на нее;

изменяется состав вещества, содержащегося в организме. Например, вирусы,
лекарства, солнечный свет или радиация могут изменить структуру определенного белка,
и он начнет казаться иммунной системе чужеродным;

иммунная система реагирует на чужеродное вещество, которое похоже по
строению на какое-либо вещество организма, а после этого начинает воспринимать свое
вещество как чужое;

один из механизмов, контролирующих выработку антител, функционирует
неправильно.
Например, злокачественные В-лимфоциты могут вырабатывать патологические
антитела, которые атакуют собственные эритроциты человека.
Проявления аутоиммунной реакции бывают разными. Обычно при этом
повышается температура тела, повреждаются различные ткани, например кровеносные
сосуды, хрящи, кожа.
Аутоиммунные болезни — это группа заболеваний, в основе которых лежит
развитие иммунных реакций на собственные ткани организма (аутоаллергия).
Причины возникновения. Наиболее частой причиной аутоиммунных болезней
являются инфекции (бактериальные, вирусные) и прием лекарственных препаратов.
Так, установлено, что инсулинзависимый I тип сахарного диабета у детей может
развиться после инфекций, возбудителями которых являются вирусы Коксаки B,
паротита, гепатита A; ревматизм вызывается стрептококковой инфекцией;
аутоиммунные болезни могут развиться после кори или герпеса.
Диагностика. Диагноз ставится на основе клинической картины и данных
лабораторных показателей. Снижается количество T-лимфоцитов, соотношение хелперысупрессоры сдвигается в сторону уменьшения супрессорной активности, ослабляется
реакция на митогены в культуре.
Более информативны такие серологические показатели, как выявление
циркулирующих антител, иммуноглобулинов, иммунных комплексов, криоглобулинов и
комплемента. При аутоиммунных болезнях их содержание и продолжительность
циркуляции значительно увеличены, и эти показатели вместе с показателями
криоглобулинов могут использоваться для оценки активности воспаления и прогноза
заболевания. Показатели комплемента снижены.
Лечение. Главным образом патогенетическое (лечение, направленное на устранение
причины) и симптоматическое (лечение проявлений заболевания), в значительной степени
определяется видом и стадией заболевания. В иммунологической стадии используются
гормоны вилочковой железы, иммуномодуляторы. Применяются препараты, угнетающие
протеолиз (контрикал, гордокс). Широко используются кортикостероиды и особенно
нестероидные противовоспалительные препараты. Полезны мероприятия, направленные
на уменьшение образования аутоантигенов (ликвидация очагов хронических воспалений,
стимуляция
регенераторных
процессов).
Занятие № 10-11
Тема: Иммунотропная терапия. Иммунопрофилактика. Применение иммунотропных
препаратов в стоматологической практике.
Цель занятия: Изучить основы специфической профилактики и специфической терапии
инфекционных заболеваний.
Вопросы для обсуждения:
1. Иммунотропная терапия. Принципы и показания к специфической терапии.
2.Иммунопрофилактика. Критерии и основы специфической профилактики.
3. Специфические методы пофилактики и терапии инфекционных заболеваний.
4. Вакцины: живые, убитые, химические, анатоксин. Принципы получения. Разработка
вакцин нового типа.
5.Вакцинопрофилактика. Календарь прививок у детей. Критерии оценки
поствакцинального иммунитета.
6. Вакцинотерапия. Аутовакцина.
7.Иммунные сыворотки: лечебно-профилактические сыворотки и -глобулины
(получение, применение, осложнения).
8. Иммунные сыворотки: диагностические сыворотки: получение и их применение для
сероидентификации микроорганизмов
(агглютинирующие,
преципитирующие,
антитоксические, гемолитические, противовирусные, люминесцирующие).
9. Диагностикумы: получение и применение для серодиагностики инфекционных
заболеваний.
10.Препараты цитокинов. Локальная цитокинотерапия в стоматологии.
11. Что собой представляют моноклональные антитела?
12. Назовите препараты моноклональных антител и их применение в клинической
практике.
Самостоятельная работа студентов:
1. Составить таблицу иммунотропных (иммуномодуляторы, стимуляторы)
препаратов.
2. Составить таблицу иммуносупрессантных (иммунодепрессанты) препаратов.
3. Составить таблицу вакцин.
4. Календарь прививок.
Методические указания к самостоятельной работе
1. В стоматологической практике широко используют Имудон. Обоснуйте показания к его
применению и механизм терапевтического действия, схему назначения.
