МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ Ошский государственный университет Медицинский факультет

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
Ошский государственный университет
Медицинский факультет
КАФЕДРА «Внутренние болезни 2»
«РАССМОТРЕНО»
на заседании кафедры “Внутренние
болезни 2»
протокол №______
от «___» ______________ 2014 г.
Зав. кафедрой__________________,
к.м.н., доцент Маматова С.М.
Методическая разработка практического
занятия №11
на тему: «Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и
аускультация больных с заболеваниями мочевыделительной
системы»
по дисциплине: «Внутренние болезни»
для студентов 3 курса очного отделения, обучающихся по специальности:
560002 - «Педиатрия»
Составитель: преподаватель Садыкова А.А._____________________________
(ФИО, должность, ученая степень и звание.)
Ош – 2014-2015 уч.год
Тема занятия: «Расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация
больных с заболеваниями мочевыделительной системы»
количество часов-2часа
Цель занятия: студенты должны уметь везти расспрос, осмотр, должны знать методы
пальпации, перкуссии и аускультации больных с заболеваниями мочевыделительной системы
Воспитательная цель:
 Стремиться к воспитанию чувства гуманизма, коллективизма, уважения к старшим,
взаимопомощи, чувства субардинации, отзывчивости, стремление к физическому
здоровью;
 Стремиться воспитать чувство ответственности за порученное дело,
исполнительности, аккуратности, добросовестности, чувства долга;

Стремиться воспитать чувство гордости за избранную профессию, умению управлять
эмоциями.
Хронометраж занятия:
№
1
2
3
4
5
6
ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ
Вводная часть:
Объявление темы урока, методические и организационные указания
преподавателя по проведению занятия
Актуальность базовых знаний студентов (выполнение
упражнений, игровых заданий и т.д. необходимых как опора для
изучения нового материла):
Тест контроль
Изучение нового материала (последовательное изложение по
принципу «от простого к сложному» с возможной демонстрацией
наглядных пособий)
А. Устный опрос
 Изложение темы преподавателем
 Показ электронного материала
Работа в малых группах:
Решение ситуационных задач в виде ролевых игр
Практическая работа
Тест контроль исходного уровня
Итоговая часть занятия (подведение итогов занятия, выставление
комментированных оценок)
Задание для СРС: Симптоматология острого гломерулонфрита,
МКБ.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ
1.Оборудование:
Персональный компьютер (ноутбук)
Мультимедийный проектор
2. Плакаты
3. Карты задачи
4. Медиафайл
1. Слайды
2. Видеофильм
ВРЕМЯ
5 мин
10 мин
20 мин
20 мин
30 мин
5мин
План занятия:
1.Расспрос больных с заболеваниями мочевыделительной системы.
2.Жалобы
3. Осмотр больных.
4. Пальпация
5. Перкуссия
6. Аускультация
1.
2.
3.
4.
5.
Вопросы:
Характерные жалобы больных с заболеваниями
мочевыделительной системы.
Изменение цвета мочи
Жалобы общего характера
Анамнез болезни
Анамнез жизни
Учебно-методическое обеспечение дисциплины
Основная литература:
1. «Пропедевтика внутренних болезней» Василенко В.Х. и Гребенев А.Л.
2. «Пропедевтика внутренних болезней» Мамасаидов А.Т
3. «Пропедевтика внутренних болезней» Молдобаева М.С.
4. «Пропедевтика внутренних болезней» Шелагуров А.А.
5. «Ички оорулар пропедевтикасы: Тамак синируу тутуму жана гастроэн
терологиянын негизги изилдоо ыкмалары» Сакибаев К.Ш.
Дополнительная литература:
1. «Пропедевтика внутренних болезней» Малов Ю.С.
2. «Пропедевтика внутренних болезней» Мухин Н.Ф.
3. Клинические рекомендации «Стандарты ведения больных» выпуск 2 ГЭОТАРМедиа 2008г.
4. Внутренние болезни 1-2 том учебник для ВУЗов А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С.
