2 - Генеральное Консульство Российской Федерации в Усть

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО
ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ
НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ
УФМС России по Новосибирской области
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Разрешение на временное проживание выдано
"____" ________________ 20_____ г.
Начальник
(наименование территориального органа ФМС России)
(специальное звание)
“
”
(подпись)
20
г.
Место
для
фотографии
(фамилия, инициалы)
М.П.
(35 х 45 мм)
М.П.
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному
ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство в пределах квоты, установленной на
20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О
правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей),
усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Чижикова Вера
CHIZHIKOVA VERA, фамилию, имя и отчество не меняла
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, (в соответствии с документом, удостоверяющим
личность), в случае изменения фамилии, имени отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год рождения________________
01.01.2003 г.р. 3. Пол ______________________________________________
женский
4. Место рождения Республика Казахстан, Восточно-Казахстанская область, г.УстьКаменогорск
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время
(имели прежде):
Республика Казахстан, по рождению
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
6. Документ, удостоверяющий личность паспорт тип P код KAZ № N01111199 ,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
выдан 01.01.2012 года Министерством внутренних дел Республики Казахстан
7. Национальность
русская
(указывается по желанию)
8. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого
преступления за пределами Российской Федерации
нет, не имеет
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания дату отбытия наказания)
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации 630129, Новосибирская
область, г.Новосибирск, ул.Дзержинского, д.1, кв.1
“
”
(дата подачи заявления)
20 14 г.
(подпись)
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
11. Фамилия, имя, отчество: Чижикова Елена, урожденная Макарова, фамилия
Макарова изменена на фамилию Чижикова в связи с заключением брака 01 января 2007 г.
(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения)
12. Число, месяц, год рождения
01.01.1983 г.р. 13. Пол
женский
________________
______________________________________________
14. Место рождения Казахская ССР, Восточно-Казахстанская область, Шемонаихинский
район, с.Шемонаиха
15. Место жительства (пребывания) 017300, Республика Казахстан, Восточно-Казахстанская
область, г.Усть-Каменогорск, ул.Кирова, д.13, кв.13, сот. телефон:+77057771414, адрес
электронной почты: elena@chizh.kz
(индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,
номер телефона (домашний и мобильный) адрес электронной почты)
16. Документ, удостоверяющий личность
паспорт тип P код KAZ № N01111133,
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
выдан 01.01.2009 года Министерством внутренних дел Республики Казахстан
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть):
нет, не имеется
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть): нет, не имеется
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта ребенка – 1; копия свидетельства о рождении – 1, нотариально
заверенное согласие ребенка в возрасте от 10 до 18 лет на переезд в РФ – 1, нотариально заверенный перевод
паспорта родителя – 1, нотариально заверенная копия свидетельства участника Государственной программы –
1, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции – 1; справка об отсутствии венерических кожных заболеваний и
нотариальный перевод – 1, справка об отсутствии наркомании и нотариальный перевод – 1 , справка об
отсутствии туберкулеза и нотариальный перевод – 1, фотографии- 4шт.
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для
получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим
│
│
в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
│
│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в│
│____УФМС России по Новосибирской области_________________________________│
│
(наименование территориального органа ФМС России)
│
│сертификат об отсутствии у меня
заболевания,
вызываемого вирусом │
│иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных│
│заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых│
│утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003│
│N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для│
│окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования│
│разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без│
│гражданства, или вида на жительство,
или разрешения на работу в│
│Российской Федерации".
│
│
_______________________________________│
│
(подпись заявителя, Ф.И.О.)
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(подпись законного представителя)
Заявление принято к рассмотрению
“ ____ ” ______________ 20 14 г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление
подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
(должность уполномоченного должностного лица,
принявшего документы)
(подпись)
(фамилия, инициалы)