2. Внимательно изучите таблицу «Моноклональные антитела, используемые в
клинической практике». Выпишите препараты, которые показаны к применению в
стоматологической практике и при каких заболеваниях.
ПРЕПАРАТЫ МОНОКЛОНАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ.
Препарат/ торговое
Структура
Состав препарата
название
моноклональных антител
Антицитокиновые препараты
Инфликсимаб
Химерные
МКА к ФНО-α
(ремикейд*)
Адалимумаб (хумира*)
Антитела человека
МКА к ФНО-α
Энтанерцепт (энербел*)
Антитела человека
МКА к рецептору ФНО-α
Анакинра (кинерет*)
Антитела человека
МКА к рецептору 1/1Л -1
Рилонацепт
Антитела человека
МКА к рецептору ИЛ-1
Тосилизумаб (актемра*)
Гуманизированные
МКА к ИЛ-6
Фонтолисумаб
Гуманизированные
МКА к ИФН-γ
AMG 714
Антитела человека
МКА к ИЛ-15
Антитела к поверхностным молекулам иммунокомпетентных клеток
Ритуксимаб (мабтера»)
Химерные
МКА к CD20
4
Иритузумаб (зевалин )
Гуманизированные
МКА к CD20. конъюгированные с Y 90
Алемтузумаб (Campath
Гуманизированные
МКА к CD52
1Н)
Мурономаб
Гуманизированные
МКА к CD3
Линтузумаб
Гуманизированные
МКА к CD33
Епратузумаб
Гуманизированные
МКА к CD22
Аполизумаб
Гуманизированные
МКА к HLA-DR
B-F5
Гуманизированные
МКА к CD4
Антитела, влияющие на взаимодействие иммунокомпетентных клеток
Абатацепт
Антитела человека
Внеклеточный домен молекулы
CTLA4, соединенный с Fc-фрагментом
IgG1
Алефасепт
Антитела человека
Соединение LFA-3 с Fc-фрагментом
lgG1
Натализумаб
Гуманизированные
МКА к интегрину а4
МКА к рецепторам опухолевых клеток и моноклональные антитела, подавляющие неоангиогенез
Трастузумаб (герцетин*) Гуманизированные
Гуманизированные МКА против
HER2neuR
Цетуксимаб
Химерные
МКА к рецептору эпидермального
фактора роста
Витаксин
Бевацизумаб (авастин*)
Павализумаб
Омализумаб (ксолар)
Препарат/ торговое
название
Инфликсимаб (ремикейд*)
Адалимумаб (хумира*)
Энтанерцепт (энербел*)
Анакинра (кинерет*)
Рилонацепт
Тосилизумаб (актемра*)
Фонтолисумаб
Ритуксимаб (мабтера)
Алемтузумаб
(Campath 1Н)
Гуманизированные
МКА к интегрину эндотелиальных
клеток
Гуманизированные
МКА против фактора роста эндотелия
сосудов
Антитела к вирусным антигенам
Гуманизиро-ванные
Моноклональные антитела
к респираторно-синцитиальному
вирусу
Антитела кIgE
Гуманизированные
МКА к циркулирующему IgE
Применение моноклональных антител.
Область применения
Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит,
ювенильный ревматоидный артрит, псориаз и псориатический
артрит, болезнь Крона. Аутовоспалительный синдром TNFR
(TRAPS). Системные васкулиты
Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит.
ювенильный ревматоидный артрит, псориаз и псориатический
артрит, болезнь Крона
Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит,
ювенильный ревматоидный артрит, псориаз и псориатический
артрит, болезнь Крона. Аутовоспалительные синдромы,
обусловленные повышенным образованием 1/1Л-1 (синдром
Макла-Веллса и др.)
Ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит,
болезнь Кастельмана
Ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит,
псориаз,
болезнь Крона
Острый и хронический В-клеточные лимфобластные лейкозы,
волосато-клеточный лейкоз, неходжкинские В-лимфомы,
нодулярно-лимфоцитарные (преимущественно ходжкинские)
лимфомы (NLPHL), лимфомы Беркитта; лимфомы, связанные с
вирусом Эпштейна-Барр, после трансплантации костного мозга
Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, хронический
лимфолейкоз
Включение в комплекс лечения препаратов химической или биологической природы,
обладающих иммунотропной активностью, с профилактической или терапевтической
целью называется иммунотерапией.
Иммунокоррекция– это исправление дефектного функционирования иммунной системы,
т.е. активное вмешательство с целью стимуляции или супрессии всей системы или
отдельных ее звеньев.