Моисеев 2005г. Москва ГЭОТАР – Медиа
Электронные источники:
1. www.plaintest.com
2. www.booksmed.com
3. www.bankknig.com
4. www.wedmedinfo.ru
5. www.spr.ru
Контрольные тесты для проверки знаний студентов:
1.Остро возникшая интенсивная односторонняя боль в поясничной области может быть
признаком:
1. хронического гломерулонефрита;
2. хронической почечной недостаточности;
3. инфаркта почки;
4. хронической сердечной недостаточности;
5. ишурии.
2.Почечная колика - это:
1. эпизоды частого мочеиспускания;
2. интенсивная спастическая боль в пояснице с иррадиацией по ходу мочеточника;
3. чувство тяжести в поясничной области;
4. императивные позывы на мочеиспускание;
5. невозможность опорожнить переполненный мочевой пузырь.
3.Диурез - это:
1. объем мочи, выделяемый за известный промежуток времени;
2. количество мочеиспусканий за последние сутки;
3. объем мочи, выделенной за последние сутки;
4. объем мочи, выделенный за одно мочеиспускание;
5. количество мочеиспусканий за определенный промежуток времени.
4.Полиурия - это:
1. увеличение суточного количества мочи;
2. частые мочеиспускания;
3. болезненное мочеиспускание;
4. редкие мочеиспускания, при которых выделяется значительный объем мочи;
5. уменьшение количества мочи, выделяемой за сутки.
5.Уменьшение количества выделяемой за сутки мочи называется:
1. отрицательным диурезом;
2. анурией;
3. полиурией;
4. ишурией;
5. олигурией;
6.Анурия - это:
1. невозможность опорожнить переполненный мочевой пузырь;
2. полное прекращение выделения мочи почками;
3. уменьшение количества выделяемой за сутки мочи;
4. увеличение суточного количества мочи;
5. редкие мочеиспускания.
7.Поллакиурия - это:
1. учащенное мочеиспускание;
2. редкое мочеиспускание;
3. увеличение объема суточной мочи;
4. уменьшение объема суточной мочи;
5. частые болезненные мочеиспускания.
8.Положительный диурез - это ситуация,
когда:
1. пациент за определенный промежуток времени выделяет мочи больше, чем выпивает
жидкости;
2. объем выделенной мочи превышает
литра в сутки;
3. пациент за определенный промежуток времени выделяет мочи меньше, чем выпивает
жидкости;
4. объем выделенной мочи уменьшается до 500 мл в сутки;
5. прекращение выделения мочи почками.
10. Олигоурия - это:
1.
2.
3.
4.
5.
учащенное мочеиспускание;
редкое мочеиспускание;
увеличение объема суточной мочи;
уменьшение объема суточной мочи;
частые болезненные мочеиспускания.
Краткое содержание темы:
Обследование больных с заболеваниями органов мочеотделения
Почки выполняют уникальные функции в организме:
- участвуют в поддержании осмотического гомеостаза; благодаря нормальной деятельности
почек,
градиент внутренней среды организма остается стабильным;
- сохраняют постоянство
(ионорегулирующая
деятельность почек);
ионного
состава
клеточной
и
внеклеточной
жидкости
- поддерживают постоянство объема (волюморегулирующая функция почек);
- выполняют экскреторную функцию (удаление азотистых и т.п. шлаков);
- выполняют инкреторную функцию (участие в образовании ренина, простагландинов,
витамина Дз,
урокиназы и ряда других веществ);
- осуществляют метаболическую функцию (участие в обмене белков, жиров, углеводов).
Жалобы больных:
1. Боли различного характера и локализации. Они возникают из-за:
1) спазма и раздражения мочевыводящих путей;
2) воспалительного отека слизистой;
3) растяжения почечной капсулы.
