МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ Ошский государственный университет Медицинский факультет КАФЕДРА «Внутренние болезни 2» «РАССМОТРЕНО» на заседании кафедры “Внутренние болезни 2» протокол №______ от «___» ______________ 2014 г. Зав. кафедрой__________________, к.м.н., доцент Маматова С.М. Методическая разработка практического занятия №20 на тему: «Симптоматология гипотиреоза» по дисциплине: «Внутренние болезни» для студентов 3 курса очного отделения, обучающихся по специальности: 560002 - «Педиатрия» Составитель: преподаватель Садыкова А.А._____________________________ (ФИО, должность, ученая степень и звание.) Ош – 2014-2015 уч.год Тема занятия: «Симптоматология гипотиреоза» количество часов-2часа Цель занятия: студенты должны знать симптоматологию гипотиреоза Воспитательная цель: Стремиться к воспитанию чувства гуманизма, коллективизма, уважения к старшим, взаимопомощи, чувства субардинации, отзывчивости, стремление к физическому здоровью; Стремиться воспитать чувство ответственности за порученное дело, исполнительности, аккуратности, добросовестности, чувства долга; Стремиться воспитать чувство гордости за избранную профессию, умению управлять эмоциями. Хронометраж занятия: № 1 2 3 4 5 6 ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ Вводная часть: Объявление темы урока, методические и организационные указания преподавателя по проведению занятия Актуальность базовых знаний студентов (выполнение упражнений, игровых заданий и т.д. необходимых как опора для изучения нового материла): Тест контроль Изучение нового материала (последовательное изложение по принципу «от простого к сложному» с возможной демонстрацией наглядных пособий) А. Устный опрос Изложение темы преподавателем Показ электронного материала Работа в малых группах: Решение ситуационных задач в виде ролевых игр Практическая работа Тест контроль исходного уровня Итоговая часть занятия (подведение итогов занятия, выставление комментированных оценок) МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ 1.Оборудование: Персональный компьютер (ноутбук) Мультимедийный проектор 2. Плакаты 3. Карты задачи 4. Медиафайл 1. Слайды 2. Видеофильм ВРЕМЯ 5 мин 10 мин 20 мин 20 мин 30 мин 5мин План занятия: 1. Определение 2. Этиопатогенез 3. Клиника и обоснование диагноза 4. Клиника и обследование. 5. Особенности лечения в амбулаторных условиях Вопросы: 1 Клинико-эпидемиологические особенности 2 Распространенность заболевания в разных климато-географических условиях 3 Медикаментозная терапия Учебно-методическое обеспечение дисциплины Основная литература: 1. «Пропедевтика внутренних болезней» Василенко В.Х. и Гребенев А.Л. 2. «Пропедевтика внутренних болезней» Мамасаидов А.Т 3. «Пропедевтика внутренних болезней» Молдобаева М.С. 4. «Пропедевтика внутренних болезней» Шелагуров А.А. 5. «Ички оорулар пропедевтикасы: Тамак синируу тутуму жана гастроэн терологиянын негизги изилдоо ыкмалары» Сакибаев К.Ш. Дополнительная литература: 1. «Пропедевтика внутренних болезней» Малов Ю.С. 2. «Пропедевтика внутренних болезней» Мухин Н.Ф. 3. Клинические рекомендации «Стандарты ведения больных» выпуск 2 ГЭОТАРМедиа 2008г. 4. Внутренние болезни 1-2 том учебник для ВУЗов А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев 2005г. Москва ГЭОТАР – Медиа Электронные источники: 1. www.plaintest.com 2. www.booksmed.com 3. www.bankknig.com 4. www.wedmedinfo.ru 5. www.spr.ru Тестовые вопросы: 1.При первичном гипотиреозе в крови: 1. повышенный уровень тиреотропно- го гормона; 2. пониженный уровень тиреотропно- го гормона; 3. нормальный уровень тиреотропного гормона; 4. тиреотропный гормон отсутствует; 5. исследование уровня тиреотропно- го гормона не имеет диагностического значения. 2.