Иммунопрофилактика – это воздействие на систему иммунитета с целью
предупреждения первичных проявлений клинических признаков заболевания или начала
рецидива при его хроническом течении. Иными словами, это иммунокоррекция
лабораторных признаков дисфункции иммунной системы, выявляемых при
профилактических осмотрах, при обследовании лиц с хроническими заболеваниями вне
их обострения.
Различают
специфическую и
неспецифическую иммунотерапию и
иммунопрофилактику. Неспецифическое воздействие на функцию иммунной системы
включает факторы, неспецифичные по отношению к возбудителю (антигену)
патологического процесса. Специфическое воздействие обусловлено применением
препаратов антигенов (аллергенов) или антител, специфичных к возбудителю (антигену,
аллергену) болезни.
Кроме того, различают активную иммунотерапию (или иммунопрофилактику), когда
система иммунитета активно отвечает на введенный препарат (обычно на антигены,
вакцины), и пассивную, когда в организм вводят готовые защитные иммуноглобулины.
В зависимости от механизма (или характера) воздействия на иммунную систему
выделяют два вида иммунотерапии и иммунопрофилактики: стимулирующий и
супрессирующий.
Иммуностимуляция – это повышение иммунологической защиты организма.
Иммуносупрессия
–
ослабление
патологического
иммунного
ответа
иммунодепрессантами или ионизирующим облучением.
В клинической иммунологии существует еще ряд терминов, таких как иммуномодуляция,
иммунопотенцирование, иммуноадаптация.
Иммуномодуляция – меры по достижению сбалансированного иммунного ответа путем
его стимуляции или супрессии с помощью различных воздействий на иммунную систему.
Иммуномодуляторами называются препараты, влияющие на иммунную систему, и
изменяющие ее работу. Иммуномодуляторы можно разделить на 2 группы:
1. Иммуностимуляторы – стимулируют иммунные реакции, повышают иммунитет.
2. Иммуносупрессанты – понижают иммунитет.
Таким образом, любой иммуностимулятор относится к иммуномодуляторам, но не
каждый иммуномодулятор является иммуностимулятором.
Иммуномодуляторы применяются в основном для повышения защитных сил организма
при различных заболеваниях: хронические, вялотекущие инфекции; аллергические
заболевания; опухоли; состояния иммунодефицита.
Но в некоторых случаях (при аутоиммунных заболеваниях, когда иммунитет начинает
работать не против "внешних врагов", а против собственного организма),
иммуномодуляторы используются для снижения иммунитета.
Лечение иммуномодуляторами – не совсем правильный термин. Эти препараты не
излечивают болезнь - они лишь помогают организму побороть ее. Действие
иммуномодуляторов на организм человека не ограничивается периодом болезни - оно
продолжается длительно, годами.
Классификация иммуномодуляторов
Существует несколько классификаций иммуномодуляторов. Согласно одной из них, все
эти препараты разделяются на три группы:
1. Эндогенные (синтезируются в самом организме). Представитель этой группы –
интерферон.
2. Экзогенные (попадают в организм из окружающей среды):
бактериальные: Бронхомунал, ИРС-19, Рибомунил, Имудон;
растительные: Иммунал, "Эхинацея ликвидум", "Эхинацея композитум СН", "Эхинацея
ВИЛАР".
3. Синтетические препараты (представители:Левамизол, Полиоксидоний, Глутоксим,
Галавит, Полудан и др.).
Другая классификация делит иммуномодуляторы на поколения, в соответствии с
хронологическим порядком их создания:
I. Препараты I поколения (созданы в 50-х годах XX века): вакцина БЦЖ, Пирогенал,
Продигиозан.
II. Препараты II поколения (созданы в 70-х годах XX века): Рибомунил, Бронхомунал,
Бронхо-Ваксом, Ликопид, ИРС-19.
III. Препараты III поколения (созданы в 90-х годах XX века): к этой группе относятся
наиболее современные иммуномодуляторы – Кагоцел, Полиоксидоний, Гепон,
Майфортик, Иммуномакс, Селлсепт, Сандиммун, Трансфер Фактор и др. Все эти
препараты, кроме Трансфер Фактора, имеют узконаправленное
пользоваться ими можно только по назначению врача.
применение,
и
Неспецифические иммуномодуляторы и иммунодепрессанты.
Ряд препаратов биологического, химического происхождения, а также
физические факторы используются для неспецифической стимуляции иммунитета.
