B- ХПН: сердечно-сосудистые осложнения F

B- ХПН: сердечно-сосудистые осложнения
F- 08: сердечно-сосудистые осложнения
F- 08: нутритивные нарушения
Прогностические факторы развития ХБП 5 стадии в
междисциплинарной преддиализной программе
Cristina M. Soares1, José Silvério S. Diniz1, Eleonora M. Lima1, Gilce R. Oliveira1, Monica R.
Canhestro1, Enrico A. Colosimo2, Ana Cristina Simoes e Silva1, Eduardo A. Oliveira1
Сведения о принадлежности авторов
1
Pediatric Nephrourology Unit
2
Department of Statistics, Hospital das Clínicas, Federal University of Minas Gerais (UFMG),
Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil
Корреспонденцию и запросы на оттельные оттиски направлять: Eduardo A. Oliveira,
Rua Engenheiro Amaro Lanari 389/501, Belo Horizonte-Minas Gerais, Postal Code: 30.310.580.
Tel: +55-31-32851056; Fax: +55-31-32851056; E-mail: eduolive@medicina.ufmg.br
Журнал: Nephrol. Dial. Transplant.
Год: 2009 / Месяц: нет данных
Том: 24
Стр.: 848-855
РЕЗЮМЕ
Введение
Клиническое течение хронической болезни почек (ХБП) у детей различно и до конца не
изучено. Цель данного ретроспективного когортного исследования – идентифицировать
прогностические факторы, ассоциированные с прогрессированием ХБП у детей и
подростков, включенных в Междисциплинарную программу преддиализной подготовки
(МППП).
Методы
Мы проанализировали следующие исходные показатели: возраст, пол, расовую
принадлежность, уровень артериального давления, исходное заболевание почек, Zпоказатель для значений массы тела и роста, стадию ХБП и степень протеинурии.
Учитывали две зависимые от времени ковариаты: артериальную гипертензию (АГ) и
протеинурию (ПУ). ХБП 5 стадии рассматривали в качестве зависимой переменной.
Почечную выживаемость оценивали с помощью регрессионных моделей Кокса с
фиксированными во времени и с зависящими от времени переменными.
Результаты
107 пациентов с ХБП 2-4 стадии находились под наблюдением (медиана составила 94
месяца). 57 больных (53,3%) достигли 5 стадии ХБП. В скорректированной модели с
фиксированными во времени переменными было обнаружено, что 3 исходные переменные
являются независимыми предикторами наступления ХБП 5 стадии: гломерулярное
заболевание (отношение рисков (ОР) = 3,0, Р=0,015), ХБП 4 стадии (ОР=2,6, Р=0,001) и
выраженная протеинурия (ОР=4,1, Р=0,006). В скорректированной модели с зависящими
от времени переменными независимыми предикторами развития ХБП 5 стадии оказались
3 переменные: протеинурия как зависимая от времени ковариата (ОР=1,9, Р=0,041), ХБП 4
стадии (ОР=2, Р=0,0086) и исходный уровень сывороточного альбумина <3,5 г/дл (ОР=2,6,
Р=0,0015).
Выводы
Принимая во внимание модифицируемость факторов, необходимы дальнейшие
проспективные контролируемые исследования для оценки интервенционных мероприятий
с целью возможной модификации клинического течения ХБП у детей.
Ключевые слова: хроническая
гипертензия, исход, протеинурия
болезнь
почек,
гломерулонефрит,
артериальная
КОММЕНТАРИИ
Идентификация модифицируемых факторов риска с целью замедления прогрессирования
ХБП у детей, возможно, позволит снизить заболеваемость ХБП и больше узнать о
факторах риска прогрессирования ХБП, присутствующих у взрослых до присоединения
многочисленных сопутствующих заболеваний.