В частности, при остром и хроническом гломерулонефрите вследствие
воспалительного набухания паренхимы почек и растяжения почечной капсулы отмечаются
неинтенсивные, но длительные ноющие боли в поясничной области с обеих сторон, чувство
тяжести здесь же. При остром пиелонефрите (воспаление почечной лоханки) на стороне
поражения возникает интенсивная распирающая боль, сопровождающаяся высокой
температурой и признаками интоксикации. Во время приступа почечной колики вследствие
движения камня по мочевыводящим путям и механического травмирования слизистой
возникают интенсивные боли на стороне поражения. Они меняют локализацию по мере
продвижения камня: в начале приступа эта боль локализуется в поясничной области, затем
смещается по ходу мочеточника, иррадиирует в мочевой пузырь, сопровождается частыми
позывами на мочеиспускание. Боль настолько интенсивная, что больные кричат от боли,
мечутся в постели, часто требуют введения спазмолитиков, обезболивающих препаратов, в
том числе и наркотиков.
При воспалении мочевого пузыря (цистит) характер боли иной - это боли и рези в
низу живота, особенно в конце мочеиспускания, одновременно с частыми позывами на
мочеиспускание.
При воспалении уретры (уретрит) - рези по ходу мочеиспускательного канала. Острый
паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки) сопровождается длительными
распирающими, иногда пульсирующими болями в пояснице на стороне поражения,
сопровождаются ремитирующей или гектической лихорадкой.
2. Группа жалоб, обусловленных расстройством мочеиспускания: полиурия увеличение суточного количества мочи (более 2 литров); олигурия - уменьшение количества
мочи (менее 500 мл); анурия - уменьшение суточного количества мочи (менее 100-150 мл
или полное отсутствие мочи); ишурия - нарушение мочеиспускания, вплоть до полной
задержки мочи в мочевом пузыре. Чаще всего это происходит при доброкачественной
гипертрофии предстательной железы или, реже, при раке мочевого пузыря и простаты. В
неврологической практике наиболее частая причина острой задержки мочи - поражение
спинного мозга (травматический разрыв, спинальный инсульт). При этом происходит
тяжелейший длительный спазм сфинктера мочевого пузыря с развитием парадоксальной
ишурии (ischuria paradoxa); никтурия - увеличение ночного диуреза по сравнению с
дневным. В норме дневной диурез должен быть больше ночного в 2-3 раза. Никтурия может
быть признаком развивающейся хронической почечной недостаточности; странгурия болезненное мочеиспускание; поллакиурия - учащенное мочеиспускание (более 7 раз в
сутки).
3. Изменение цвета мочи: красный цвет, различной интенсивности как признак
гематурии. Последняя может быть обусловлена травматическим поражением почки,
наблюдается при мочекаменной болезни, раке почки, мочевого пузыря или предстательной
железы. Моча цвета «мясных помоев» (грязно-красного цвета) - характерный признак
острого гломерулонефрита, цвета «пива» - признак желтух из-за наличия в моче уробилина
или билирубина. При выраженной фосфатурии моча белого цвета, в последующем при
отстаивании в осадок выпадает толстый слой фосфатов, а над ним моча нормального цвета.
4. Отеки - наиболее частая жалоба больных. Чаще всего отекают веки и лицо из-за
рыхлой клетчатки, хотя могут быть массивные общие отеки, в том числе и в полостях
(гидроторакс, гидроперикард).
5. Жалобы общего характера: головная боль, головокружение, шум в голове,
нарушение зрения, одышка, сердцебиение. Эта группа жалоб обусловлена развивающейся
симптоматической почечной гипертензией и последующей перегрузкой сердца. При
развивающейся хронической почечной недостаточности (ХПН) вследствие нарушения
экскреторной функции почки и накопления в крови токсических продуктов азотистого
обмена (мочевина, креатинин, индикан) и электролитов появляется масса диспепсических
жалоб (потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы), зуд кожи, боли в мышцах, костях,
суставах, кровоточивость десен, петехиальные высыпания на коже и слизистых, носовые
кровотечения. По мере нарастания ХПН больные отмечают выраженную общую слабость,
снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
При расспросе больного следует установить возможную связь заболевания почек с
инфекцией (ангина, отит, скарлатина, острые респираторные заболевания). Уточнить, нет ли
с детства расстройств слуха, зрения, определяющих возможную врожденную патологию
почек. Выяснить наличие у больного в прошлом заболеваний почек, мочевыводящих путей,
бытовых, производственных интоксикаций, переливаний иногруппной крови, нефротропных
лекарств. Кроме того, следует расспросить о характере течения заболевания, установить
причины его обострений, их частоту, клинические проявления, характер и эффективность
лечения т.п.