I. Препараты бактериального и грибкового происхождения: вакцины (например,
БЦЖ применяют для лечения рака), рибомунил, бронхомунал, пирогенал, продигиозан
(липополисахариды бактерий); грибкового
–
нуклеинат
натрия
(дрожжевые
нуклеиновые кислоты). Они стимулируют макрофаги, гранулоциты и лимфоциты.
II. Препараты животного происхождения: тактивин, тималин (пептиды тимуса
животных) стимулируют преимущественно Т- лимфоциты, миелопид (пептиды
костного мозга) избирательно стимулирует В-лимфоциты, синтез ими антител.
III. Препараты растительного происхождения: экстракты и настойки эхинацеи,
женьшеня,
золотого
корня,
элеутерококка
и других растений обладают
иммуностимулирующим эффектом.
IV. Природные, синтетические, генно-инженерные препараты: микроэлементы и
витамины, особенно при их недостатке в организме, компенсируют возникшие при
этом иммунодефициты.
Мумие – комплекс микроэлементов и других природных веществ, стимулирует
регенерацию тканей и иммунитет.
Левамизол (декарис) – противогельминтный препарат, а также диуцифон
(противолепрозный) стимулируют Т-лимфоциты и другие показатели иммунитета.
Дибазол,
тимоген
(дипептид),
ликопид, полиоксидоний
также
оказывают
благоприятное воздействие на показатели иммунитета.
Интерфероны. Для профилактики и лечения вирусных инфекций используют
генно-инженерные, рекомбинантные -интерфероны (реаферон, интрон А) и гаммаинтерфероны. Интерфероны индуцируют в клетках синтез протеинкиназ и
эндонуклеаз, блокирующих синтез вирусных белков и расщепляющих вирусную и-РНК.
Одновременно они являются иммуномодуляторами – активируют фагоциты, ЕК, но
могут угнетать синтез антител, подавлять пролиферацию опухолевых клеток.
Интерфероногены – вещества индуцирующие синтез интерферонов в
организме, оказывают сходный с интерфероном эффект. Это липополисахариды,
полианионы, двунитчатые РНК и др.
Цитокины и интерлейкины получают генно-инженерными методами и
используют для иммунотерапии. Например, ИЛ-3 применяют для лечения анемий и
лейкопений, ИЛ-2 – для лечения опухолей.
Физические факторы обладают иммуномодулирующими свойствами. При
низких дозах лучевая и волновая энергия (ультрафиолетовые лучи, лазерное
излучение, ультразвук, коротковолновые и магнитные воздействия и др.)
стимулируют иммунитет, тогда как при высоких дозах (особенно рентгеновское и гаммаизлучение) – угнетают его.
Иммунодепрессанты – вещества, угнетающие иммунные реакции. Используются
для подавления посттрансплантационных реакций для лечения аутоиммунных и
аллергических заболеваний. С этой целью часто применяют глюкокортикостероиды –
синтетические гормоны коры надпочечников, относительно нетоксичные препараты,
подавляющие воспаление (гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон и др.).
Наиболее сильные иммунодепрессивные эффекты оказывают иммунотоксины:
пестициды, гербициды, фосфорорганические соединения, соли тяжелых металлов,
токсические радикалы.
Лекарства и медикаменты в зависимости от свойств могут оказывать
иммунодепрессивное и аллергенное действие. Вещества биологического происхождения
чаще индуцируют реакции повышенного типа – аллергические и аутоаллергические.
Все иммунотропные вещества вызывают транзиторные иммуномодуляции, особенно у
генетически предрасположенных людей. При дополнительных воздействиях антигенов
они могут стать стойкими и привести к развитию иммунопатологии.
Цитостатики различных групп –
метотрексат,
азотиоприн
(имуран),
циклофосфамид и другие подавляют синтез нуклеиновых кислот в клетках СИ и, в
итоге, иммунный ответ. Применяются при аллотрансплантации органов и для лечения
аутоиммунных заболеваний. Однако они высокотоксичны, угнетают кроветворение,
функции почек и печени.
Циклоспорин А и FK-506 (такролимус) более эффективны и менее токсичны,
избирательно угнетают пролиферацию Т-лимфоцитов, преимущественно Т-хелперов, а
также синтез ими ИЛ-2.
Термин «вакцина» произошел от французского vacca – корова. Его ввел Л.Пастер в честь
Дженнера, применившего вирус коровьей оспы для иммунизации людей против
натуральной оспы человека.
Вакцины используют для активной специфической профилактики и для лечения
инфекционных болезней.