В Бразилии было проведено ретроспективное когортное исследование клинического
течения ХБП у 107 детей и подростков, включенных в программу междисциплинарной
преддиализной подготовки (МППП). Использовали многофакторные статистические
модели с фиксированными во времени и зависимыми от времени переменными с целью
выявления переменных, являющихся независимыми предикторами развития 5 стадии ХБП.
Критериями включения были расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) ≤75% от
значения, соответствующего возрасту согласно нормальным референсным значениям, и
период наблюдения не менее 6 месяцев. рСКФ определяли по формуле Schwartz и соавт.
Программа включала консервативное ведение детей и подростков с ХБП и
осуществлялась междисциплинарной командой, состоящей из педиатров-нефрологов,
педиатров, медсестер, психологов, диетологов и социальных работников. Пациенты были
разделены на 4 группы в зависимости от исходного заболевания почек: уропатии,
гломерулонефрита, кистозных/тубулоинтерстициальных изменений и прочих болезней. С
целью анализа исходные заболевания почек разделили на две группы (гломерулонефриты
и все остальные).
ХБП 5 стадии рассматривали в качестве зависимой переменной. ХБП 5 стадии
диагностировали при рСКФ <15 мл/мин при трех последовательных измерениях и/или при
потребности в проведении заместительной почечной терапии.
Медиана возраста включения в МППП составила 8,3 лет (межквартильный размах (МКР)
2,6-13,2). Медиана наблюдения составила 10 лет (МКР 3-12 лет); 49 (46%) больных
находились под наблюдением более 5 лет. 57 (53,3%) пациентов достигли ХБП 5 стадии. В
целом, расчетная медиана времени почечной выживаемости составила 7,9 лет (95% ДИ
5,4-10,3). Однако наблюдались заметные различия по отдельным первичным
заболеваниям почек. Расчетная вероятность наступления ХБП 5 стадии у пациентов с
гломерулярным поражением через 10 лет после включения в МППП достигала 87% (95%
ДИ
42-100%).
Вероятность
развития
ХБП
5
стадии
при
уропатиях,
кистозных/тубулоинтерстициальных изменениях и прочих заболеваниях составила 60%
(95% ДИ 32-88%), 39% (95% ДИ 18–60%) и 33% (95% ДИ 12–54%), соответственно.
При негломерулярных заболеваниях расчетная медиана почечной выживаемости у
пациентов с ХБП 2-3 стадии составила 10 лет (95% ДИ 7-13,3 лет), а у детей с ХБП 4
стадии – 6,7 лет (95% ДИ 2-11,3 лет). При гломерулярном поражении расчетная медиана
почечной выживаемости при ХБП 2-3 стадии составила 3,3 года (95% ДИ 1,8-4,8 лет), а при
ХБП 4 стадии – только около 6 месяцев (95% ДИ 5-7 месяцев) (логранговый критерий = 68,
P< 0,001).
Из 43 больных без протеинурии (исходно) незначительная потеинурия за время
наблюдения возникла у 13 (30%) пациентов; медиана 6 лет (МКР 2,6-9,5). Из 64 пациентов
с исходно нормальным АД у 26 (40,6%) больных в течение наблюдения развилась АГ
(медиана 5,5 лет, МКР 2,3-8).
В скорректированной модели с зависимыми от времени переменными были обнаружены 3
переменные, являющиеся независимыми предикторами развития ХБП 5 стадии:
протеинурия (как зависимая от времени ковариата), ХБП 4 стадии и исходный уровень
сывороточного альбумина <3,5 г/дл.
Таким
образом,
авторы
проанализировали
многочисленные
потенциальные
прогностические факторы в модели пропорциональных рисков, и достоверными
предикторами развития ХБП 5 стадии оказались тип первичного заболевания почек, стадия
ХБП и протеинурия на момент начала наблюдения. С другой стороны, в модели с
зависимыми от времени переменными, помимо стадии ХБП, с неблагоприятным исходом
также были ассоциированы протеинурия (как зависимая от времени переменная) и
уровень альбумина на момент включения в исследование.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии