ПРИЛОЖЕНИЕ 23 к Кодексу «Корпоративное управление и планирование» АНКЕТА КАНДИДАТА на включение в Реестр кандидатов в независимые директоры для Группы компаний АФК «Система» место для фото В настоящей анкете кандидат предоставляет достоверную информацию о себе для включения в Реестр кандидатов в независимые директоры для Группы компаний АФК «Система» с целью последующего выдвижения в составы органов управления юридических лиц, акции (доли участия) которых находятся в собственности ОАО АФК «Система». 1. __________________________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) 2. Дата рождения «____»__________________ ____ г. 3. Гражданство ____________________________________ 4. Паспортные данные: серия _______ номер ________________, дата выдачи_________________ кем выдан ____________________________________________________ 5. Укажите, какими из ниже приведенных критериев Вы обладаете: Опыт работы в качестве члена совета директоров (наблюдательного совета) (общий стаж работы) Опыт работы в комитетах при совете директоров (наблюдательного совета) (наименование комитетов) Опыт работы в качестве независимого директора Опыт работы в отрасли (наименование отрасли, общий стаж работы) Опыт работы в сфере антикризисного управления Опыт работы в области финансов и аудита Опыт научной деятельности (в каком направлении) Опыт работы в компании с высокой концентрацией собственности Опыт работы в крупных компаниях с высоким уровнем организации корпоративного управления (наименование организации) Опыт работы в организациях, акции которых принадлежат Российской Федерации 6. Участие в коллегиальных органах управления юридических лиц в настоящее время (в том числе в качестве члена совета директоров): Период работы Наименование организации Вид деятельности организации Дополнительная информация (председательство в СД (НС), участие в комитетах при СД (НС), участие в качестве независимого директора) Контактная информация организации (телефон, адрес, интернет адрес) 2 7. Предыдущий опыт участия в коллегиальных органах управления и контроля юридических лиц (в том числе в качестве члена совета директоров): Период работы Наименование организации Вид деятельности организации Дополнительная информация (председательство в СД (НС), участие в комитетах при СД (НС), участие в качестве независимого директора) Контактная информация организации (телефон, адрес, интернет адрес) 8. Общая трудовая деятельность в период не менее чем за 10 лет по настоящее время: с по Должность, место работы Вид деятельности организации (основные направления) 9. Укажите, в каких общественных профессиональных организациях Вы состоите (РСПП, АНД, РИД и т.д.): __________________________________________________________________________ 10. Перечень юридических лиц, акционером/участником которых Вы являетесь (с указанием доли участия): _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 11. Высшее образование Учебное заведение: Период обучения: Специальность по образованию: Квалификация: 12. Дополнительное образование и профессиональное обучение Учебное заведение: Период обучения: Специальность по образованию: Квалификация: 13. Повышение квалификации, получение образования в сфере корпоративного управления Учебное заведение: Период обучения: Специальность по образованию: Квалификация: 14. Наличие ученой степени, звания, наград:_____________________________________________ 3 15. Знание иностранных языков (свободно, средний уровень, базовый уровень): ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 16. Имеются ли публикации, опыт участия в конференциях в качестве докладчика, опыт создания научно-исследовательских работ по вопросам корпоративного управления? Если да, то укажите названия и источники публикаций, названия конференций и темы докладов, темы научноисследовательских работ: __________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 17. Лица, которые могут дать рекомендации о профессиональной деятельности кандидата (Ф.И.О., должность, контактная информация): __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 18. Имеется ли непогашенная или неснятая судимость за совершение умышленных преступлений, признанных таковыми в соответствии с законодательством РФ: да нет 19. Привлекались ли к ответственности в соответствии с Кодексом об административных правонарушениях с применением наказания в виде дисквалификации: да нет 20. Иная значимая информация, которую Вы считаете целесообразным сообщить о себе: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 21. Контактная информация: Телефон 1: Телефон 2: Телефон мобильный (указывается по желанию кандидата): Факс: Адрес регистрации: Почтовый адрес (с указанием индекса): Электронная почта: Я ___________________________________________________ подтверждаю, что информация, (Ф.И.О.) предоставленная мной в данной анкете, является достоверной и выражаю свое согласие на рассмотрение моей кандидатуры в качестве кандидата, для выдвижения и избрания в составы органов управления юридических лиц, акции/доли участия которых принадлежат ОАО АФК «Система», а также опубликование в средствах массовой информации моих персональных данных, включенных в Реестр кандидатов в независимые директоры для Группы компаний АФК «Система». Я обязуюсь соблюдать требования, изложенные в Положении о Реестре кандидатов в независимые директоры для Группы компаний АФК «Система». Дата составления анкеты: «_____» _____________20___ года Подпись __________________________/______________/