Ликции №4

Лекции №4.
Политравма. Общие вопросы политравмы. Современная
трансфузиология в условиях политравмы и медицины катастроф.
Последние десятилетия характеризуются значительным ростом числа тяжелых
множественных и сочетанных травм, которые представляют высокую опасность (15-50 %)
заканчиваться летальным исходом.
Среди этой категории пострадавших сочетанные переломы регистрируются у 13-40%
больных.
Как свидетельствует клинический опыт, столь грозная картина обусловлена тем, что при
множественных и сочетанных травмах чрезвычайно высок удельный вес больных в
состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери.
Все это вместе взятое потребовало выделения сочетанных и множественных повреждений
в специальный раздел неотложной травматологии, в которой на первый план выступает
решение задач предупреждения и устранения жизнеопасных нарушений и ос ложнений и
снижение вероятности инвалидизации пострадавших.
Решение подобных вопросов возможно лишь при четкой программе действий и
классифицирования возможных повреждений. Так, в частности, в самом начале лечения
перед клиницистом встают три основные задачи: выявление наиболее тяжелых
повреждений, доминирующе влияющих на общее состояние пострадавшего,
безотлагательное проведение противошоковых, а иногда и реанимационных мероприятий,
выработка оптимального плана лечебных мероприятий, сроков и объема хирургических
вмешательств. Для решения этих вопросов в первую очередь необходимо четко владеть
классификацией политравмы. В 1982 г. М.М.Рожинским была опубликована следующая
классификация:
1. По распространенности анатомических нарушений:
изолированная травма - возникновение изолированного травматического очага в одной
анатомической области (сегменте), множественная травма - возникновение двух и более
травматических очагов в одной анатомической области (сегменте), сочетанная травма возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных)
в разных анатомических областях (сегментах).
Критика. Более четко звучит классификация военно-полевых хирургов - изолированная
аналогично приведенной, множественная - два и более повреждений в пределах одной
системы (например, ОДС), сочетанная - повреждения двух и более систем и ли полостей
или полостей и системы, комбинированная - результат воздействия двух и более
физических факторов.
2. Жизнеспособность последствий травмы - множественные и сочетанные травмы, как и
изолированные травмы, в плане их жизнеопасности могут варьировать в довольно
высоких пределах, что делает необходимым при классификации делить их на три
основные категории - нежизнеопасную, жизнеопасную и смертельную травму.
Травма нежизнеопасная - все варианты механических повреждений, которые не вызывают
выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют
непосредственной опасности для жизни пострадавшего.
Травма жизнеопасная - анатомическое поражение жизненно важных органов и
регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургическим путем при
своевременно оказании квалифицированной или специализированной помощи.
Травма смертельная - разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не
восстановимых хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной
помощи.
3. Локализация повреждений - голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и
нижние конечности.
4. Период развития травматической болезни Рожинский условно делит на три периода:
острый период - травматический шок, острая массивная кровопотеря и
постгеморрагическая анемия, нарушение жизненно-важных функций организма,
проявление процесса взаимного отягощения, извращение симптоматики местных
повреждений (продолжи тельность до 1 недели).
период ранних острых гнойно-воспалительных и некротических осложнений, опасных
развитием септицемии и септикотоксемии, вторичных нарушений жизнедеятельности
организма (продолжительность 2-3 недели).
завершающий период нормальных или извращенных анатомических и функциональных
последствий травм, в том числе, поздние гнойно-воспалительные и дистрофические
осложнений.
Представляет интерес работа ряда авторов над проблемой оценки тяжести
травматического шока на основе учета особенностей характера и распространенности
политравмы.
КАРТА АНАЛИЗА ТЯЖЕСТИ ШОКА (см. Приложение)
Подобный подход к оценке тяжести травматического шока имеется у многих
отечественных и зарубежных авторов.
При определении тактики лечения, а также при сравнении результатов лечения, больных
следует подразделять на следующие основные группы:
• больные с множественными переломами,
• с вовлечением головного мозга и ОДС,
• больные с травмой живота и ОДС,
• больные с повреждениями грудной клетки и скелета
Поскольку при МТ и СТ шок является скорее правилом, чем исключением, лечение
начинается с реанимационных мероприятий, профилактики и борьбы с осложнениями.