Вакцины должны обладать высокой иммуногенностью (обеспечивать надежную
противоинфекционную защиту), ареактивностью (не давать выраженных побочных
реакций), безвредностью для макроорганизма и минимальным сенсибилизирующим
действием.
По назначению вакцины делятся на:
1. профилактические; 2. лечебные.
По характеру микроорганизмов, из которых они созданы, вакцины бывают
бактериальные, вирусные, риккетсиозные.
Все вакцины можно подразделить на живые и инактивированные.
1. Среди инактивированных вакцин различают:
Корпускулярные (цельновирионные) вакцины представляют собой бактерии и
вирусы, инактивированные путем химического (формалин, спирт, фенол) или
физического (тепло, ультрафиолетовое облучение) воздействия. Для приготовления
корпускулярных
вакцин
используют,как
правило,
вирулентные
штаммы
микроорганизмов, поскольку они обладают наиболее полным набором антигенов.
Примерами корпускулярных вакцин являются: коклюшная (компонент АКДС и Тетракок),
антирабическая, лептоспирозная, гриппозные цельновирионные инактивированные
вакцины против клещевого и японского энцефалита, против гепатита А (Аваксим),
инактивированная полиовакцина (Имовакс Полио или как компонент вакцины Тетракок).
Помимо цельновирионных, в практике используют также расщепленные, или
дезинтегрированные, препараты (сплит-вакцины), в которых структурные компоненты
вириона разъединены с помощью детергентов.
Химические вакцины создаются из антигенных компонентов, извлеченных из
микробной клетки, с использованием различных физико-химических методик. Выделяют
те антигены, которые определяют иммуногенные характеристики микроорганизма. К
таким вакцинам относятся: полисахаридные вакцины (менингококковые групп А и С,
вакцина против гемофильной инфекции типа b (Акт-ХИБ), пневмококковая, вакцина
брюшнотифозная, представленная Vi-антигеном), ацеллюлярные коклюшные вакцины.
К этой же категории могут быть отнесены субъединичные вирусные вакцины,
содержащие отдельные структурные компоненты вируса, например субъединичная
гриппозная вакцина, состоящая из гемагглютинина и нейроминидазы.
Важная отличительная особенность химических вакцин – их низкая
реактогенность.
Рекомбинантные вакцины. Примером таких вакцин может служить вакцина
против вирусного гепатита В (Эувакс В и др.). Для производства этих препаратов
применяют рекомбинантную технологию. Участок гена вируса гепатита В, кодирующий
синтез поверхностного антигена вируса гепатита В (HbsAg), встраивают в ДНК
дрожжевых клеток, которые размножаясь, осуществляют продукцию данного антигена.
Белок HbsAg выделяют из дрожжевых клеток путем разрушения последних и подвергают
очистке с помощью физических и химических методов. В результате последней
полученный препарат HbsAg полностью освобождаются от дрожжевой ДНК и содержит
лишь следовое количество белка дрожжей.
Инактивированные вакцины выпускают как в сухом (лиофилизированном), так и в
жидком виде. Последние, как правило, содержат консервант. Для создания полноценного
иммунитета обычно необходимо двукратное или трехкратное введение инактивированных
вакцин.
Анатоксины представляют собой бактериальные экзотоксины, обезвреженные
воздействием формалина при повышенной температуре с последующей очисткой и
концентрацией. Подобная технология получения анатоксинов, сохраняя антигенные и
иммуногенные свойства токсинов, делает невозможной реверсию их токсичности.
Анатоксины сорбируют на различных минеральных адсорбентах, например на гидроокиси
алюминия. Адсорбция значительно повышает иммуногенную активность анатоксинов.
Это связано как с созданием «депо» препарата в месте введения, обеспечивающим
постепенное поступление антигена в систему циркуляции, так и с адъювантным
действием сорбента, вызывающего местное воспаление, усиление плазмоцитарной
реакции в регионарных лимфатических узлах.
Для достижения напряженного антитоксического иммунитета требуются, как
правило, двукратное введение препаратов и последующая ревакцинация. При этом их
профилактическая эффективность достигает 95-100% и сохраняется в течение нескольких
лет. Анатоксины обеспечивают развитие стойкой иммунологической памяти, этим и
объясняется возможность применения анатоксинов для экстренной профилактики
дифтерии и столбняка. Также анатоксины применяют для активной профилактики газовой
гангрены, ботулизма, стафилококковой инфекции.
2. Живые вакцины изготовляются на основе ослабленных (аттенуированных)
штаммов микроорганизма со стойко закрепленной авирулентностью (безвредностью).