Анамнез жизни
В первую очередь, следует уточнить наличие простудных заболеваний, переохлождений, указания на туберкулез, заболевания половых органов, как наиболее частых факторов развития
заболеваний почек. Выяснить, не страдает ли больной сахарным диабетом, системными
заболеваниями соединительной ткани, хроническими гнойными заболеваниями, также
приводящими к поражению почек. Расспросить больного о перенесенных операциях на
почках, мочевыводящих путях, о наследственном предраспо-ложении к возникновению
патологии почек (аномалии почек, почечнокаменная болезнь и др.). У женщин уточнить,
имелся ли токсикоз второй половины беременности, нередко приводящий к нефропатии
беременных.
Осмотр
При осмотре больных с заболеваниями органов мочеотделения кожные покровы
бледные с восковидным оттенком. Бледность обусловлена спазмом артериол и сдавлением
их отечной жидкостью. Кроме того, у больных с хронической почечной недостаточностью
(ХПН) развивается анемия, в основе которой лежит уменьшение выработки эритропоэтинов
почкой, а также токсическое влияние азотистых шлаков на костный мозг. При ХПН кожа
сухая, тургор ее снижен, могут отмечаться следы расчесов, патехиальные высыпания,
кровоточивость десен.
Классический признак «почечного» больного своеобразное выражение лица (facies nephritica): бледное,
одутловатое, веки отечные, глазные щели сужены (рис.78).
Избирательные отеки на лице и периорби- тальных
областях объясняются повышенной гидро- фильностью
подкожной клетчатки в этих местах.
Необходимо, однако, отметить, что очень часто у почечных
больных бывают массивные распространенные общие отеки с
вовлечением конечностей, туловища, поясничной области,
накоплением жидкости в плевральных полостях и полости
перикарда.
Пальпация
Классическим методом пальпации почек является метод Образцова-Стражеско (рис.79). При
этом используют глубокую бимануальную пальпацию (двумя руками). Больной лежит на
спине, руки опущены вдоль туловища, ноги несколько согнуты в коленных суставах. Ладонь
левой руки кладут плашмя на поясничную область перпендикулярно позвоночнику
непосредственно под нижним краем XII ребра, а правая рука располагается перпендикулярно
в области правого, затем левого боковых фланков на 3см ниже края реберной дуги. Задача
врача, проводящего пальпацию, состоит в том, чтобы на выдохе в один или несколько
приемов максимально сблизить обе руки, а затем при глубоком вдохе увеличенная или
опущенная почка окажется в зоне рук исследуемого.
Перкуссия
Перкуссия почек в классическом варианте не проводится. В повседневной практике
широко применяется симптом поколачивания по поясничной области. Левую ладонь
поочередно кладут плашмя на поясничную область слева и справа и осторожно ударяют по
ней кулаком правой руки (рис.80). В норме болевых ощущений при этом нет (симптом
поколачивания отрицательный). При наличии патологического процесса в почках
(мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонеф- рит) с одной или с обеих сторон
отмечается болезненность (симптом поколачивания положительный). При перкуссии над
лобком при пустом мочевом пузыре выявляется тимпанический звук, при переполненном
мочевом пузыре - тупой звук.
Аускультация
П
для выявления стеноза почечных артерий, проводят ее спереди в
положении больного на спине. Стетоскоп плотно прижимают к
брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него.
Сзади аускультацию проводят в положении сидя. Стетоскоп
устанавливают в поясничной области в реберно-позвоночном углу слева
и справа.