Что же касается оперативных вмешательств, то в связи с участием анестезиолога и
интенсивным лечением, их можно производить в минимальные сроки. Вообще, ранний
остеосинтез при МТ с СТ можно считать противошоковым мероприятием, однако
принцип "жизнь прежде всего" следует неукоснительно соблюдать. Лечение должно
состоять из следующи х основных этапов:
• спасение жизни,
• поддержание жизни,
• стабилизация жизненных функций,
• окончательные операции,
• восстановительное лечение.
Если в конце семидесятых и начале восьмидесятых годов мнения в отношении роли
консервативного и оперативного методов лечения при МТ и СТ еще не сложилось, то в
последние годы все большее число авторов склоняется в пользу оперативных сп особов,
выполняемых по жизненным показаниям, щадящих и малотравматичных.
Операции при политравме чаще выполняются на нижних конечностях. Применяют чаще
всего внутреннюю фиксацию или КДО спицевыми или стержневыми аппаратами
редуцированного типа.
В этом зале находятся преимущественно будущие терапевты. При СТ и МТ их часто
привлекают в качестве консультантов. У них часто возникает желание отсрочить
операцию на ОДС на 1-2 недели до стабилизации состояния больного. Но это не всег да
оправдано, так как скелетное вытяжение, нестабильность отломков осложняют ведение
больного, а стабилизация функционального состояния, с учетом возникающих
осложнений может наступить в сроки до 30 суток, когда оперативное вмешательство уже
запаздывает .
Однако литературные данные показывают, что первичный остеосинтез в настоящее время
проводится при МТ и СТ лишь у 30, 8 % больных.
Важными моментами при лечении политравмы являются:
• адекватное обезболивание,
• инфузионная терапия,
• борьба с полиорганной недостаточностью,
• ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей,
• борьба с гиперкоагуляцией и склонности к агрегации эритроцитов,
• нормализация белковообразующей функции печени,
• контроль и борьба с почечной недостаточностью,
• борьба с вторичным иммунодефицитом.
Проблемы современной трансфузиологии при политравме.
Хирургия крови (лечебный плазмаферез, цитоферез, сорбционные методылечения).
Аутотрансфузия и реинфузия крови.
Риск жировой эмболии при МТ резко возрастает, особенно при переломах крупных
костей, причем, число больных с жировой эмболией возрастает при увеличении числа лиц
с неадекватным лечением повреждений.
Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая травма, составляющая около
40% МТ.
Летальность при сочетанной ЧМТ достигает 23-32%.
Общее тяжелое состояние пострадавших затушевывают клиническую картину
повреждений живота и других внутренних органов. Так, очень тяжело протекает МТ с
повреждением таза и органов живота. При повреждениях внутренних органов, особенно, п
аренхиматозных и мочевого пузыря, вмешательство должно быть быстрым и
малотравматичным.
Особые трудности возникают при МТ при повреждениях магистральных сосудов и
отрывах конечностей. Желание сохранить конечность возникает всегда у врача,
оказывающего помощь пострадавшему.
Тем более, что восстановление кровотока, как и реплантация конечности должны быть
проведены в срок до 6 часов с момента травмы. В условиях политравмы вмешательства по
поводу паовреждения сосудов должно быть минимальным по объёму и времени.
Например, восстановление кровотока может при политравме на первых порах
ограничиваться шунтированием хлорвиниловым шунтом (трубкой). "Жизнь - прежде
всего!"
20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алкогольного опьянения. При
политравме в состоянии алкогольного опьянения быстрее истощаются ресурсы, легче
развивается декомпенсация.
ВЕСЬМА БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ ИМЕЕТ МЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Так, у доставленных попутным
транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время, как при адекватной
помощи они могут достигать 80 проце нтов и более.
В заключении несколько слов об Улу-Телякской трагедии, которой нынче исполнилось 10
лет. Напоминаю, что она произошла в 1989 году в ночь с 3 на 4 июня.