При токсической аденоме щитовидной железы наблюдаются все перечисленные признаки, кроме: 1. тремора; 2. тахикардии; 3. похудания; 4. эндокринной офтальмопатии; 5. артериальной гипертензии. 3.Для диагностики первичного гипотиреоза необходимо: 1. определение концентрации Т3 и Т4; 2. определение концентрации Т3; 3. определение концентрации ТТГ и свободного Т4; 4. УЗИ щитовидной железы; 5. все перечисленное. 4.К аутоиммунным заболеваниям относится: 1. болезнь Хашимото; 2. эндемический зоб; 3. феохромоцитома; 4. болезнь Кона; 5. сахарный диабет 2 типа. 5.Для поражения сердца при диффузном токсическом зобе характерно: 1. наличие постоянной синусовой тахикардии; 2. частое развитие мерцательной аритмии; 3. снижение периферического сосудистого сопротивления; 4. формирование недостаточности кровообращения; 5. все перечисленное. 6.При синдроме Иценко-Кушинга гипергликемия обусловлена: 1. подавлением секреции инсулина; 2. повышенной секрецией кортизола; 3. повышенной секрецией СТГ; 4. повышенной секрецией альдосте- рона; 5. повышенной секрецией катехоламинов. 7.При гипотиреозе кожные покровы: 1. 2. 3. 4. 5. сухие, холодные; горячие, влажные; гладкие; тонкие; правильно 3) и 4). Краткое содержание темы: ГИПОТИРЕОЗ Гипотиреоз- заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Этиология и патогенез. Гипотиреоз может быть первичным^процесс в самой щитовидной железе), вторичным (поражение, приводящее к прекращению продукции тиреотропного гормона гипофизом), третичным - поражение гипоталамуса. В зависимости от срока развития болезни первичный гипотиреоз бывает врожденный и приобретенный. Основными причинами врожденного гипотиреоза являются дефекты развития щитовидной железы (аплазия, гипоплазия), врожденные дефекты биосинтеза гормонов вследствие фер- ментопатий, дефицит йода в окружающей среде. Приобретенный гипотиреоз развивается в результате ятрогенных воздействий (хирургическое лечение зоба, тиреостатическая терапия, лучевые воздействия), аутоиммунных процессов, дефицита йода. Вторичный и третичный гипотиреоз являются следствием нейроинфекции, черепномозговых травм, сосудистой патологии, опухолей гипоталамо-гипофизарной области и сопровождаются снижением продукции тиреотропного гормона и тиролиберина соответственно. Основой патогенеза гипотиреоза является недостаточная продукция тиреоидных гормонов. Это приводит к нарушению процессов энергетическогообмена, роста и развития организма. Наиболее характерным признаком является появление специфических отеков микседемы, которые развиваются вследствие накопления в тканях гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, муцина из-за нарушений метаболизма белков. Одновременно угнетается липолиз, нарушается метаболизм углево- дов. Клиническая картина Больные жалуются на общую слабость, утомляемость, головную боль, снижение аппетита, частые запоры, угнетенное настроение, резкое снижение работоспособности, повышенную сонливость, чувство зябкости и холода. Осмотр. При выраженной форме болезни вид больных весьмахарактерен: тестообразный отек лица, узкие глазные щели из-за отечности верхних и нижних век, тоскливый, безжизненный взгляд, утолщенные губы, нос, восковая бледность кожных покровов, иногда с желтушным оттенком (вследствие каротинемии). Речь из-за отека голосовых связок и ограничения подвижности языка невнятная, голос грубый. