Договор оказания платных медицинских услуг г. Курск «___

Договор
оказания платных медицинских услуг
г. Курск
«___»__________20__г.
ОБУЗ «Областной клинический противотуберкулезный диспансер» комитета здравоохранения Курской области (далее ОБУЗ ОКПТД),
действующее на основании Устава и лицензии №ФС-46-01-000725 от 13.06.2012г. на оказание медицинских услуг, именуемое в дальнейшем
«Исполнитель», в лице главного врача Черникова А.Ю., с одной стороны и потребитель
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________,
паспорт ________________________________________________________________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ____________________________________________________, именуемый в дальнейшем Потребитель (заказчик), заключили
настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора.
1.1. Исполнитель обязуется лично предоставить Потребителю (заказчику) на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям,
предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ по адресу: г.Курск, ул.Советская, 5а (взрослое
поликлиническое отделение ОБУЗ ОКПТД), г. Курск, ул.3-я Пушкарная,2 (детское поликлиническое отделение), Курский р-н, д.Щетинка (стационар), а
Потребитель (заказчик) обязуется своевременно оплатить стоимость предоставляемых медицинских услуг, а также выполнять требования, предъявляемые
Исполнителем, направленные на обеспечение качественного предоставления медицинских услуг, включая сообщение необходимой для оказания
медицинских услуг информации.
1.2. Перечень и стоимость медицинских услуг, предоставляемых Потребителю (заказчику) определяется в соответствии с Прейскурантом цен ОБУЗ
ОКПТД.
2. Условия, срок, стоимость медицинских услуг,
порядок исполнения обязательств по договору.
2.1. Платные медицинские услуги оказываются при наличии добровольного согласия Потребителя (заказчика) или его законного представителя,
данного в установленном законодательством РФ порядке.
2.2. Исполнитель в соответствии с п.1.2. настоящего Договора лично оказывать медицинские услуги.
2.3. Потребитель (заказчик) поручает, а Исполнитель принимает на себя обязательство осуществить оказание медицинских услуг в следующем
объеме ___________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
2.4. Медицинские услуги, не требующие предварительной подготовки, предоставляются по графику работы специалистов Исполнителя в день
оплаты.
2.5. Предоставление медицинских услуг, требующих предварительной подготовки, осуществляется в результате договоренности Потребителя
(заказчика) со специалистами Исполнителя.
2.6. Если в назначенный срок Потребитель (заказчик) не явился, оплаченная им услуга будет оказана в любой другой день, согласно графика работы
специалистов Исполнителя.
2.7. При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам исполнения услуг Потребитель (заказчик) вправе по своему выбору:
- выбрать новый срок оказания услуги,
- потребовать исполнения услуги другим специалистом,
- расторгнуть договор в соответствии условиями договора и действующим законодательством РФ.
3. Порядок расчетов сторон.
3.1. Оплата услуг по Договору производится предварительно в сроки и в порядке, определенном Договором, путем внесения наличных денежных
средств в кассу Исполнителя или на счет в банке по квитанции Исполнителя в полном объеме.
3.2. Стоимость услуг по Договору определяется Исполнителем, на основании Прейскуранта цен, соответствующих услуг.
Стоимость услуг по настоящему Договору составляет ____________________________
4. Права и обязанности сторон.
4.1 Потребитель (заказчик) обязан:
4.1.1. Предоставить Исполнителю всю необходимую для предоставления платных услуг информацию.
4.1.2. Своевременно и в полном объеме оплатить услуги по Договору.
4.1.3. Перед заключением Договора, Потребитель (заказчик) или его законный представитель, обязан дать добровольное согласие на
предоставление медицинских услуг, в установленном законодательством РФ порядке.
4.1.4. Надлежащим образом исполнять условия Договора, своевременно информировать Исполнителя о любых обстоятельствах, препятствующих
его исполнению.
4.1.5. Заблаговременно информировать Исполнителя о необходимости отмены или об изменении назначенного ему времени получения
соответствующей медицинской услуги.
4.1.6. Потребитель (заказчик) обязан соблюдать указания и рекомендации Исполнителя, обеспечивающее качественное оказание платной
медицинской услуги.
4.2.Потребитель (заказчик) вправе:
4.2.1. Получать полную информацию об Исполнителе, о предоставляемой платной медицинской услуге, о состоянии своего здоровья, включая
сведения о результатах исследования, диагнозе и прогнозах.
4.2.2. В одностороннем порядке отказаться от исполнения обязательств по настоящему Договору, оплатив Исполнителю фактически понесенные им
расходы.
4.3. Исполнитель обязан:
4.3.1. Исполнитель обязан своевременно оказать платную медицинскую услугу, качество которой должно соответствовать условиям Договора.
4.3.2. Исполнитель в соответствии с действующим законодательством РФ, должен выдать Потребителю (заказчику) документ, подтверждающий
произведенную оплату оказанных медицинских услуг, сумма в котором соответствует стоимости медицинских услуг, указанной в договоре.
4.3.3. Без согласия Потребителя (заказчика) Исполнитель не вправе оказывать дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
4.3.4. Исполнитель обязан получить от Потребителя (заказчика) информированное добровольное согласие в соответствии с действующим
законодательством РФ.