В зоне взрыва оказались два пассажирских поезда, в которых находились 1284 человека, в
том числе 383 ребенка. На месте аварии было найдено 258 трупов. Площадь сплошного
завала леса составила 2, 5 км. Сила взрыва оценена в 200-300 т. тр о
Большинство пострадавших имели множественную или сочетанную травму.
Преимущественно термическую.
Травматический шок - общая тяжелая реакция организма при массивной травме
тканей и кровопотере. Этиология: тяжелые закрытые и открытые переломы, травмы
внутренних органов, обширные раны. Главными факторами в развитии шока являются
травма элементов нервной системы, кровопотеря и интоксикация, которые ведут к
гемодинамическим расстройствам, снижению объема циркулирующей крови и гипоксии
периферических тканей.
Симптомы, течение. Сразу после травмы возникают кратковременная (до 5-10 мин)
эректиль-ная фаза шока, двигательное и речевое возбуждение, нередко повышение АД.
Затем наблюдается различная по тяжести торпидиая фаза: бледность кожных покровов и
видимых слизистых оболочек, адинамия, частый слабый пульс, снижение АД. При
тяжелых повреждениях, сопровождающихся профузным кровотечением, при отсутствии
медицинской помощи может наступить быстрая смерть. В ряде случаев (при нарушении
иммобилизации конечностей или возобновлении массивного кровотечения) может
развиться поздний шок (через 2-4 ч после травмы).
Осложнения: стадия необратимого шока при запоздалом или нерациональном лечении;
отек легких, мозга, остановка сердца; острая почечная недостаточность . - Лечение.
Первая помощь — освобождение дыхательных путей от содержимого, временная
остановка кровотечения, внутривенное переливание плазмоза-менителей, местная
анестезия зон переломов, наложение транспортных шин, экстренная и бережная
транспортировка в стационар в положении лежа. Наркотики не вводят до исключения
травмы органов живота.
Прогноз при снижении систолического давления до 60 мм рт. ст. и ниже в течение 2-3 ч
серьезный.
Профилактика. Ранняя и бережная госпитализация при тяжелых травмах без шока, ранняя
остановка кровотечения, местная анестезия области перелома.
Травматическая ампутация - отторжение части или всей конечности (или другой
части тела) в результате механического насилия. Специфическим вариантом механизма
травматической ампутации является отрыв конечности. Различают полную и неполную
травматическую ампутацию. При последней отторгнутая часть конечности остается
связанной с культей лоскутом кожи, мышц или сухожилий. Травматическая ампутация
возникает чаще всего в результате так называемой рельсовой травмы, переезда колесом
поезда или трамвая. Другими причинами могут быть затягивание конечности в
движущиеся части механизмов, падение на нее большого груза. Нередки ампутации при
минно-взрывных ранениях военного времени. Кожа и кость наиболее резистентны к
травме. Поэтому мышцы, сосуды и нервы бывают размозжены в оставшейся части
конечности на большем протяжении, чем об этом можно судить по виду кожной раны.
Кожа культи часто бывает отслоена на большом протяжении ироксимальнее раны.
Обширные разрушения мягких тканей и кости культи характерны для действия большой
тяжести (в данном случае может присоединиться синдром длительного сдавления или
синдром раздавливания), а также для рельсовой травмы. Для отрыва характерно отделение
элементов сегмента на разных уровнях: так, культи нервов, сосудов могут располагаться
значительно проксималь-нее раны. Перерастянутые или раздавленные магистральные
сосуды культи, как правило, тромбированы, кровоточат только мышечные ветви и сосуды
кости. Рана культи, как правило, сильно загрязнена. Осложнения. Наиболее частое и
опасное осложнение — травматический шок. Он тем тяжелее, чем проксимальнее уровень
травматической ампутации. Наиболее тяжелый, часто необратимый шок возникает при
ампутации обоих бедер. На тяжесть шока влияют также нередкие (у 80% пострадавших с
травматической ампутацией) другие травмы конечностей и внутренних органов.