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь. Секреция потовых и сальных желез резко уменьшена, отмечается гиперкератоз, ломкость ногтей, выпадение волос, особенно в наружных отделах бровей. Возникает своеобразный отек кожи и подкожной клетчатки, связанный с пропитыванием тканей слизистым веществом - муцином. В отличие от обычного отека, надавливание не оставляет ямки. Температура держится пониженная (субнормальные цифры), и даже различные инфекционные заболевания и воспалительные процессы не сопровождаются значительной температурной реакцией. Сердечно-сосудистая система: часто регистрируется брадикардия, тоны сердца резко приглушены. Изменения артериального давления не характерны: возможна артериальная гипер-, нормо- или гипотензия. Часто появляются гидроперикард или выпоты в другие полости. Желудочно-кишечный тракт. Нарушается двигательная функция желудка и кишечника, развивается ахлоргидрия, изменяются процессы всасывания слизистой желудочно-кишечного тракта. Появляются тошнота, метеоризм, запоры. Особенностью запоров является отсутствие реакции кишечника на введение слабительных средств. Эндокринная система. У мужчин снижаются либидо и потенция, у женщин нарушается менструальный цикл вплоть до аменореи. При первичном гипотиреозе за счет гиперпродукции пролак- тина возможно появление галактореи (синдром Ван-Вика-ХенесаРосса). Нарушения со стороны периферической нервной системы: проявляются сильными ради- кулитными болями в руках и ногах, парестезиями, шаткостью походки. Изменения со стороны центральной нервной системы характеризуются снижением внимания и памяти, развитием депрессивных состояний, сонливости. При возникновении гипотиреоза внутриутробно или в раннем детском возрасте отмечается выраженное снижение интеллекта вплоть до дебильности или имбецильности. Лабораторные данные Общий анализ крови:анемия, эозинофилия, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышен уровень в крови холестерина, триглицеридов, гипо- альбуминемия, гипергаммаглобулинемия. Снижение уровней общего и свободного тироксина и трийодтиронина. Уровень тиротропина (ТТГ) при первичном гипотиреозе повышается, а при вторичном или третичном - снижается. Радиоизотопный метод поглощение щитовидной железой I снижено. ЭКГ: определяются синусовая брадикардия, низкий вольтаж всех зубцов, снижение высоты зубцов Р и Т , уплощение или отрицательный зубец Т, снижение сигмента ST ниже изолинии, иногда удлинен интервал P-Q. При УЗИ сердцавыявляется увеличение размеров сердца за счет утолщения стенок желудочков. Возможен выпот в перикард. Лечение Этиологическое лечение гипотиреоза не всегда эффективно. Только в редких случаях своевременная противовоспалительная терапия, например, при инфекционновоспалительном поражении гипоталамо-гипофизарной области, может способствовать восстановлению тиреотропной функции гипофиза. Обратимым может быть и лекарственный гипотиреоз. В подавляющем же большинстве случаев основным методом лечения первичного, вторичного и третичного гипотереоза является заместительная терапия тиреоидными гормонами и препаратами, содержащими их: тиреоидин в таблетках по 0,05 и 0,1 г; L-тироксин в таблетках по 50 и 100 мкг; трииодтиронин в таблетках по 20 и 50 мкг; тиреотом в таблетках по 40 мкг; тиреотом-форте в таблетках по 120 мкг; тиреокомб в таблетках по 70 мкг. Заместительная терапия тиреоидными препаратами проводится в течение всей жизни, за исключением случаев преходящих форм гипотиреоза (например, в раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции щитовидной железы). Подбор дозы препаратов должен быть постепенным, с учетом тяжести, длительности заболевания, возраста больных и сопутствующей патологии. Чем тяжелее и длительнее заболевание, тем выше чувствительность организма и, особенно, миокарда к этим препаратам. Особенно низкими начальные дозы тиреоидных препаратов должны быть у пожилых лиц с ИБС. При этом назначение следующей дозы должно быть после проявления полного эффекта от предыдущей (для Т3 - через 2-2,5 недели, а для Т4 - через 4-6 недель). Диспансеризация больных гипотереозом осуществляется эндокринологом пожизненно. Госпитализируются больные с тяжелым течением гипотиреоза, с обострением сопутствующей АГ, ИБС и др. Решается вопрос о трудоспособности, особенно у лиц интеллектуального труда с тяжелым течением заболевания.