Клинический случай: Отогенный менингит у ребенка с

М.М. Полунин, C.Р. Эдгем
Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова, кафедра оториноларингологии
педиатрического факультета, Москва
(зав. кафедрой – член-корр. РАМН, проф. М.Р. Богомильский)
Клинический случай: Отогенный менингит у ребенка с врожденной
аномалией развития внутреннего уха
Кабанова Лиза, 6 лет история болезни № 24180 поступила в отделение
реанимации и интенсивной терапии Морозовской детской городской клинической
больницы 09.02.2013 с диагнозом Гнойный менингит. Кома I. При осмотре: состояние
очень тяжелое, cознание - сопор, на осмотр не реагирует, отмечаются менингиальные
симптомы.
В анамнезе:
Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекающей беременности, роды в срок,
без особенностей. Раннее развитие по возрасту, с 3х лет регулярно посещает детский сад,
болеет редко.
Анамнез заболевания: заболела ОРВИ 04.02.2013: отмечались подъем температуры
тела до 38,00 С, насморк, ребенок осмотрен участковым педиатром – назначено
симптоматическое лечение, 07.02.2013 ребенок однократно пожаловался на боль в правом
ухе, по поводу чего к оториноларингологу не обращались. 09.02.2013 ребенок стал вялым,
состояние ухудшалось, ребенок постоянно жаловался на сонливость, головную боль,
жажду; во второй половине дня родители отметили неадекватное поведение ребенка,
вызвали бригаду скорой медицинской помощи, сотрудники которой осмотрели ребенка,
провели измерение уровня глюкозы в капилярной крови, определили 14,2 ммоль/л,
расценили, что тяжесть состояния обусловлена гипергликемическим состоянием,
транспортировали ребенка в ОРИТ МДГКБ.
Следует отметить, что в детском саду, который посещает ребенок в на кануне был
так же отмечен случай первичного гнойного менингита.
В отделении реанимации МДГКБ ребенок был осмотрен: эндокринологм,
педиатром, неврологом, хирургом. Так же ребенок осмотрен отоларингологом:
При осмотре в ОРИТ: состояние очень тяжелое, сознание отсутствует, дыхание
через аппарат ИВЛ, в праву подключичную вену установлен катетер, проводится инфузия.
Отмечаются менингеальные симптомы: с-м Кернига, верхний симптом Будзинского,
регидность затылочных мышц.
Клинический анализ крови (09.02.2013): лейкоциты 9,6; гемоглобин 107; СОЭ 13;
тромбоциты 431; эритроциты 3,6; п/я 1%; с/я 51%; э 2%; м 12%; л 34%;
Анализ спиномозговой жидкости (09.02.2013): ликвор –прозрачность мутная, цитоз –
38400/3, белок – 1,97 г/л, нейтрофилы – 91%, лимфоциты – 6%, макрофаги – 3%
ПЦР диагностика спиномозговой жидкости (09.02.2013): S. pneumoniae – обнаружено,
HSV 1 – не обнаружено, HSV 2 – не обнаружено, CMV – не обнаружено, EBV
-
слабоположительный, HHV6 – не обнаружено, N. meningitides – не обнаружено, H.
influenzae - не обнаружено
Посев венозной крови на стерильность (09.02.2013): роста нет.
Ребенку назначена антибактериальная терапия: меропенем в дозе 120 мг/кг/сут в/в
ЛОР статус:
Носовое дыхание практически свободное, слизистая оболочка полости носа розовая,
незначительно отечная, в общих носовых ходах скудная слизь, средние носовые ходы
свободные, широкие, отделяемого нет.
Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая, зев симметричен, миндалины розовые,
без патологического содержимого в лакунах. Задняя стенка глотки розовая, чистая.
Заушные области визуально не изменены, заушная складка выражена, слуховой проход
свободный, широкий, левая барабанная перепонка бледно-розовая, световой рефлекс
укорочен, не выбухает; правая барабанная перепонка умеренно гиперемирована, контуры
не четкие, не выбухает, в нижних отделах за перепонкой просвечивает желтоватое
содержимое.
Ребенку произведен правосторонний парацентез, патологического содержимого не
получено.
При осмотре в ОРИТ (2-е сутки) 10.02.2013 лор статус без отрицательной динамики;
носовое дыхание свободное, в носовых ходах скудная слизь.
Зев симметричен, миндалины без наложений.