Повреждение последних может доминировать в клинической картине и определять
прогноз. Другие общие осложнения (острая почечная недостаточность, жировая эмболия,
тромбоэмболия) тесно связаны с тяжестью шока, полноценностью его лечения и с
тяжестью травмы. Наиболее часты гнойно-септические осложнения: гнойнонекротический процесс в ране культи, остеомиелит, реже сепсис, анаэробная инфекция в
культе, столбняк.
Диагноз. Оценивают механизм травмы, время, прошедшее с момента травмы, тяжесть
общего состояния, ориентировочную величину кровопотери (по количеству крови на
месте происшествия и на одежде), проводят предварительную диагностику возможных
других повреждений. Последнее особенно актуально при несоответствии клинической
картины, тяжести шока, уровня ампутации и вида культи: возникновение тяжелого шока
при травматической ампутации дистальных сегментов конечности без размозжения
тканей культи всегда заставляет подозревать наличие повреждения других локализаций.
Если позволяет общее состояние; необходимо сделать рентгенографию культи —
возможны переломы выше уровня ампутации. Первая помощь состоит в прекращении
действия травмирующего агента, применении способов реанимации при остановке сердца
или дыхания. При шоке и кровопотере, если есть возможность, проводят внутривенные
инфузии плазмозаменителей, однако без ущерба для продолжительности
транспортировки. Кровотечение останавливают давящей повязкой, жгут применяют
только при профузном кровотечении, если невозможно остановить его наложением
кровоостанавливающего зажима в ране. После наложения повязки культю иммобилизуют
проволочной шиной Крамера, и пострадавшего срочно Эвакуируют в хирургическое
отделение. Быстрейшая эвакуация, соблюдение правил транспортировки ампутированной
конечности очень важны с точки зрения возможной реплантации. Лечение оперативное.
Проводят его по правилам неотложной хирургии. Основная цель оперативного
вмешательства — окончательная остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных
тканей. Однако оперативное вмешательство проводят только после выхода больного из
состояния шока и стабилизации показателей гемодинамики и дыхания. Операция,
которую обычно проводят иод наркозом, заключается в ампутации конечности, которую
проводят как можно дистальнее. При отделении периферической части конечности
(кисти, стопы) и отсутствии размозжения тканей культи применяют типичную ампутацию
в пределах здоровых тканей (на уровне дистальной трети предплечья или голени). При
размозжении тканей культи применяют ампутацию по типу первичной хирургической
обработки, удаляя лишь размятые нежизнеспособные ткани с общепринятой обработкой
кости, сосудов и нервов. Рану при этом оставляют открытой, рыхло тампонируют ее, не
накладывая швов даже на мышцы. В дальнейшем по показаниям накладывают
отсроченные швы или проводят реампутацию. При травматической ампутации нескольких
сегментов конечностей оперируют последовательно, делая паузы между операциями. К
протезированию приступают через 2-3 мес после заживления раны культи. Реплантация
конечности стала возможной в связи с развитием микрохирургии. Различают
макрореплантацию (реплантация конечности после ампутации про-ксимальнее
лучезапястного или голеностопного суставов) и микрореплантацию (после ампутации
дистальнее этих суставов, а также скальпа, ушной раковины и полового члена). Техника
макроампутации хорошо разработана, однако кратковременная толерантность мышц к
ишемии приводит к тяжелым постишемичес-ким нарушениям в конечности, а также к
общим осложнениям (токсическое поражение печени и почек). При этом, чем
проксимальнее произошла ампутация, тем проблематичнее восстановление функции.
Показания к реплантации — ампутация без выраженного размозжения тканей.
Настоятельные показания возникают при ампутации большого пальца, предплечья или
всей руки. У детей даже при частичной ампутации пальца следует пытаться произвести
реплантацию. Ампутированный сегмент должен быть сразу охлажден до 4 °С, для этого
его помещают в пластиковый пакет, который погружают во второй пакет с ледяной водой,
снаружи — лед. Ампутированная часть не должна соприкасаться со льдом! Благодаря
этому удается увеличить время ишемии с 10-15 до 20 ч и повысить шанс успешных
реплантаций. Осложнения оперативного вмешательства: артериальные и венозные
тромбозы, требующие повторной операции. После операций осторожные активные и
пассивные движения начинают с 6-8-го дня.