4.3.5. При оказании медицинских услуг использовать лекарственные средства, медицинские изделия, расходные материалы и другие средства,
разрешенные к использованию законодательством РФ.
4.3.6. Предоставлять Потребителю (заказчику) информацию, включающую сведения об имеющихся лицензиях, месте оказания медицинских услуг,
режиме работы, перечне оказываемых медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления медицинских услуг сведения о
квалификации и сертификации специалистов.
4.3.7. Обеспечивает выполнения обязательств по Договору силами собственных специалистов.
4.3.8. Обеспечивает Потребителю (заказчику) непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья,
выдать по его письменному заявлению или его законного представителя, копии медицинских документов.
4.3.9. При оказании платных медицинских услуг не допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента
или его законного представителя, за исключением случаев, установленных действующим законодательством РФ,
4.4. Исполнитель вправе:
4.4.1. Требовать у Потребителя (заказчика) предоставление всей информации, необходимой для качественного и полного оказания ему
медицинских услуг.
4.4.2. Требовать оплаты оказанных медицинских услуг по Договору в полном объеме
5. Ответственность сторон.
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору стороны несут ответственность в соответствии с
действующим законодательством РФ
5.2. Вред причиненный, жизни и здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной услуги, подлежит возмещению
Исполнителем а соответствии с законодательством РФ.
6. Рассмотрение споров.
6.1. Все споры и разногласия, вытекающие из правоотношения сторон по данному Договору разрешаются путем переговоров.
6.2. В случае невозможности урегулирования споров и разногласий путем переговоров, спор подлежит рассмотрению в соответствии с
действующим законодательством РФ
7. Заключительные положения.
7.1. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу для каждой из сторон.
7.2. Договор вступает в силу с момента подписания его обеими сторонами и действует до момента исполнения обязательств по договору.
7.3. При исполнении данного Договора стороны руководствуются действующим законодательством РФ, регулирующим предоставление платных
медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.
Подписи сторон:
Ф.И.О._________________________
_______________________________
Паспорт:_______________________
________________________________
Адрес:__________________________
________________________________
________________________________
Заказчик (Потребитель)
________________________________
ОБУЗ «ОКПТД»
Адрес: г. Курск ул.Советская, 5а
ИНН 4611002626
Тел. 344506, 34-44-95
Главный врач ОБУЗ ОКПТД
_________________А.Ю.Черников
Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг
(информированное согласие)
Заказчик (Потребитель)__________________________________________________________________________________________________________,
получив от сотрудников ОБУЗ «ОКПТД» полную информацию о возможности и условиях предоставления бесплатных медицинских услуг в
рамках получения бесплатной медицинской помощи , даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг в рамках настоящего Договора и
согласен(на) оплатить стоимость оказанных медицинских услуг в соответствии с прейскурантом.
___________________________ (подпись «Заказчика» (Потребителя)
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________, в соответствии с требованиями ст.9 ФЗ РФ от 27.07.06г. «О
персональных данных» №152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ОБУЗ «ОКПТД» моих персональных данных, указанных в договоре №_______ на
оказание платных медицинских услуг, данных о состоянии здоровья Пациента, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью – в медикопрофилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, при условии, что их обработка осуществляется лицом,
профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. Предоставляю ОБУЗ «ОКПТД» право осуществлять
все действия (операции) с вышеуказанными персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. ОБУЗ «ОКПТД» вправе также обрабатывать вышеуказанные персональные данные посредством
внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, иным способом, необходимым для исполнения обязательств по
заключенному Договору.
Настоящее согласие дано мной ______________________(дата) и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие путем
составления письменного документа, который может быть направлен в адрес ОБУЗ «ОКПТД» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо
вручен лично под расписку представителю ОБУЗ «ОКПТД», при этом ОБУЗ «ОКПТД» обязан прекратить их обработку в течение периода времени,
необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанных до этого по Договору медицинских услуг.
___________________________ (подпись «Заказчика» (Потребителя)
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я, ________________________________________________________________________________, в соответствии с требованиями статьи № 20
Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", даю информированное добровольноесогласие на медицинское вмешательство:
_____________________________________________________________. Я в полной мере проинформирован (а) о целях, методах, возможном риске,
вариантах, последствиях, результатах данного медицинского вмешательства. Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве,
я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство.
Я имел (а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы.
Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические исследования),
которые они сочтут необходимыми.
В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. N 390н я также даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия.
5. Тонометрия. 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования. 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и
рентгенография.
Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального
закона № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я разрешаю передать информацию о нахождении на лечении и состоянии здоровья следующим лицам:
__________________________________________________________________.
Фамилия, инициалы и подпись пациента: _____________________________________________________
Фамилия и подпись медицинского работника: _________________________________________________
Дата: «___»______________ 2012 г.
Примечание: В соответствии со ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" информированного добровольного согласия на
медицинское вмешательство подписывает законный представитель в отношении ребенка до 15-летнего возраста (в общей практике, т.е. за исключением
наркологии, ВИЧ-инфекции и трансплантологии), а также в отношении недееспособного лица, если такое лицо по своему состоянию не способно дать
согласие на медицинское вмешательство.