ASMt - бледно-розовая, световой рефлекс укорочен, не выбухает
AD – слуховой прход свободный, широкий, MtAD розовая, парацентезное отверстие в
задненижнем квадранте, отделяемого нет.
11.02.2013 при осмотре в ОРИТ (3-е сутки): ребенок на спонтанном самостоятельном
дыхании, снят с ИВЛ, сознание – сопор; состояние очень тяжелое, продолжает получать
инфузионную терапию через центральный катетер,
ЛОР статус: отмечается обильное гноетечение из правого слухового прохода.
К проводимой терапии добавлен Ванкомицин в дозе 40 мг/кг/сут в/в.
Клинический анализ крови (11.02.2013): лейкоциты 20; гемоглобин 112; СОЭ 23;
тромбоциты 192; эритроциты 3,8; п/я 10%; с/я 69%; э 1%; м 8%; л 12%;
Посев отделяемого из правого слухового прохода (11.02.2013): выделен рост
коагулазонегативного стафилококка в III степени обсеменения.
12.02.2013 выполнена компьютерная томография височных костей: контрастное
усиление: ультравист 370 мг/мл – 25,0 в/в
эффективная доза: 8,48 vPd
Пирамида правой височной кости: наружный слуховой проход свободен. Барабанная
перепонка умеренно втянута.
Ячейки сосцевидного отростка развиты. Пневматизация ячеек и антрума практически
тотально снижена за счет патологического содержимого. Также патологическое
содержимое субтотально заполняет барабанную полость, небольшое количество воздуха
визуализируется в передне-верхних ее отделах.
Окна лабиринта блокированы. Структуры внутреннего уха деформированы.
Завитки улитки не визуализируются, на их месте прослеживается полость неправильной
округлой
формы,
с
отосклеротическими
краями
и
однородным
содержимым.
Визуализируется сообщение данной полости с барабанной полостью через дефекты в
области окон
лабиринта. Также отмечается расширение, деформация преддверия и
латерального полукружного канала (до 4 мм).
Отмечается предлежание сигмовидного синуса, толщина стенки менее 1 мм.
Переднезадний размер пирамиды увеличен за счет деформации передней и задней стенок,
увеличения объема каменистой части.
Рис. 1; Рис. 2.
Пирамида
левой
височной
патологических изменений.
кости
и
левый
сосцевидный
отросток
без
Ребенок консультирован заведующим кафедрой оториноларингологии РНИМУ,
член-корр. РАМН, д.м.н., профессором М.Р. Богомильским:
Учитывая полученные изменеия при проведении кт височных костей, а так же
данные клинического осмотра можно поставить диагноз: правосторонний острый
средний
гнойный
мальформации
отит,
Мондини
вторичный
гнойный
ребенку
показано
менингит, кистозная
проведение
форма
правосторонней
антромастоидотомии в условиях общей анестезии.
13.02.2013 проведена правосторонняя антромастоидотомия в условиях общей
анестезии: сосцевидный отросток склеротического строения, в антруме умеренное
количество
сукровичного
отделяемого,
гнойного
отделяемого
не
получено.
Послеоперационная полость велась открытым способом. На четвертые сутки проведено
ушивание заушного разреза.
Клинический анализ крови (14.02.2013): лейкоциты 16; гемоглобин 112; СОЭ 16;
тромбоциты 267; эритроциты 3,8; п/я 6%; с/я 73%; э 1%; м 5%; л 15%;
14.02.2013 при осмотре в ОРИТ (6 –е сутки): ребенок в сознании, самостоятельно ест, пьет.
Адекватно реагирует на осмотр, отвечает на вопросы, в слуховом проходе и в
послеоперационной ране патологического содержимого нет.
Анализ спиномозговой жидкости (14.02.2013): спиномозговая жидкость полностью
санирована.
15.02.2013 ребенок переведен в 19 боксированное отделение для дальнейшего
долечивания.
22.02.2013 девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Перед
выпиской
ребенку
проведено
исследование
слуха
(акустическая
импедансометрия): тимпанограмма тип А с обеих сторон, акустический рефлекс
регистрируется на всех частотах с обеих сторон – слух в норме. Рекомендовано
проведение аудиологического обследования через 2 недели.
Рис. 1: КТ-срез височных костей в аксиальной проекции (пневматизация среднего уха
справа отсутствует, аномалия развития внутреннего уха справа).
Рис. 2: КТ-срез височных костей в коронарной проекции.