Вакцинный штамм, лишенный способности вызывать инфекционный процесс, может
размножаться в организме привитого и вызывать вакцинальную реакцию. И хотя у
большинства привитых вакцинальная инфекция протекает без выраженных клинических
симптомов, тем не менее, она приводит к формированию стойкого иммунитета.
Примером живых вакцин могут служить вакцины для профилактики краснухи
(Рудивакс), кори (Рувакс), эпидемического паротита (Имовакс Орейон), полиомиелита
(Полио Сэбин Веро), туберкулеза, гриппа (аллантоисная интраназальная).
Живые вакцины, за исключением полиомиелитной, выпускаются в
лиофилизированном (порошкообразном) виде, что обеспечивает их стабильность в
течение относительно длительного срока.
Состав. Кроме основного действующего начала в состав вакцин могут входить и
другие компоненты – сорбент, консервант, наполнитель, стабилизатор и неспецифические
примеси. К последним могут быть отнесены белки субстрата культивирования вирусных
вакцин, следовое количество антибиотика и белка сыворотки животных, используемых в
ряде случаев при культивировании клеточных культур.
Консерванты входят в состав вакцин, производимых во всем мире. Их назначение
состоит в обеспечении стерильности препаратов в тех случаях, когда возникают условия
для бактериальной контаминации (появление микротрещин при транспортировке,
хранение вскрытой первичной многодозной упаковки). Указание о необходимости
наличия консервантов содержится в рекомендациях ВОЗ. В качестве консерванта обычно
используется мертиолат (тиомерсал).
О минеральных сорбентах, обладающих адъювантными свойствами, было сказано
выше. В России с этой целью применяют гидроокись алюминия, а за рубежом – алюминия
фосфат.
К числу других стимуляторов антителогенеза можно отнести препарат
полиоксидоний, который входит в состав отечественной инактивированной тривалентной
гриппозной полимер субъединичной вакцины Гриппол.
Что касается веществ, используемых в качестве стабилизаторов и наполнителей, то в
производстве вакцин используются те из них, которые допущены для введения в организм
человека.
Требования, предъявляемые к бактерийным препаратам
Бактерийные препараты могут выпускаться в ампулах и флаконах различной емкости. На
каждой ампуле (флаконе) должна быть наклеена этикетка со следующими обозначениями:
наименование и местонахождение учреждения, где был изготовлен препарат; название
препарата; количество препарата; если препарат поливалентный, то его состав; номер
серии; номер и дата государственного контроля; срок годности или дата его изготовления.
Препараты без этикеток или с неполными сведениями на этикетках непригодны к
употреблению.
СПИСОК НЕКОТОРЫХ ИММУНОБИОЛОГИЧЕКИХ ПРЕПАРАТОВ
1. Вакцина БЦЖ.
2. Коревая вакцина
3. Коклюшная вакцина
4. Стафилококковая вакцина
5. Дизентерийная вакцина
6. Гоновакцина
7. Дифтерийный анатоксин
8. Столбнячный анатоксин.
9. АДС
10. Секстаанатоксин
11. АКДС.
12. Противодифтерийная сыворотка
13. Противостолбнячная сыворотка
14. Антирабический гамма-глобулин
15. Агглютинирующая коли-ОВ сыворотка
16. Комплемент сухой
17. Гемолитическая сыворотка
18. Гриппозная диагностическая сыворотка тип А2
19. Люминесцирующая сыворотка для прямого метода.
20. Люминесцирующая сыворотка для непрямого метода.
21.Диагностикум из шигелл Зонне
22. Сальмонелезный О-диагностикум
23. Эритроцитарный диагностикум из шигелл Зонне
24. Эритроцитарный сыпнотифозный диагностикум
25. Стафилококковый бактериофаг
26. Брюшнотифозный бактериофаг диагностический
27. Холерный монофаг С
28. Монофаг Эль-Тор
29. Туберкулин
30. Стрептококковый аллерген
31. Лактобактерин
32. Бифидумбактерин
33. Бификол
34. Бифилакт
35. Колибактерин
36. Вианвак
37. HAVRIXTH A, культуральная, инактивированная - 1,0 в/м
38. МMR-II
39. EngerixTH –В
Занятие № 12
Итоговое занятие по темам 1-12
1. Тестовый контроль.
2. Разбор типовых и ситуационных задач по серологической диагностике инфекционных
болезней.
Методические указания: Каждый студент отвечает на два теоретических вопроса и
разбирает типовую или ситуационную задачу.